臨床路徑變異管理系統(tǒng)研究范文
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【關(guān)鍵詞】
【摘要】
變異管理是臨床路徑管理中的重要環(huán)節(jié)，有效的變異管理是醫(yī)院不斷完善臨床路徑計(jì)劃、改善醫(yī)療服務(wù)流程、加強(qiáng)自身管理和提高循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要保證。通過描述變異管理系統(tǒng)的構(gòu)成要素：變異的識(shí)別、收集/記錄、分析、報(bào)告與利用，并將PDCA循環(huán)理論引入，闡述了系統(tǒng)運(yùn)作的方式，提供了可操作的原則、方法、模式來指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行變異管理的實(shí)踐。
臨床路徑變異管理系統(tǒng)（VarianceManagementSystem，VMS）這一概念，最早由JCheah于2000年提出：由變異資料的收集、分析和報(bào)告構(gòu)成[1]。我國原衛(wèi)生部2009年下發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》中提到了的變異的處理應(yīng)當(dāng)包括記錄、分析、報(bào)告和討論4個(gè)環(huán)節(jié)，這是可以看作是我國關(guān)于變異管理系統(tǒng)的最早論述，雖然并未給予具體的操作方法，但為進(jìn)行變異管理系統(tǒng)研究指明了基本的方向。本文中的臨床路徑變異管理系統(tǒng)是指基于PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)理論基礎(chǔ)上，涵蓋變異的識(shí)別、收集/記錄、分析、報(bào)告與利用各個(gè)環(huán)節(jié)的處理原則和方法所構(gòu)成的一套系統(tǒng)的、繼續(xù)循環(huán)運(yùn)作的變異管理模式。在該系統(tǒng)中，變異的識(shí)別是進(jìn)行變異管理的首要環(huán)節(jié)，解決了“是什么”和“為什么”的問題；變異的收集、分析、報(bào)告和利用是變異管理的核心環(huán)節(jié)，解決了“怎樣做”的問題。變異管理系統(tǒng)的4個(gè)環(huán)節(jié)，緊密相連，前一個(gè)環(huán)節(jié)的有效完成是下一個(gè)環(huán)節(jié)開展的重要保障。變異管理系統(tǒng)的運(yùn)作應(yīng)當(dāng)是類似于PDCA循環(huán)，周而復(fù)始、持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)、不斷改善，為臨床路徑服務(wù)，為醫(yī)院和病人的治療服務(wù)。
1理論基礎(chǔ)——PDCA循環(huán)
PDCA精神在于持續(xù)發(fā)現(xiàn)、改善各種管理困難。它存在于所有領(lǐng)域，大至企業(yè)的戰(zhàn)略管理、制度管理，小到部門的項(xiàng)目管理、教育訓(xùn)練、自我管理等。PDCA循環(huán)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，周而復(fù)始、大環(huán)帶小環(huán)、綜合運(yùn)用多種工具和方法，最終實(shí)現(xiàn)整體質(zhì)量水平的改善與提高。
2變異管理系統(tǒng)構(gòu)成要素
2.1變異的識(shí)別
2.1.1變異產(chǎn)生的原因。雖然單病種臨床路徑是建立于大量實(shí)踐和詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上的，但其本質(zhì)仍是人為制定的，必定受人們的經(jīng)驗(yàn)、技能、喜好、思維模式等一系列主觀因素的制約。另外，每個(gè)病人都是獨(dú)立的、復(fù)雜的個(gè)體，加之每個(gè)人的身體素質(zhì)、心理狀態(tài)和情緒等的變化又會(huì)在一程度上影響疾病的進(jìn)展。因此，臨床路徑在實(shí)施的過程中必然會(huì)發(fā)生變異，變異的發(fā)生本身具有一定的合理性。
2.1.2變異的界定。國內(nèi)外的研究中目前對(duì)變異的概念尚無統(tǒng)一的表述，據(jù)歐洲臨床路徑協(xié)會(huì)(簡稱EPA)對(duì)23個(gè)歐洲國家的調(diào)查結(jié)果也顯示不同國家對(duì)變異的定義各不相同[2]。盡管有關(guān)臨床路徑中變異的定義形式多樣，描述也不盡相同,但可以發(fā)現(xiàn)它們的共同點(diǎn):偏離了臨床路徑計(jì)劃原先規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)或期望達(dá)到的結(jié)果和目標(biāo)。通俗地講，任何變化，只要是與路徑計(jì)劃不一致的，都是變異。如果醫(yī)務(wù)人員針對(duì)發(fā)現(xiàn)的每個(gè)變異，甚至是一些微不足道的波動(dòng)都逐一進(jìn)行記錄，不僅耗時(shí)、耗力，而且這樣產(chǎn)生的結(jié)果是：往往又進(jìn)一步限制了后續(xù)的變異分析工作。這是因?yàn)?，許多看似不相關(guān)的變異實(shí)際上是相互關(guān)聯(lián)的或者多是具有內(nèi)在聯(lián)系的變異資料長時(shí)間、大量累積形成。在這種情況下，想要具體的、更好的把握變異內(nèi)涵，需要將其放在臨床路徑這個(gè)大的前提和背景下。醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的初衷在于，它是一種經(jīng)實(shí)踐證實(shí)的可以縮短患者住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善治療質(zhì)量和提高患者滿意度的有效診療模式。從它的起源來看，也是當(dāng)時(shí)美國政府面臨著醫(yī)療費(fèi)用快速增長、醫(yī)療服務(wù)效率低下的情況下提出并逐漸推廣的。然而治療質(zhì)量的高低和患者的滿意度這兩個(gè)指標(biāo)的影響因素復(fù)雜多樣，且在很大的程度上受到病人和疾病自身的原因制約，加之測(cè)量尺度不統(tǒng)一、可測(cè)量性較差，沒有住院日程和醫(yī)療費(fèi)用這兩個(gè)指標(biāo)穩(wěn)定。因此，在實(shí)際的變異管理工作中，對(duì)于變異定義的把握可以是：病人住院日程和住院費(fèi)用的重大改變。對(duì)于“重大”程度的把握，可以借鑒統(tǒng)計(jì)學(xué)中“異常值”的概念。異常值（outlier）又稱離群值，是指一組測(cè)定值中與平均值的偏差超過兩倍標(biāo)準(zhǔn)差的測(cè)定值。
2.2變異的收集/記錄
2.2.1兩種機(jī)制。前瞻性變異收集。這種機(jī)制對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)要求和依賴性很高，系統(tǒng)采用諸如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、模糊數(shù)學(xué)等算法來編寫路徑系統(tǒng)程序，一旦系統(tǒng)中出現(xiàn)了與設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)不符的結(jié)果、狀態(tài)、操作等，系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生記錄。這種機(jī)制設(shè)計(jì)原理復(fù)雜，且需要投入大量的資金和技術(shù)開展相關(guān)研究，鑒于我國目前的變異管理工作尚處于起始階段，這種機(jī)制的推廣性較差。回顧性變異收集。與前瞻性收集的高自動(dòng)化、實(shí)時(shí)性相對(duì)應(yīng)，多是采用人機(jī)結(jié)合方式，在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行完相應(yīng)的操作后，將產(chǎn)生的變異輸入計(jì)算機(jī)記錄；或是在進(jìn)行完一天的治療活動(dòng)時(shí)，以某一天或某段路徑治療日程為單位進(jìn)行變異的回顧記錄。這種機(jī)制相對(duì)來說簡單易行，只需在醫(yī)院的已有信息系統(tǒng)上加以開發(fā)便可，但需要醫(yī)務(wù)人員手動(dòng)錄入變異，無形中也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量。
2.2.2兩種方式。手工紙質(zhì)記錄。這種方式仍然存在于部分實(shí)施臨床路徑的二級(jí)醫(yī)院中，通常是要求醫(yī)務(wù)人員記錄變異的名稱、性質(zhì)和原因，有時(shí)為了后期的統(tǒng)計(jì)工作還會(huì)進(jìn)行一定的簡單編碼。這種方式不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的額外工作量、效率低下，而且就記錄的變異數(shù)據(jù)的質(zhì)量上看，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大都是初始數(shù)據(jù)和重復(fù)數(shù)據(jù)，資料的有效性不高。電子信息化記錄。與傳統(tǒng)的手工紙質(zhì)記錄方式相比，利用計(jì)算機(jī)和信息系統(tǒng)記錄變異，效率高、統(tǒng)計(jì)口徑一致，還可以對(duì)變異的記錄進(jìn)行系統(tǒng)的深入設(shè)計(jì)，自動(dòng)識(shí)別一些常見變異或者是系統(tǒng)還可提供某些變異原因選擇項(xiàng)目供醫(yī)務(wù)人員直接勾選等。另外，當(dāng)收集的變異資料需要被多方同時(shí)使用時(shí)，電子信息系統(tǒng)可對(duì)其進(jìn)行調(diào)用、發(fā)送、備份和打印，保證了資料使用的效用最大化也可以幫助醫(yī)務(wù)人員快速、便捷地查找變異資料；此外，信息技術(shù)記錄變異的方式靈活多樣，可以是常規(guī)的文字、數(shù)字描述，也可以是靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的圖像，甚至是一些語音數(shù)據(jù)等，這些都是利用信息化手段記錄變異的顯著優(yōu)勢(shì)[3]。從長遠(yuǎn)看，電子化的信息系統(tǒng)未來可通過通信接口與其他信息系統(tǒng)進(jìn)行通信、業(yè)務(wù)協(xié)同和數(shù)據(jù)共享，并能夠?qū)β窂街凶儺惏l(fā)生的原因進(jìn)行采集，定期匯總、分析，建立區(qū)域性的、乃至全國范圍的臨床路徑變異數(shù)據(jù)共享平臺(tái)[4]。
2.2.3兩種方法。起始點(diǎn)記錄法。起始點(diǎn)記錄法是以住院進(jìn)程為時(shí)間軸記錄變異的一種方法，具體是指將患者的整個(gè)住院過程分解為有幾個(gè)起始點(diǎn)的階段，以這幾個(gè)起始點(diǎn)為基礎(chǔ)，收集患者為什么沒有按照原計(jì)劃的時(shí)間進(jìn)入到下一個(gè)治療階段的原因。在每一階段起始點(diǎn)的患者有3種情況：按照路徑計(jì)劃進(jìn)行、路徑計(jì)劃延遲、退出路徑。這樣根據(jù)變異分析目的確定主要起始點(diǎn)的變異資料，在一定程度上減少了變異資料的收集量，也是變異數(shù)據(jù)的收集工作有了明確的方向[5]。關(guān)鍵變異法。當(dāng)一個(gè)病種進(jìn)入路徑后，變異可分為關(guān)鍵變異和具體變異。關(guān)鍵變異，即重要的醫(yī)療措施和病人的結(jié)局，如出現(xiàn)死亡、并發(fā)癥等，這部分變異應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人員足夠的重視；具體變異，即指治療過程中偏離路徑的所有醫(yī)療措施及病人的結(jié)局，這類變異通常來源廣、分布散，想要逐一記錄耗時(shí)、耗力，在實(shí)際工作中并不可取。
2.3變異的分析
2.3.1分類統(tǒng)計(jì)不同類型變異的發(fā)生率。國內(nèi)的學(xué)者主要采用3種分類方法[6]：一是按照變異的性質(zhì)，分為正性變異和負(fù)性變異；二是按照變異的可控程度，分為可控變異和不可控變異；三是按照變異的來源，分為醫(yī)務(wù)人員的變異、醫(yī)院系統(tǒng)的變異、疾病轉(zhuǎn)歸的變異和病人的變異以及退出路徑這一單獨(dú)變異。
2.3.2分析變異發(fā)生的合理性。依據(jù)帕累托法則（二八法則），分析兩組數(shù)據(jù)之間的對(duì)比關(guān)系，發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)的方面。從總體上看，某病種的臨床路徑的變異發(fā)生率在20%的范圍內(nèi)是允許的[7]，如果高于這個(gè)臨界值，則需要進(jìn)一步的分析：如可將變異按照可控程度進(jìn)行分類，當(dāng)可控變異的發(fā)生率高于20%，即說明路徑本身并無太大的問題，而是醫(yī)院系統(tǒng)的流程可能存在需要改進(jìn)的方面；當(dāng)不可控變異的發(fā)生率高于20%，即可能是路徑制度本身存在問題，如果是患者本身的差異性與路徑計(jì)劃不匹配，則應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格路徑的入徑標(biāo)準(zhǔn)，或是路徑本身已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院當(dāng)前的技術(shù)水平、醫(yī)療環(huán)境等，這時(shí)就需要對(duì)路徑進(jìn)行修改。2.3.3識(shí)別關(guān)鍵影響因素，制定改進(jìn)措施。對(duì)于分析發(fā)現(xiàn)的不合理變異，進(jìn)行深入的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析，可采取多重線性回歸、logistic回歸、主成分分析等方法識(shí)別導(dǎo)致該種變異發(fā)生關(guān)鍵影響因素，再依據(jù)這些因素制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。即依據(jù)帕累托法則（二八法則），在控制20%的主要因素減少80%的臨床變異的思想的指導(dǎo)下，尋找引發(fā)臨床變異的關(guān)鍵因素，重點(diǎn)關(guān)注使變異的發(fā)生率達(dá)80%的影響因素，依此嘗試通過控制主要影響因素達(dá)到減少更多的路徑變異的目的，必要時(shí)可考慮在臨床路徑之下是否應(yīng)該開設(shè)一條亞路徑，以建立對(duì)這些因素的常態(tài)化和標(biāo)準(zhǔn)化管理，保證治療的連續(xù)性。
2.4變異的報(bào)告與利用
2.4.1報(bào)告與反饋機(jī)制。變異的報(bào)告包括變異數(shù)據(jù)和變異分析結(jié)果的報(bào)告與交流。對(duì)于變異數(shù)據(jù)的報(bào)告通常可采取以天為單位或是以路徑的某個(gè)病程為單位在醫(yī)療或護(hù)理早交班時(shí)進(jìn)行交流；對(duì)于變異結(jié)果的報(bào)告，則應(yīng)由路徑的具體管理部門如醫(yī)務(wù)處等部門以月、季度、年為單位召集臨床科室的相關(guān)人員參加進(jìn)行反饋。參與反饋的人員關(guān)注的層面應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別：就醫(yī)療和護(hù)理人員來看，關(guān)注的應(yīng)該是病人醫(yī)療護(hù)理的持續(xù)性問題；作為臨床路徑的管理人員則應(yīng)當(dāng)關(guān)注的是路徑本身和醫(yī)院的服務(wù)流程，考慮路徑本身有無缺失、是否激進(jìn)、醫(yī)院有沒有更好的替代措施等[8]。
2.4.2變異結(jié)果利用的評(píng)價(jià)。在根據(jù)變異分析的結(jié)果提出了改進(jìn)措施后，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行改進(jìn)效果的評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)改進(jìn)措施的有效性。即開展改進(jìn)后的干預(yù)性研究：以進(jìn)入到原路徑的病人為對(duì)照組，讓一部分病人進(jìn)入到改進(jìn)后路徑中成為實(shí)驗(yàn)組，可將實(shí)施原路徑中變異的發(fā)生與修訂路徑中變異的發(fā)生率等進(jìn)行2檢驗(yàn)，或進(jìn)行原路徑與修訂路徑下患者住院日、醫(yī)療費(fèi)用的改變進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析和秩和檢驗(yàn)等。改進(jìn)后并確定的路徑標(biāo)準(zhǔn)將繼續(xù)進(jìn)行定期的變異分析，發(fā)現(xiàn)的新問題，繼續(xù)進(jìn)入下一輪變異管理系統(tǒng)中去，繼續(xù)滾動(dòng)識(shí)別、收集、分析、報(bào)告與利用的循環(huán)過程，推動(dòng)醫(yī)院臨床路徑管理水平的持續(xù)提高。
3總結(jié)
變異管理是聯(lián)系臨床醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果的重要紐帶，能夠反映在醫(yī)療過程中醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員或臨床路徑本身需要改進(jìn)和完善的部分。[5]我國目前的變異管理工作比較落后、與臨床實(shí)踐脫節(jié)，變異管理流于形式，難以適應(yīng)臨床路徑發(fā)展的要求。開展變異管理系統(tǒng)的研究，從變異管理涉及的識(shí)別、收集/記錄、分析、報(bào)告與利用各個(gè)環(huán)節(jié)入手，探討具體實(shí)施中的問題、總結(jié)模式經(jīng)驗(yàn)和操作方法，是深化變異管理認(rèn)識(shí)、推動(dòng)我國臨床路徑及變異管理工作整體水平提高的有效途徑。
作者：楊曉龍 郝愛民 易利華 單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院
