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一、如何在實際工作中落實質量管理？

在實際操作中的關鍵措施有以下方面。第一，建立對培訓基地醫院的考核和激勵制度。住院醫師培養有利于規范醫院的醫療行為，有利于緩解醫院的醫師短缺，更與醫院的整體利益和品牌美譽度緊密相關。建立政府合理調控下的醫學院校畢業生和基地醫院雙向自主選擇機制，使培訓基地醫院接受培訓的住院醫師數量、培訓合格住院醫師的數量與培訓基地醫院的資格管理以及從政府得到的資助等緊密掛鉤，責權利相統一，從而確立培訓機構在質量保證體系中的主體地位，確保住院醫師培養取得理想效果。第二，保持一定的住院醫師培訓淘汰率，強化培訓對象的質量責任。保持一定的淘汰率，是發達國家在醫師培養體系中的共同做法，該措施旨在促使住院醫師能主動地按培訓規范要求完成任務，將提高培訓質量當作自己的事。

二、如何發揮政府的監督作用？

發揮政府的監督作用是建立我國住院醫師規范化培訓外部質量監督體系的關鍵。政府可以通過以下方面的內容發揮其監督職責。第一，建立全國統一的住院醫師規范化培訓考試制度。實行全國統一的住院醫師合格考試，是確保我國住院醫師培訓在不同地區和機構間質量一致的關鍵措施，如何建立這項制度還有許多工作要做，可以借鑒美國執業醫師資格考試（USMLE）和專科醫師委員會（ABMS）分階段考試、客觀化考試、頒發執業醫師證書和專科醫師證書等的成熟做法。第二，建立對培訓基地醫院資格認證的動態管理制度。發達國家在此方面也有成熟的做法，美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）每五年對住院醫師培訓機構重新進行資格認證，有問題的機構每兩三年甚至每年都要被審查，不合格機構限期整改，到期達不到要求會被取消住院醫師培訓資格。在加拿大，畢業后醫師培訓采取項目管理的模式，由加拿大皇家內科和外科醫師學會（RCPSC）和加拿大家庭醫師學會(CFPC)負責培訓項目的認證和審查，只有通過認證的培訓項目，才可以招收學生，同時，每六年還要對通過認證的住院醫師項目再進行審查，審查結果分為“完全認可”和“部分認可”，“部分認可”的計劃會在兩年內進行復審，無法給住院醫師提供良好教育的項目將被取消資格。第三，實行政府財政撥付經費與培訓績效掛鉤。建立統一的住院醫師培訓績效考核標準，與培訓機構得到的政府資助掛鉤，以更好地發揮政府引導作用。以上工作復雜而且細致，政府可以牽頭組織相關機構和人員參與，也可委托第三方機構來進行承擔。

此外，我國住院醫師統一規范化培訓剛剛起步，以下內容也會影響到培訓質量。第一，要高度重視勝任力評價在住院醫師培訓中基礎作用。2010年，國際教育專家在《柳葉刀》雜志提出新世紀開始的第三代醫學教育改革，即基于勝任力的醫學教育改革，要做到根據培訓對象勝任力差異開展有針對性的培訓，以提高培訓效果。發達國家在此方面已經開始探索并取得一些成績，我國也應將此列為重要課題，在住院醫師統一規范化培訓的起步階段，探索基于勝任力的住院醫師有針對性培訓，并以此作為住院醫師規范化培訓資格考核、培訓計劃制定、培訓效果評價的基礎，跟上發達國家發展步伐，與國際接軌。第二，我國住院醫師統一規范化培訓三年，要培養出合格的專科醫師，時間還是不夠的，此項工作必須與后期的專科醫師培訓制度相銜接，才能使我國畢業后醫師教育體系變得完善。但由于專科間差異巨大，這項系統工程才剛剛起步，未來的路漫長而光明。

作者：陳校云單位：國家衛生計生委中日友好醫院