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肺纖維化是一組病變累及肺間質及肺實質的疾病，近年來該病發病率總體呈現增長趨勢，且預后差，尚無有效的治療方法，為肺科難治性疾病。中醫目前大多認為其病理性質屬本虛標實，虛實夾雜，本虛為肺、脾、腎虧虛，是疾病發生發展的內在因素；標實一般為痰瘀互結，阻于肺絡。本文從陰火理論的角度對肺纖維化的病因病機進行探討，以期為中醫藥辨治肺纖維化提供參考。

1從陰火理論探討肺纖維化的病因病機

1．1陰火的認識源流

金元時期，李東垣明確提出陰火的概念，《脾胃論•飲食勞倦所傷始為熱中論》中云：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火、下焦胞絡之火，元氣之賊也。”［1］1此云陰火由脾氣虛極，升降失調，清濁混亂，虛陽亢奮而引起。在李東垣的著述中，陰火還可名為腎火、脾火、肝火、肺火、胃火、經脈之火、五志化火以及虛火等病理之火。后世學者對陰火的理解各有不同，但均由“肝腎中的相火轉化為陰火，陰火則上沖下達、內走外竄充斥于全身”［2］所致。李東垣對于陰火理論的闡發建立在《黃帝內經》的基礎之上，《脾胃論•脾胃虛實傳變論》在提到陰火形成時，引《素問•調經論》原文：“夫飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也。《調經篇》云：‘病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒’”［1］4－5，明確了陰火是主要由于飲食、勞倦或情志所傷所引起的內傷之火。

《脾胃論•脾胃虛則九竅不通論》云：“飲食勞役所傷……陰火乘土……乃陰血伏火”［1］20，可見脾胃為后天之本，為氣血生化之源，脾胃傷則氣血生化乏源，不能榮養先天元氣，使陰火不得元氣克制而生；或由于脾胃陰虧，津液輸布失調，陰津虧少而不能制約陰火，故陰火內生。李東垣闡述了陰火理論中肝腎之火的形成，肝氣郁遏，陽郁不升而陰火從化，《脾胃論•君臣佐使法》有云：“如脈弦而數……風藥升陽以發火郁”。［1］7《內外傷辨惑論•重明木郁則達之之理》中有：“食傷太陰有形之物，窒塞于胸中，克制厥陰木氣伏潛于下，不得舒伸于上”［3］15，此言飲食內傷，土壅侮木而郁，亦可使陰火內生。《內外傷辨惑論•辨寒熱》又云：“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”［3］4－5，此為脾胃受損，水濕運化不利，下流肝腎，龍雷之火為濕氣所擾，而致陰火熾盛。后世張景岳亦提出“陽虛者，亦能發熱，此以元陽敗竭，火不歸原也”［4］，腎陽虛極，不能潛藏而反浮越，以致虛陽亢奮［5］。下焦陰虛也可導致陰火，葉天士云：“下焦久虛，厥陰繞咽，少陰循喉，往常口燥、舌糜，是下虛陰火泛越。”［6］此言下焦腎虧，使致陰火循經浮越，故有口燥、舌糜之癥。程杏軒亦云：“腎水虧虛則陰火上熾，刑金灼肺，絡傷血出”［7］，陰津內虧、虛熱上浮，陰火灼傷肺絡，可引起咳血之癥狀。簡而言之，情志飲食勞倦等導致臟腑損傷，如脾氣虛極虛陽亢奮，肝陽郁遏或土壅木郁，腎陽虛乏失于封藏，下焦陰虛虛火上炎，均可導致陰火上逆，從而使氣血津液運行失常，產生多種病證。

1．2陰火的致病特點

陰火的病位涵蓋了五臟，范圍廣泛。脾胃氣虛者，《內外傷辨惑論•辨陰證陽證》中有“惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛失守……皆由中氣不足”［3］48，《脾胃論•忽肥忽瘦論》又有：“脾胃虛而火勝，則必少氣”［1］21，脾胃虛損，上焦元氣不足，可見“遇夏天氣熱盛，損傷元氣，怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟，遇早晚寒厥，日高之后，陽氣將旺，復熱如火”［1］12。脾胃氣虛，下流于腎，則見“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒而生寒熱”［3］13－14。病及心者，若營血虧虛，情志不暢，化而為火，擾亂心神，可見心煩神亂，失眠多夢等癥狀，如《內外傷辨惑論•飲食勞倦論》所云：“營血大虧，營氣伏于地中，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少；且心包與心主血，血減則心無所養，致使心亂而煩，病名曰悗”［3］1－3，此言營血虧虛，以致陰火煎熬，血氣愈虧，則心失所養，故而有心煩神亂之癥。

再者，七情內傷，心神不寧，也可使君火引動陰火而生，如《脾胃論•安養心神調治脾胃論》曰：“夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。”［1］18肺虛陰火乘之，可見衛外失司，肺氣不降，“咳嗽、氣短、氣上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情慘慘而不樂。”［1］11其次，肺受他臟影響，如土弱則受肝木相乘，腎水反侮，影響及肺，表現為水道不通，痰飲停留，如“或胸滿少氣短氣者……或咳嗽寒熱者……為痰、為嗽、為涕、為嚏、為水出鼻也……痰涎唾出于口也”［1］2，并兼見足少陰腎經諸癥：“下行為陰汗，為外腎冷，為足不任身，為腳下隱痛……為眼澀，為眵，為冷淚，此皆由肺金之虛而寡于畏也。”［1］4－5肺系疾病中，肺痿、肺痹、咳喘等也均可由陰火所致。明代醫家秦景明指出腎中真陰不足，龍雷之火上灼肺金而發喘逆，“五志厥陽之火，時動于中，煎熬真陰，精竭血燥，內火刑金，肺氣焦滿，而喘逆作矣。”［8］秦氏認為肺痹可由七情內因而引起，“悲哀動中，肺氣受損，而肺痹之癥作矣。”［8］張璐認為肺痿漸成，其熱不止一端，“總由胃中津液不輸于肺，肺失所養，轉枯轉燥，然后成之”［9］，脾氣散精，上輸于肺，脾胃虛弱，水谷精微不能上傳于肺，則肺葉失于滋養而枯萎，可漸成肺痿。沈金鰲認為咳喘可因真陰虧虛，虛火灼金而作：“氣盛有余便是火，氣盛當作氣衰，有余當作不足，肺氣果盛有余，則清肅下行，豈復為喘，皆以其火入肺，炎爍真陰，氣衰不足，故喘。所謂盛有余者，非肺之氣，肺中之火也……火之有余，即水之不足，諸逆沖上，皆緣壯火食氣，銷爍肺金。”［10］上述病癥可單獨出現，也可相互兼見，總由脾胃損傷，氣血生化乏源，脾氣散精上歸于肺之功能減弱，肺虛為火所乘；或下焦精血衰少，龍雷之火升騰灼肺而致。氣陰進一步消耗，則預后不佳，如王旭高所說：“若咳嗽則下焦陰氣既虛，胃氣逆而肺氣亦耗，陰火時時上炎，肺無寧靜之日，愈咳愈傷，愈傷愈咳，不至水涸、金枯、土敗不已。”［11］此言久咳為病而致肺胃腎之陰氣俱虧，又陰火上炎灼肺，使肺愈傷咳愈重。

1．3從陰火的角度認識肺纖維化的發病機制

臨床上肺纖維化，尤其是特發性肺纖維化呈慢性進行性加重，預后不良，其病理表現為肺泡壁（間隔）炎性細胞浸潤、纖維化改變。主要臨床表現為氣急、低氧血癥、限制性通氣功能障礙、彌散量降低，影像學檢查可見兩肺網狀、結節狀或磨玻璃狀陰影。在急性加重期，以肺泡炎癥滲出為主，表現為喘憋，進行性呼吸困難甚至呼吸衰竭。部分患者還同時伴隨食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等消耗癥狀。肺纖維化可歸屬于中醫學“肺痿”“肺痹”等病，臨床表現虛實兼見，有醫家歸納常見證候包括虛證類（肺氣虛證、陰虛內熱證、肺腎氣虛證），實證類（痰熱壅肺證、痰濁阻肺證），兼證類（血瘀證）等［12］。急性加重時以實證類為主（尤以痰瘀壅肺證為主），常兼有 肺氣虛證、肺陰虛證、氣陰兩虛證、肺腎氣虛證等，如痰瘀交阻兼氣陰兩虛證，痰濁阻肺兼肺氣虛證。病情穩定時則為正虛邪戀、虛實兼雜，以陰虛內熱證、肺氣虛證、肺腎氣虛等證型為主［12］，上述證型常相互兼見，由陰火所致的肺纖維化中常見氣陰兩虛、痰瘀互結的證型。陰火所致肺纖維化的發病機制中，若脾胃氣衰，元氣不足，脾氣無力散精上輸于肺，肺之宣降失司，肺氣壅滯不降，加之心脾之血暗耗，心陰不足可致心火乘肺，灼傷肺陰。若腎中真陰真陽微弱，下焦龍雷之火潛越于肺，虛火煎灼，痰熱痼結肺絡，宗氣生化乏源，無以司呼吸貫心脈，則血澀停瘀阻絡，痰瘀膠結化火。故臨床上肺纖維化可見痰黏難咯或干咳，動輒喘促，胸悶，胸痛等癥，久虛則可見氣短乏力，口燥咽干，或手足心熱，或盜汗，或腰酸腿軟，舌質紅或有紫氣，舌苔少，脈細數。病久則內外合邪，咳喘愈重，甚則喘脫。

2從陰火理論探討肺纖維化的組方用藥特點

2．1陰火的治則

陰火為病范圍廣泛，就其主要病機而言，脾胃陽虛致陰火者，李東垣治以甘溫除熱及升陽散火法。此外，腎陽虛致陰火者宜用溫腎回陽之甘溫除熱法，近代祝味菊常用溫潛法治療陽虛發熱，代表方劑有天雄散方。氣陰兩虧而致陰火者當甘溫、甘涼并施，葉天士用何人飲治療遺泄損陰之陰火［6］。李用粹曰：“有陰火上沖，頭暈眼花，耳鳴齒落，或腹中作聲，怔忡不已者，宜滋陰抑火，加養心之劑。久服不愈，為無根失守之火，脈必空豁，宜溫補方愈。”［13］可見甘溫有溫脾、溫腎之不同，亦可依據影響臟腑的不同選擇不同的用藥。

2．2選方用藥

肺纖維化氣陰兩虛、痰瘀互結多由脾腎兩虛陰火所致，臨床表現虛實夾雜。治本當甘溫補脾，甘寒補腎。李東垣云：“心火旺則肺金受邪，金虛則以酸補之；次以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也。”［1］11沈金鰲謂：“當急補北方以瀉南方，藥如六味丸、桔梗湯之類。補陰后，隨用參芪救肺，使金土相生。若用芩、連、知、柏之類，必至更甚。”［10］宜用人參、黃芪等甘溫益氣，慎剛燥動火類藥物傷血助火；宜沙參、麥冬、天冬等甘寒滋補肺腎，慎苦寒滋膩類藥物礙傷脾胃；對于肺氣郁閉，痰瘀熱膠結之標實，當在補虛的基礎上，佐以理氣清肺活血化痰之品以宣通肺氣，宜用桑皮、地骨皮等清肺中伏熱，陳皮、枳殼、貝母等理氣化痰，丹參等活血化瘀，慎用苦寒燥伐、破血耗氣之品。陰火伏肺之方，《癥因脈治》中載有家秘瀉白散、參橘煎、人參平肺散等方劑。導師范欣生研究員臨床上針對肺纖維化氣陰不足、痰瘀交阻之證常選用《癥因脈治》中的人參平肺散為基礎方加減辨治，常用人參、桑白皮、地骨皮、知母、天門冬、橘紅、甘草等，酌加活血化瘀之丹參。人參平肺散主治肺痹“煩滿喘嘔，逆氣上沖，右脅刺痛，牽引缺盆，右臂不舉，痛引腋下，屬氣虛上逆者”［8］，方中以人參甘溫補土生金，天冬甘寒潤肺、填補腎陰滋化本源，陳皮理氣化痰；桑白皮、地骨皮、甘草輕瀉肺實，桑白皮味甘而辛，甘能固元氣之不足，辛能瀉肺氣之有余；地骨之瀉腎者，實則瀉其子也；佐以甘草之健脾者，虛則補其母也。此云虛實者，正氣虛而邪氣實也［14］。丹參針對肺中絡脈瘀阻活血化瘀，諸藥合用，共奏益氣養陰，理氣活血，輕瀉肺實之功。

綜上，從陰火的角度認識肺纖維化的病因病機，進而針對肺纖維化中由于陰火所致之氣陰兩虛、痰瘀互結證探討組方用藥特點，對臨床具有一定的指導意義。

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作者:楊斕 張泠杉 范欣生 單位:南京中醫藥大學基礎醫學院