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急診醫(yī)學(xué)學(xué)科全球化合作發(fā)展的趨勢(shì)日益明顯，SARS、H7N9、地震、臺(tái)風(fēng)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生不僅有力推動(dòng)了急診醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，同時(shí)也極大地加強(qiáng)了急診醫(yī)學(xué)學(xué)科在臨床、教學(xué)和科研方面的國際合作。近年來，隨著中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及機(jī)動(dòng)車數(shù)量的快速增長，道路交通傷發(fā)生率明顯增加，給中國綜合性醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科帶來了挑戰(zhàn)。雖然中國綜合性醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科近年來開始重視創(chuàng)傷基礎(chǔ)與臨床研究，并長期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)知識(shí)與技能培訓(xùn)，但仍距正確、有效、快速處置道路交通傷患者及降低其病死率的目標(biāo)有一定差距。本研究團(tuán)隊(duì)所在單位分別為中國和美國兩家大型綜合性醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，自2008年開始雙方就在急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育和科研領(lǐng)域開展了長期合作，本研究為雙方合作項(xiàng)目之一，旨在闡明兩家醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科有關(guān)道路交通傷患者的差異，以求雙方未來能在預(yù)防與處置道路交通傷患者方面相互借鑒，共同提高，并為未來雙方在道路交通傷的臨床、教學(xué)和科研等領(lǐng)域的合作提供新思路。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象選取2013年11—12月中國浙江省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科和2013年7—9月美國紐約州立大學(xué)上州醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)科兩家單位的道路交通傷患者作為調(diào)查對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)為:≥18周歲的道路交通傷患者，包括涉及電動(dòng)車、摩托車、汽車、工程車等交通事故患者。

1.2調(diào)查方法與內(nèi)容雙方合作設(shè)計(jì)《MVCSurveyQuestionare》(中英文版)，供兩家單位開展問卷調(diào)查。選取急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生或研究助理作為調(diào)查員，采用標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)抽樣調(diào)查方法。調(diào)查內(nèi)容包括患者到達(dá)急診醫(yī)學(xué)科的方式及交通工具、是否系戴安全帶或安全帽、車速、救護(hù)車上緊急處理情況、損傷類型、影像學(xué)檢查情況、會(huì)診情況、轉(zhuǎn)歸等。

1.3質(zhì)量控制由于本研究樣本量較大，基本保證了研究時(shí)段內(nèi)符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者入組的連續(xù)性，減少了抽樣誤差。在調(diào)查問題設(shè)計(jì)方面，由中美雙方急診醫(yī)學(xué)專家充分研討，最終確定具有代表性的調(diào)查項(xiàng)目，并明確定義每項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，確保雙方理解一致，在答案選項(xiàng)設(shè)計(jì)上重視封閉性。英文版的調(diào)查問卷由美方專家根據(jù)共同研討結(jié)果直接設(shè)計(jì)制定，避免了由中方翻譯而導(dǎo)致的理解誤差。同時(shí)，雙方對(duì)調(diào)查員進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查方法和溝通能力的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)調(diào)查員運(yùn)用口語化的方式向患者進(jìn)行解釋，并要求調(diào)查員能夠識(shí)別被調(diào)查者的禮貌偏誤和迎合偏誤。數(shù)據(jù)錄入前核查遺漏或邏輯錯(cuò)誤等問題

。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料調(diào)查共發(fā)放問卷425份，回收合格問卷399份，有效率為93.9%，其中中國有效問卷155份，美國244份。中國調(diào)查對(duì)象中男97例，女58例;年齡18～81歲，平均年齡(42.0±5.2)歲。美國調(diào)查對(duì)象中男143例，女101例;年齡19～87歲，平均年齡(33.0±5.8)歲。

2.2調(diào)查指標(biāo)比較到達(dá)急診醫(yī)學(xué)科的方式:美國道路交通傷患者救護(hù)車使用率高于中國，自備車使用率低于中國，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。交通工具:兩國摩托車、貨車交通事故發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);美國自行車、電動(dòng)車、行人交通事故發(fā)生率低于中國，汽車交通事故發(fā)生率高于中國，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。損傷類型:兩國道路交通傷患者腹部損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);美國顱腦、皮膚軟組織損傷發(fā)生率低于中國，胸部損傷、骨折發(fā)生率高于中國，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。影像學(xué)檢查:美國道路交通傷患者X線、CT檢查率均高于中國，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表4)。兩國住院率、病死率、救治成功出院率、入住ICU比例、急診手術(shù)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表5)。

3討論

由于中美兩國在經(jīng)濟(jì)、文化、教育、社會(huì)保障、醫(yī)療技術(shù)等方面的差異導(dǎo)致了道路交通傷患者流行病學(xué)特點(diǎn)也存在一定差異性。本研究發(fā)現(xiàn)，道路交通傷發(fā)生后，80.3%的美國患者選擇救護(hù)車，而只有56.8%的中國患者選擇救護(hù)車，而中國42.6%的患者選擇自備車，美國僅有6.2%的患者選擇自備車。可能主要與美國完善的創(chuàng)傷急救體系建設(shè)、布局合理的各級(jí)創(chuàng)傷中心設(shè)置以及發(fā)達(dá)的社會(huì)保障體系和保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展等諸多因素有關(guān)。而在中國，由于院前急救點(diǎn)分布不夠合理、社會(huì)保障體系不夠完善、患者支付能力有限、部分居民尚未充分認(rèn)同院前急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)的作用，患者及家屬往往根據(jù)受傷患者當(dāng)時(shí)情況選擇自備車等其他交通工具轉(zhuǎn)送患者到醫(yī)院。而對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷患者，居民可能更傾向于選擇專業(yè)院前急救人員到現(xiàn)場(chǎng)采取心肺復(fù)蘇、止血包扎固定等緊急處置，并選擇救護(hù)車來轉(zhuǎn)運(yùn)患者。兩國之間另一個(gè)重要的區(qū)別是中國道路交通傷患者顱腦損傷發(fā)生率(27.1%)明顯高于美國(11.1%)。這可能與美國發(fā)生道路交通傷患者大部分發(fā)生于汽車內(nèi)(62.7%)，而中國只有14.2%的道路交通傷患者發(fā)生于汽車內(nèi)，而電動(dòng)車患者、摩托車患者和行人均占較高的比例，分別為32.9%、20.0%和16.8%。因此大部分受傷患者暴露于車外而得不到保護(hù)，導(dǎo)致顱腦損傷發(fā)生率較高。該現(xiàn)象不僅說明基于目前中國社會(huì)和經(jīng)濟(jì)現(xiàn)況，駕乘汽車比例尚不如美國高，同時(shí)也表明在中國，騎電動(dòng)車、摩托車、甚至行人的道路安全問題堪憂。因此，對(duì)中國騎電動(dòng)車、摩托車及行人開展道路交通安全知識(shí)教育，切實(shí)提高佩戴安全帽比例，以有效降低顱腦損傷的發(fā)生具有重要的意義。而在美國，胸部損傷和肢體骨折的比例較高，分析胸部損傷比例高可能與美國較高的駕駛汽車患者比例所導(dǎo)致的方向盤相關(guān)性胸部損傷有關(guān)，因此需要加強(qiáng)對(duì)每位汽車駕駛員開展系安全帶預(yù)防胸部損傷知識(shí)的普及與培訓(xùn)。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，美國道路交通傷患者影像學(xué)檢查率明顯高于中國，包括CT和普通X線檢查。分析調(diào)查人群的傷情特點(diǎn)，中國組數(shù)據(jù)中小的軟組織損傷患者占第二位比例(25.8%)，部分患者可能并不需要行進(jìn)一步影像學(xué)檢查，但中國組數(shù)據(jù)中仍有較多量的顱腦創(chuàng)傷和骨折患者(27.1%和23.9%，分別占第一位和第三位)，同時(shí)美國組數(shù)據(jù)中軟組織裂傷病例也占有一定的比例(15.6%，占第三位)，因此僅從疾病譜的差異尚不足以解釋該現(xiàn)象。分析原因可能更重要的是由兩國急診醫(yī)務(wù)人員的診治思維與習(xí)慣的差異引起，美國急診醫(yī)務(wù)人員可能更多的從診治常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)程序出發(fā)，對(duì)所有創(chuàng)傷患者給予標(biāo)準(zhǔn)檢查與處置，這勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致較高的影像學(xué)檢查率，但優(yōu)點(diǎn)是診治標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，能根據(jù)ATLS的要求，對(duì)患者傷情進(jìn)行客觀地動(dòng)態(tài)評(píng)估，尤其對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行全身CT掃描對(duì)早期明確診斷及正確治療起重要的作用，同時(shí)也能有效地減少誤診率和漏診率。而中國急診醫(yī)務(wù)人員在診治道路交通傷患者時(shí)，在采用客觀思維分析判斷患者傷情的同時(shí)，有時(shí)會(huì)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)思維來評(píng)估病情，尤其對(duì)于輕癥創(chuàng)傷患者，通過簡單評(píng)估遂做出傷情判斷和處置決策，這在一定程度上降低了影像學(xué)檢查的比例。然而對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實(shí)行全身CT掃描而導(dǎo)致患者過多放射線暴露等弊端也是當(dāng)前學(xué)術(shù)爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。

因此過分強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查或過分強(qiáng)調(diào)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決策診療計(jì)劃都有失片面。希望下一步繼續(xù)對(duì)美國陰性影像學(xué)檢查率情況及中國誤診率、漏診率與影像學(xué)檢查率的相關(guān)性進(jìn)行研究，為臨床提供一個(gè)合理的影像學(xué)檢查率參考。近年來，循證醫(yī)學(xué)(EBM)得到了飛速發(fā)展，其依照系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯亢歪t(yī)學(xué)理論知識(shí)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，不僅僅是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的延伸，也是對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的超越，是醫(yī)學(xué)模式質(zhì)的飛躍。在道路交通傷患者處置中，應(yīng)用EBM的思維與方法，能規(guī)范診療行為，充分保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。目前在ATLS實(shí)施中，已有較多醫(yī)院開始使用Checklist規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，做到標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化。但患者均有其個(gè)體特異性，其受傷機(jī)制、疾病史、傷情和具體經(jīng)濟(jì)條件等情況均不同，因此臨床醫(yī)師根據(jù)自己的創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療也是非常重要的。但僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行道路交通傷的診療具有漏診、誤診及延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。然而，中國醫(yī)務(wù)人員在診治患者的同時(shí)不得不考慮患者的保險(xiǎn)情況、經(jīng)濟(jì)情況和患者及家屬的意愿及配合程度等其他非醫(yī)療因素，最終決定患者的診療方案，雖然中國醫(yī)生運(yùn)用了ATLSProtocol，但非標(biāo)準(zhǔn)ATLS診療程序，可能刪減了部分檢查、檢驗(yàn)等程序，這些個(gè)體化的“改良ATLS診療程序”可能是導(dǎo)致影像學(xué)檢查比例低的主要原因。但不可否認(rèn)，改良的ATLS診療程序確實(shí)能降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短患者診治時(shí)間和提高患者滿意度，讓部分患者受益。但該現(xiàn)象是否會(huì)導(dǎo)致整體誤診率、漏診率的升高和診治成功率的降低，由于本研究未設(shè)計(jì)該方面的調(diào)查項(xiàng)目，目前不得而知，但數(shù)據(jù)分析顯示兩國患者在住院率、入住ICU比例、病死率、急診手術(shù)率等方面均無明顯差異，未來有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)“改良的ATLS診療程序”是否有效，是否需要進(jìn)一步被“改良”。

綜上所述，與美國比較，中國人群較少選擇救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)道路交通傷患者，并且有更多類型的機(jī)動(dòng)車涉及道路交通傷事故。中國道路交通傷患者中騎電動(dòng)車、摩托車和行人的比例高于駕乘汽車患者的比例，這在一定程度上導(dǎo)致了中國顱腦損傷的比例遠(yuǎn)高于美國。另外，中國患者影像學(xué)檢查率明顯低于美國，該現(xiàn)象是否會(huì)影響道路交通傷患者診治效果與效率有待下一步更大樣本量的對(duì)比研究證實(shí)。通過本研究，已初步掌握兩國道路交通傷患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)及特點(diǎn)，并為未來雙方在道路交通傷的臨床、教學(xué)和科研等領(lǐng)域的合作提供了新思路，最終使雙方在道路交通傷的預(yù)防與診治方面相互借鑒、共同提高。由于各種原因，導(dǎo)致本研究總體樣本量偏少，而且中國與美國數(shù)據(jù)量具有一定的差距，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)的偏倚而影響分析結(jié)果。因此，將來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析研究中美兩國之間的差異，雙方在急診道路交通傷患者放射檢查、醫(yī)務(wù)人員ATLS課程培訓(xùn)和民眾安全知識(shí)宣教等方面開展進(jìn)一步的合作與研究。

作者：涂建鋒 張可 周晟昂 陳環(huán) 蔡文偉 Paul Ko 單位：浙江省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 浙江省急救指揮中心