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關鍵詞：經皮腎鏡碎石術 輸尿管軟鏡碎石術 腎下盞結石
泌尿系結石是臨床上最常見的泌尿系疾病,相關研究數據顯示其發病率高達為5%～15%[1],在這之中腎結石占到40%～50%,而腎結石中36%為腎下盞結石[2]，因為腎下盞處于腎臟的最低位，故在流量、壓強相等的前提下，腎下盞常因其盞頸狹長、迂曲使得尿液流速緩慢，這也就使得尿中結晶、基質更多的沉積形成結石晶核，其他部位的結石進入腎下盞也難以排出，所以腎下盞結石十分多發，約占有癥狀需要處理腎結石的40%[3]。目前臨床上常用的微創手術方式包括：體外沖擊波碎石術(ESWL)、經皮腎鏡碎石碎石術(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(URL)、輸尿管軟鏡碎石術(FUL)及腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(LPL)等[4]。腎結石的處理已經有了多種選擇,但腎下盞結石因受到腎盞解剖結構的影響，各種手術方式的清石效率及術后并發癥等有顯著差異，國內外的文獻報道也不一在治療方式選擇上長期存在爭議?，F結合相關文獻就腎下盞結石治療策略的選擇作一綜述。
1 體外沖擊波碎石術(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)
ESWL是治療泌尿系結石的重要手段，多年來國內及國外泌尿外科疾病診斷治療指南均認為<2 cm的腎結石治療方式首選ESWL，但研究表明ESWL的碎石效果很大程度決定于結石大小、密度、部位等因素[5],加上微創技術的進步,其首選的地位已越來越受到到挑戰。有報道[6]通過對ESWL和PCNL治療腎結石的效果比較，發現ESWL治療結石的復發率更高，認為術后未排出的微小結石碎屑沉積于腎下盞成為了新的結石發源地。有學者提出腎下盞結石的患者在碎石前應用磁共振成象準確了解腎下盞的解剖結構是必要的,當發現患者腎下盞引流多個小盞,腎盞頸<4mm腎盞漏斗與腎夾角小于或接近90°,估計結石碎片排出困難時,則應采用經皮腎鏡取石,或ESWL加微創經皮腎鏡碎石術[7]?？梢娫诟鞣矫嬉蛩赜绊懴?ESWL治療腎下盞結石相比其他微創治療方式效率要低。泌尿外科醫生通過學習掌握體外沖擊波碎石的基本常識，不斷提高碎石技巧和成功率，降低術后并發癥，才有望迎來ESWL的復興[8]。
2 經皮腎鏡碎石術(Percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)
PCNL是指通過穿刺建立從皮膚到腎集合系統的手術通道,應用內窺鏡進入腎盞、腎盂和輸尿管內,利用激光、超聲等碎石工具對腎、輸尿管內的結石進行碎石并取出的一種手術方法。PCNL較傳統開放手術創傷小,且由于PCNL很少受到諸如患者體型、結石大小、結石成分以及腎盞解剖等因素的影響,對于較大或復雜的腎下盞結石可以通過氣壓彈道碎石機或是鈥激光等碎石工具將結石粉碎后，再用異物鉗將結石碎片取出或使之隨著灌洗液沖出。PCNL憑借在清石率上存在巨大的優勢,現已成為治療腎結石的主要手段。目前在歐美及國內泌尿外科指南中均推薦>1.5～2 cm的腎下盞結石使用PCNL，但嚴重的術后并發癥也使得PCNL成為泌尿外科微創手術中極為危險的一種[9]。術后出血、術中損傷周圍臟器是其最常見的并發癥，術中、術后出現嚴重感染甚至膿毒血癥其為最嚴重的并發癥。PCNL術中最為關鍵的一環就是穿刺通道的建立,同時穿刺也是術后出血等并發癥發生的主要原因。隨著技術的推廣，越來越多的臨床醫生已熟練掌握了手術技巧，使得現在PCNL的術后并發癥發生率已經控制在可以接受的范圍內。尿路感染、尿源性膿毒血癥也是PCNL常出現的并發癥[10]。研究表明[11]糖尿病、長期服用免疫抑制劑、長期使用糖皮質激素的患者為尿源性膿毒血癥的易患人群。雖然在臨床上術前治療和預防性應用有效的抗生素，但伴有腎盂積膿或嚴重感染患者，應先行腎穿刺造瘺引流，待感染控制后再擇期手術已成為專家共識，但是因為結石體積大、手術時間長、感染性結石在粉碎后釋放大量的內毒素和細菌進入血液循環。腎盂內壓力的變化與灌注液的吸收等因素影響，術后發生尿路感染、尿源性膿毒血癥的風險仍是PCNL在處理腎下盞結石時不可避免的[12]。然而隨著微創技術和內鏡設備不斷發展以及更高效的抗生素投入臨床,使得以上各種并發癥得到了很好的控制，楊琦等[13]認為僅凝血功能障礙不能控制的出血性疾病是應用mPCNL治療腎結石的唯一絕對禁忌證[14]。mPCNL也因其高清石率一直作為腎下盞結石的主要治療手段之一。
3 輸尿管軟鏡碎石術(Flexible ureteroscopic lithotrip-sy,FUL)
近年來隨著泌尿外科微創治療理念的更新以及工業設計的進步,輸尿管軟鏡技術得到了很大的發展,在臨床上的應用也日益廣泛，以往FUL的應用范圍因受限于手術器械只能局限于較小的結石。有關研究[15]表明影響FUL碎石效率以及術后排石效果的主要因素是腎盂腎盞的解剖結構。目前測量腎盞解剖結構的參數主要有IPA角、IW、IL、PC角等,然而哪一項是影響FUL手術成功率的關鍵因素目前尚無定論[16]。Geavlete等[17]對47例行FUL患者進行回顧性研究,認為IPA角是影響FUL碎石成功率的主要因素,當I-PA<30°時FUL成功率為23%。Kilicarslan等[18]分析了36例腎下盞結石行FUL患者的腎下盞解剖結構,認為僅IW≥5mm對手術成功率有影響，而其他指標則無顯著關聯。近年來國內外關于腎下盞解剖結構對輸尿管軟鏡治療的影響的研究較少。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[19]認為FUL治療腎下盞結石的適應證為<2 cm的結石,不推薦FUL作為腎結石一線治療方法。然而,隨著工業設計的不斷進步,新一代的輸尿管軟鏡的主動彎曲能力和被動彎曲能力均大大增強，配合更高效的激光碎石系統以及諸如套石籃和取石鉗等便捷的取石設備,腎下盞的解剖結構對于FUL手術成功率的影響也逐漸變小,這使得FUL的適用范圍大為擴展,手術的適應證也不斷擴大。國內學者也有類似見解[20-23]，認為腎下盞體ESWL治療效果不佳，ESWL術后殘留結石、嵌頓腎下盞結石的患者均可選擇FUL治療。在結石質地硬、盞頸狹長等因素影響下PCNL手術時間不可避免的延長,這可使PC-NL術后出血風險增加,但對于FUL而言,出血風險增加并不明顯，這讓術者在使用FUL處理下盞結石時能更從容的操作。在廣大泌尿外科醫師的共同努力下FUL在處理腎下盞結石上獲得了巨大的進展。2015年的歐洲泌尿外科學會治療指南已推薦FUL作為<1.5 cm腎下盞結石的一線治療方案[24]。
4 展望
腎下盞結石的治療方法隨著科技的進步不斷的推陳出新,但微創治療方法的選擇仍應結合具體情況，如結石的大小、性質、腎盂腎盞的解剖、患者對手術的耐受程度，還有所在醫院具備的醫療條件及術者本身的技術等。適當的選擇才能提高微創手術的成功率。FUL憑借其創傷小、恢復快、住院周期短等優勢已越來越得到泌尿外科醫生和廣大患者的重視,相信隨著技術的推廣會有更多患者和手術醫生選擇FUL來治療腎下盞結石。
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【關鍵詞】 輸尿管腎鏡； 鈥激光； 腎結石
中圖分類號 R692.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0038-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.9.021
目前，腎結石的治療方案包括藥物保守治療和手術治療兩種，該治療方案雖取得一定的臨床療效，但部分方案治療不徹底，部分方案對施術者技術要求高，手術并發癥多，均在一定程度上限制了臨床應用[1-3]。近年來，鈥激光腔內碎石術逐漸在外科手術中興起，其具有碎石效率高、損傷小等特點，同時還可處理合并的息肉、狹窄及腫瘤等癥狀，因此，輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎結石手術也逐漸受到泌尿外科醫師們的關注并逐步在臨床開展應用。近年來，筆者所在醫院泌尿外科開展了輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎結石手術，取得良好的臨床療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇筆者所在醫院泌尿外科2013年1月-2014年1月就診的腎結石患者140例，其中，男98例，女42例，年齡23～80歲，平均（59.7±21.3）歲。左腎結石60例，右腎結石44例，腎盂結石26例，上、中盞結石10例。結石直徑0.8～3.0 cm，平均（2.19±1.46）cm。B超檢查結果顯示無明顯前列腺增大且經IVN或CT腎、輸尿管圖像三維立體重建顯示未見明顯輸尿管狹窄，輸尿管鏡下導絲可順利通過結石與輸尿管之間的間隙。按照隨機數字表法將其分為觀察組（n=70）和對照組（n=70）。兩組患者性別、年齡、結石部位和病情輕重比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 對照組 對照組患者采用體外沖擊波碎石機進行體外沖擊波碎石術治療腎結石，工作電壓設定在12～16 kV，平均震波次數約為1500次。
1.2.2 觀察組 觀察組給予輸尿管腎鏡經尿道輸尿管聯合鈥激光碎石機治療腎結石。具體操作如下，由有經驗的同一麻醉師給予患者腰麻硬膜外麻醉聯合阻滯麻醉，麻醉完成后囑患者取截石位。術前應準確評估患者結石的具體部位，根據結石部位不同囑患者采用不同的，盡量使患側下肢處于低位而患側腰部可適當抬高，若必要時可采取頭低位或抬高患者胸腰部。將灌注泵（壓力設定在10～20 cm H2O）和負壓吸引器（負壓吸引400 mm Hg）分別連接輸尿管腎鏡末端的進、出水口。壓力值根據規定設定完成后仍需在術中根據當時情況適當調整灌注泵壓力。選擇Wolf F8-9.8輸尿管腎鏡進行手術，通過尿道口輕柔地進入膀胱，同時插入斑馬導絲，在導絲引導下逐步緩慢進入輸尿管、腎盂或腎盞。在鏡下尋找結石，通過輸尿管腎鏡操作腔道將激光傳導光纖插入，仔細辨清結石位置后用光纖頭直抵結石，運用12～30 W功率的連續脈沖直接粉碎結石呈粉末狀或細小顆粒狀，直至粉碎至結石最大直徑
1.3 觀察指標
觀察并比較兩組患者的手術時間，術中出血量、住院時間及一次性、二次性腎結石取凈率及術后并發癥發生情況。
1.4 統計學處理
采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者手術及住院情況比較
觀察組患者完成手術時間、術中出血量及住院時間分別為（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，顯著優于對照組的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml和（16.1±5.9）d，兩組比較差異均有統計學意義（P
2.2 兩組患者并發癥發生情況比較
對照組患者術后出現肉眼血尿26例（37.1%），發熱8例（11.4%）；觀察組術后患者均發生肉眼血尿70例（100%），1周后未作特殊處理血尿自然消失；發熱2例（2.9%），經使用抗菌藥物及對癥處理后體溫恢復正常；兩組患者術中均未發生大出血、水中毒、膿腎、輸尿管穿孔等嚴重并發癥。觀察組肉眼血尿發生率顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
2.3 兩組患者腎結石取凈率比較
觀察組患者一次手術、二次手術腎結石取凈率及總取凈率均顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P
3 討論
腎結石作為泌尿外科常見病之一，治療方案多種多樣，有通過液電、超聲、激光等方式碎石的，也有直接通過開放式手術碎石的，但目前腔內微創碎石已成為治療腎結石的首選方案。腔內微創碎石通過微創手術治療腎結石，對患者的身體損傷較小、患者易于接受，術后容易恢復，并發癥較少，因此，被廣泛用于臨床[4-6]。體外沖擊波碎石術是常見的微創療法之一，被廣泛應用于普通腎結石的治療中，但若患者存在復雜性腎結石，則該療法往往難以除盡結石，殘石率高，并可導致排石困難和遠期腎功能損害等，因此，臨床治療效果不佳。鈥激光是一種包含在釔鋁石榴晶體中的波長約2124 nm的固體不可見光，其吸收色基為水，具有很高的吸收系數。鈥激光粉碎結石過程中可發生巨大的能量轉換，導致光纖和結石之間的水汽化而產生大量的微小氣泡，使氣泡在結石之間傳遞能量，從而有效粉碎結石而較少的損傷周圍組織結構。因此，鈥激光腔內碎石技術在腎結石的微創治療中具有很好的前景[7-9]。
本研究運用輸尿管腎鏡經尿道輸尿管聯合鈥激光碎石機治療腎結石70例，結果顯示，觀察組患者完成手術時間、術中出血量及住院時間分別為（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，顯著優于對照組的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml
和（16.1±5.9）d（P
同時，筆者體會在實際手術中仍有部分患者輸尿管腎鏡在進入腎盂、腎盞時會出現困難，導致下盞結石及部分中盞結石無法清晰見到而影響了手術療效，因此，在行該手術時應選擇輸尿管口到腎盂與輸尿管連接部的連線與輸尿管口到結石邊緣的連線之間的夾角
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腎結石病因、成分、大小、所處位置不同，治療方案各異。因此，一旦發現自己得了腎結石，首先要做的是查清原因，隨后根據實際情況，制定個體化的治療方案，而不是急于考慮用什么方法可以把結石去除。要知道，如果不從源頭上去除腎結石的病因，比如尿路感染、梗阻等，即使當時能將結石清除，不久以后還會復發。只有遵循“三部曲”原則：明確診斷－據情治療－預防復發，才能使人真正擺脫結石之擾。
哪些人易得腎結石
腎結石是泌尿系統最常見的疾病之一。據統計，亞洲正常成年人腎結石的發病率為1％～5％，炎熱地區的發病率高于寒冷地區。男性患腎結石的概率大于女性，男女之比為3～41，20歲～45歲是高發高峰。女性發病存在兩個高峰：25～40歲及50～65歲，出現第二個高峰可能與絕經及骨質疏松有關。
目前認為腎結石的發生是多種因素綜合作用使尿中晶體物質濃度升高或溶解度降低，析出的結晶在局部生長、聚集，最終形成結石。下列人群特別容易受到腎結石的“青睞”：
1. 在炎熱地區生活者：出汗多，尿液濃縮。
2. 常喝硬水者：尿中鈣、鎂排泄量增加。
3. 過多食用乳品者：尿中鈣排泄量增加。
4. 多食肉者：尿中尿酸排泄量增加。
5. 大量食用菠菜者：尿中草酸排泄量增加。
6. 有腎結石家族史者。
7. 有尿路感染、腎臟疾患(如腎囊腫)、尿路梗阻著。
8. 有代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進者。
9. 特發性高鈣尿癥患者。
第一部：診斷同時辨病因
一般地說，根據病史、體檢和必要的X線、B超等檢查，不難作出腎結石的診斷。隨后，應進一步了解結石大小、數目、形狀和部位，有無合并梗阻、感染、腎功能減退，推測病因與結石成分。
尿路X線平片是確診腎結石的重要方法。靜脈尿路造影和逆行腎盂造影能明確顯示結石的位置和整個泌尿道情況。有較小且密度較淡的結石以及碘過敏者，還可做逆行腎盂空氣造影或氧氣造影，以明確結石位置。B超能診斷出X線陰性，直徑>0.5厘米的小結石，缺點是細小結石常易漏診。
此外，腎結石患者還應查血鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂、尿酸，甲狀旁腺激素，尿常規，24小時尿量，尿肌酐，尿鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂、尿酸、草酸鹽、枸櫞酸鹽，以盡可能明確結石產生的原因并推斷結石成分。特別是反復發生腎結石的患者，常存在比較明顯的遺傳或代謝性因素，需仔細查找病因。
第二部：根據病情定治療
腎結石的治療目的是緩解疼痛，消除梗阻，保護腎功能、盡可能去除結石，以及防止復發。
1.飲水排石：是否需多飲水，應根據結石的大小而定（見下表）。
2.運動排石：估計能自行從尿路排出的小結石可根據結石所處的部位，做主動或被動運動，以利結石的移動和排出（見下表）。
3.飲食調整：飲食調整應根據結石種類和尿液酸堿度分別處理（見下表）。
4.內科治療
因原發性甲狀旁腺功能亢進、類肉瘤病、甲亢、多發性骨髓瘤、尿路感染、尿路梗阻等原因導致的腎結石，應針對病因進行治療。此外，還可給予藥物治療，如高草酸尿癥患者可口服枸櫞酸鉀和維生素B6，尿酸結石患者可口服碳酸氫鈉和枸櫞酸合劑堿化尿液等。
5.手術治療
直徑小于0.6厘米的結石，可先采用保守療法。大一些的結石可在?？漆t生指導下，根據具體情況選擇體外震波碎石、輸尿管腎鏡取石或碎石術、經皮腎鏡取石或碎石術以及手術切開取石等治療方案。
第三部：修正行為防復發
腎結石的預防與治療同樣重要，很多腎結石患者在結石完全清除后，就是因為沒有做好預防工作，從而導致結石復發，帶來本可避免的痛苦。已發生過腎結石的患者應根據既往結石的成分及病因進行預防：
1. 多飲水，使尿中結晶不易形成。
2. 少吃動物蛋白、動物內臟。
3. 飲食清淡、少鹽。
4. 不喝濃茶，改喝清茶或水。
5. 睡前不喝牛奶。
6. 保持樂觀，適時調整心態。
7. 多活動。
8. 每年做尿液檢查，定期行X線或B超檢查，觀察結石有無復發。
9. 解除尿路梗阻、感染、異物等致病因素。
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