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第1篇

目的了解醫療糾紛流行病學分布情況，分析醫療糾紛發生的主要原因，探討醫療事故鑒定在醫療糾紛賠償中的作用及影響醫療糾紛賠償額度的因素。方法采用回顧性調查研究設計方法，主要項目包括患者的基本信息、醫療機構基本情況、醫療爭議的基本情況、醫療糾紛及事故處理情況四部分。使用SPSS13．0進行統計學分析。結果440例醫療糾紛案件中，286例經過鑒定的案例中，鑒定為醫療事故的132例，占30%;非醫療過失或過錯的平均每例賠償20776．60元，醫療過失或過錯的平均每例賠償56196．40元，經統計學分析，P＜0．05，具有差異。結論年齡在21～60歲之間的人群是醫療糾紛的高發人群;醫療糾紛更容易發生在骨科、普外科和門診;醫療過失或者過錯產生的經濟賠償額度更高。

〔關鍵詞〕

醫療糾紛;醫療事故;回顧性調查

近年來，隨著社會改革的深入和國民經濟的發展，尤其是《侵權責任法》頒布實施所帶來的民事訴訟法律環境的改變，人們對醫療衛生服務的需求日益提高，就醫過程中自我保護意識不斷加強，但國家財政對醫療衛生資源的投入趨緩，患者自費就醫的經濟負擔比重不斷加大，醫患矛盾不斷加劇，醫療糾紛呈現陡增之勢。近幾年來，惡性傷醫案件頻發，加之媒體的不恰當報道，醫患矛盾突出，嚴重影響了醫療工作的健康發展。如何從既往的案件中汲取經驗教訓，改善醫患關系?如何更加行之有效地預防、處理醫療糾紛?這是衛生行政部門和醫療機構共同面臨的重要問題。本研究采集了440例醫療糾紛案件，從醫療糾紛的科室分布、糾紛產生的原因、技術鑒定及賠償情況進行了統計學分析，試圖為醫療糾紛的防范提供科學的依據。

1對象與方法

1．1調查對象

采用回顧性調查研究設計方法，調查2010年1月至2014年12月西安地區17所不同級別的醫院(其中三級甲等醫院8所)發生的440例醫療糾紛案件。

1．2研究方法

自行設計調查表，其主要內容包括:醫療糾紛當事人的基本情況、糾紛產生的原因、治療科室、涉事醫務人員的基本情況、糾紛鑒定情況以及經濟賠償的數額等。資料收集完整之后，使用Epidata建立數據庫，雙錄糾錯;使用SPSS13．0進行分析，統計描述、秩和檢驗等。以P＜0．05作為統計學意義的判定標準。相關圖表由Excel及SPSS13．0繪制完成。

2結果

2．1基本情況

本次研究共調查了440例醫療糾紛案件，2010年88例，占20．0%;2011年92例，占20．9%;2012年66例，占15．0%;2013年93例，占21．1%;2014年101例，占23．0%。其中患者為男性的264例，占60%，女性176例，占40%;經過鑒定的286例，占65%;鑒定為醫療事故的132例，占30%。

2．2醫療糾紛患者年齡分布

將患者的年齡以20年為界限分為4組，分別為少年組(0～20歲)、青年組(21～40歲)、中年組(41～60歲)、老年組(61歲及以上)。其中少年組88例，占20．0%;青年組143例，占32．5%;中年組154例，占35．0%;老年組55例，占12．5%。數據顯示，發生醫療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個年齡段比較常見。

2．3醫療糾紛發生科室分布

醫療糾紛發生科室排前三位的分別是骨科121例，占27．5%;門診66例，占15．0%;普外科55例，占12．5%。總體來說，外科科室44．09%，而內科科室僅占14．52%。數據顯示，外科科室發生醫療糾紛的幾率較高。

2．4醫療糾紛發生人員分布

醫療糾紛發生人員排前三位的分別是醫師418例，占95．0%，護士11例，占2．5%，麻醉師8例，占1．8%。調查顯示，醫務人員中，醫師較易涉及醫療糾紛。

2．5當事醫務人員的職稱分布

在醫療糾紛涉及人員中，醫務人員職稱為主任醫師的有121例，副主任醫師99例，主治醫師187例，住院醫師11例，其他22例。數據表明醫療糾紛比較容易發生在主治醫師，其次是主任醫師和副主任醫師。

2．6醫療糾紛的后果分布

從醫療糾紛后果的頻率來看，導致患者死亡的有198例，占45%;而其他的后果、未導致患者死亡的共有242例，占75%。醫療后果為傷殘或者功能喪失，有55例，占12．5%。發生并發癥的醫療糾紛案件也有55例，占12．5%。

2．7醫療糾紛的補救措施分布

醫療糾紛發生后，如果醫方的補救措施不力，會促使糾紛升級或者導致嚴重的醫療后果。440例中有176例在醫療糾紛發生后予以了積極搶救，占40．0%。此外，患者出院后再次入院治療的有88例，占20．0%。而因為治療不及時導致的醫療糾紛最少，僅44例，占10．0%。

2．8醫療糾紛的鑒定情況

440例中，有121例未做鑒定，占27．5%;319例經過鑒定，占72．5%，其中33例僅做了法醫鑒定，242例僅做醫療事故鑒定，44例既做了法醫鑒定又做了醫療事故鑒定。在做過醫療事故鑒定的286例中，有33例僅在區縣級的醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占11．5%;132例在市級的醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占46．2%;110例在省級的醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占38．5%;11例經過中華醫學會醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占3．8%。

2．9醫療糾紛的賠償情況

440例醫療糾紛案件都有經濟賠償，賠償額最大的為25萬元，賠償額最小的為371元，平均每例賠償42913．97元。將賠償金額分為3組，1萬元以下組、1萬～5萬元組和5萬元以上組。從賠償金額的頻數分布表中可以看出，醫療糾紛的賠償金額多在1萬～5萬元的231例，占52．5%;1萬元及以下，共計110例，占25．0%;5萬元以上有99例，占22．5%，其中10萬元以上的有55例。醫療糾紛歸納起來分為兩類爭議起因，一類是由于醫方的醫療行為存在過失或者過錯，另一類則是醫方無過失或者過錯。本次調查發現由于醫療過失或者過錯引發的較多，有275例，占62．5%;而非醫療過失或者過錯引起的醫療糾紛有165例，占37．5%。非醫療過失或過錯的平均每例賠償20776．60元，醫療過失或過錯的平均每例賠償56196．40元，對不同爭議起因的賠償金額的Mann－Whitney秩和檢驗得出P=0．023，說明由于醫療過失或者過錯導致的醫療糾紛賠償金額顯著高于非醫療過失或者過錯的醫療糾紛。

3討論

3．1醫療糾紛的患者年齡分布

從整體研究對象來看，發生醫療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個年齡段比較常見。分析其原因主要有:青壯年一般都是家庭的各方面主力，一旦身體出現不良后果，患者本人及其家屬很難接受，易產生糾紛，而老年人本身體質較差，大多數老年人發病急、進展迅速、臨床表現不典型、并發癥和病死率高。

3．2醫療糾紛的科室分布

在總的樣本當中和有賠償的醫療糾紛當中，均表現出骨科、普外科和門診的醫療糾紛發生最多。這與其他研究得出的結論是基本一致的［1－4］:外科特別是手術科室的醫療糾紛發生最多。手術作為創傷性治療手段，其本身就會對人體產生較大的損害后果，如果手術失誤，則后果往往比較嚴重，而患方對不良后果難以接受，糾紛易于發生。在本研究中發現門診醫療糾紛發生率較高，在440例醫療糾紛案件當中有66例就發生在門診，占15．0%，與其他研究略有不同。這可能與門診患者就診時，醫務人員對其病情了解不如臨床住院病人詳細，往往出現溝通問題，加之門診病人不停奔忙于各科室之間，排隊、繳費、化驗、取藥等，難免影響患者情緒，糾紛自然較多。

3．3涉事醫療糾紛的醫務人員分布

醫療活動本身是一項多部門及多人員參與的系統工程，需要各部門人員相互配合。根據樣本調查結果，與患者密切接觸并決定日常處置的主治醫師涉及醫療糾紛案件的最多，這與主治醫師負責患者的日常治療，承擔的責任較多有關。醫務人員中醫師依然是醫療糾紛涉事的主力軍，同時護理及其他輔助人員也會涉及醫療訴訟案件。這與其他研究結果一致［1－4］。

3．4醫療糾紛的爭議起因

醫療過失或者過錯是導致醫療糾紛的最重要的因素之一，但是在本次調查的醫院醫療糾紛中發現非醫療過失或者過錯導致的醫療糾紛也不在少數，醫療糾紛的發生并非只有醫療因素參與，而是多因素導致的，諸如部分醫務人員服務態度不好，與患者的談話方式不正確等都有可能引發醫療糾紛。這與張益鵠［5］、劉玉琦［6］、胡亞瓊等［7］的研究發現類似。因為醫療過失或者過錯產生經濟賠償的醫療糾紛有275例，平均每例賠償56196．40元，為非醫療過失或者過錯經濟賠償額度的2倍多。這表明，我國目前的醫療糾紛賠償體系中賠償數額與爭議的起因密切相關，盡管各地醫鬧現象愈演愈烈，部分醫院無過錯醫療糾紛也付出賠償，但總體上賠償依然與醫方的過錯與患者的不良后果直接相關。

3．5醫療事故鑒定結果

醫療糾紛案件審理中，大多數法官不了解醫學知識，很難從醫學角度提出觀點，其最主要的審判依據是鑒定結論。因此，當鑒定結果為屬于醫療事故，說明醫方在醫療行為過程中存在醫療過失或者過錯，應該給患者以賠償。在鑒定為不屬于醫療事故的案件中，根據《醫療事故處理條例》規定“不屬于醫療事故，不予以賠償”，但是在調查中發現，有165例不屬于醫療事故的案件都給予了賠償，分析其原因，多數是醫方為了避免醫患雙方糾紛、矛盾進一步升級，雙方在法院調解下協商賠償;部分因為醫鬧行為，醫方被迫讓步賠償。

4醫療糾紛防范對策

4．1加強醫療質量管理

調查顯示，醫療過錯行為是導致醫療糾紛發生的重要因素，而醫療過錯行為的根源多數與醫務人員的責任心及業務素質有關，因此，加強醫務人員的業務能力及責任心的訓練，可有效減少醫療糾紛的發生。醫療機構應該對醫院的業務骨干定期進行業務培訓，提高醫務人員的履職能力，同時，加強醫療科室的相互配合，提高診療效率。設立專門的醫療質量監督部門，及時發現醫療工作中存在的問題，將質量安全隱患消滅在萌芽狀態。數據顯示，手術科室是醫療糾紛的高發科室，醫院應該加強手術參與人員的風險意識，針對術前、術中及術后易于出現問題的環節，制定預案，防患于未然，術前告知，手術禁忌癥的把握以及手術操作規范的掌握都是手術科室的關鍵所在，應該時時注意。

4．2提高醫務人員的法律素養

我國《侵權責任法》頒布實施以來，醫療環境發生了很大的變化，隨著廣大患者及其家屬的自我保護意識的增強，醫療侵權責任案件逐年上升，涉訴案件成為困擾醫療機構的一大難題，這種變化，應該讓所有醫務人員盡快適應，因此，醫療機構應該加強醫務人員法律知識的培訓，尤其是有關《侵權責任法》中涉及醫療侵權的法律知識的培訓，提高醫務人員法律素養，用法律的武器保護自己。

4．3堅持醫療糾紛依法處理

目前，我國醫患關系持續惡化，“醫鬧”現象層出不窮，部分醫療機構為了息事寧人，往往采取“私了”的方式，使醫院在原本無過錯的情況下也付出經濟賠償，筆者的調查結果顯示，所有調查的案例都有經濟賠償，只是經鑒定有過錯的案例賠償額度明顯高于無過錯案例。不管是醫院為盡快解決醫療糾紛，在法院調解下主動予以賠償，還是醫院迫于醫鬧壓力而被迫賠償，這都是不符合公平正義的法律精神。

隨著我國法治建設的進一步深入，人們法律意識逐漸增強，所以，醫療機構在出現醫療糾紛時應第一時間選擇用法律途徑解決，這樣不僅有利于醫療機構維護起碼的公平正義，而且有利于醫療糾紛的徹底解決，同時，也能最大限度地維護醫療機構的利益，杜絕醫鬧現象的發生。

作者：周英麗 馮利 張少君 王渭玲 單位：西安交通大學第一附屬醫院皮膚科

〔參考文獻〕

［1］林雪玉，李雯．1552例醫療糾紛調查分析［J］．中國醫院，2015，19(2):61－62．

［2］石鎂虹，章樺，程琴．5012例醫療損害糾紛的成因、分布及賠償情況分析［J］．醫學與法學，2015，7(6):42－48．

［3］盧光明，范貞，韓學軍，等．27所醫院醫療糾紛發生率和賠付情況調查［J］．中國醫院管理，2015，35(6):34－36．

［4］王路云，趙莉．某三甲醫院50例醫療過失性醫患糾紛的原因探討及對策［J］．改革與開放，2015(8):64．

［5］張益鵠．再論醫療糾紛的法醫學鑒定———兼評《醫療事故處理條例》［J］．中國司法鑒定，2014(1):41－43．

第2篇

    本報訊　（記者王晶珠）日前，衛生部有關負責人在談話中指出，醫療糾紛是一種特殊的民事糾紛，醫患關系是一種特殊的民事關系。《消費者權益保護法》不適用于醫療糾紛的處理。醫療糾紛案例不應納入“3·15”活動內容。

這位負責人說，衛生部很關注、重視“3·15”活動中群眾對衛生改革、衛生服務和衛生監督等方面的要求、意見和建議，以不斷改進工作，完善各項政策、措施，使衛生工作更好地為人民健康服務。但是，在以往的“3·15”活動中，主要籌辦單位將一些醫療糾紛的案例作為“醫療傷害”案給予曝光和報道。對此，我們有些不同看法。

這位負責人認為，“3·15”活動所依據的《消費者權益保護法》主要調整的是以營利為目的的經營者與消費者之間的關系，而公立醫療機構是非營利性機構，不能把醫療服務等同于商品交換中的普通消費服務。發生醫療事故，從客觀上講是醫生和患者都不愿意接受的現實，但又是很難避免的。醫療服務行業是高技術、高風險的行業，而我國目前尚未建立健全醫療風險保險機制，公立醫療機構大部分醫療服務項目收費價格低于成本，在處理醫療糾紛時，動輒要醫療機構賠償幾十萬元、幾百萬元，十分不妥。

第3篇

目前的醫學繼續教育課程傳統的“傳授——接受”單向教學模式的教學方法存在一定不足。它過于注重細節，沒有充分利用現代化的先進手段。教學內容枯燥乏味，教學模式相對落后，理論知識過于理想化，學員們對實際中遇到的問題常常無從下手，與創新能力培養的要求相脫節。這一教學模式，已經不能適應當前人才培養的需要。

傳統的教學中，課程是孤立起來學習的，不能綜合運用。實際上課程之間是有著內在的聯系。當前的人才培養應該通過一定的教學手段，來組織系統化教學，建立課與課之間的有機聯系，使醫學繼續教育形成一個整體。

醫療糾紛案例涉及醫學各科知識和法律知識，利用醫療糾紛案例Seminar（意譯討論課）教學法[1]，使來自各醫療機構的學員更好地掌握和運用上述知識，培養其學習能力和創新能力，培養出醫德高、醫術強、高質量的醫學人才，減少和防范醫療糾紛的發生。

1　Seminar教學法的模式

1737年，德國著名學者格斯納（J.M. GESNER）在德國哥延根大學創辦哲學Seminar，從而把Seminar引入到大學中。近代德國大學的Seminar對美國、英國、法國、日本、希臘、荷蘭、比利時、俄國、丹麥等國都產生了一定的影響，逐漸成為普遍采用的教學形式之一。Seminar被認為是西方教育的精華，是目前歐美大學的一種主流教學方式[2]。近年來，隨著教育制度不斷的改革，國內學者也開始注重Seminar教學方法的引入。這種方法受一些研究型大學青睞，如中國科技大學就對這種方法十分推崇，也得出一些相關方面的經驗。國內相關研究主要集中以下幾點：注重引入Seminar這種教學方法西方發達國家的經驗與做法；對Seminar教學方法進行實際操作訓練，選擇典型課程進行實驗；不同專業Seminar教學方法與模式進行討論。

Seminar是學員為研究某一問題而與教師、專家共同討論的一種交互式教學路徑。“其核心是充分挖掘課程參與者（學員和教師兩個方面）的學習潛能，最大限度地進行多角度、多層次的認識互動，從而深化對某一主題的認識，實現學術交流的最佳效果，真正達到學有所獲、教學相長，日學日進的教育目的”[3] 。

Seminar的基本結構[3]：包括① 主持人介紹（1～2min），概要地介紹主題所涉及的基本問題，并不做任何界定與評價，接著介紹報告人；② 主題報告宣講（25 min），由報告人進行專題發言；③ 回應人發言（10 min），回應人針對報告人的發言，進行補充，批評、商榷等多種形式的評述；④ 限時辯論與交流（15 min）；在這一部分，圍繞交流主題，針對報告人和回應人的發言，學員可以向報告人或回應人提問，報告人或回應人也可以進行解釋、補充甚至反批評；⑤ 總結與點評（3～5 min）。由主持人進行專題點評，簡短地總結當天的討論。

Seminar教學法是以教師和學員為共同的教學主體，就某些共同關心的問題即“關注點”，讓學員運用所學的專業知識和實踐經驗，通過獨立思考，在民主和諧的氣氛中進行討論。與傳統的課堂教學模式相比，它具有鮮明的特點：①互動性；②民主性；③激勵性；④ 學術性。

2　醫療糾紛案例Seminar教學法應用實例

在醫學科學知識日新月異的今天，在醫患糾紛越來越受人們重視的當今社會，參加各種專題的學習班是醫務工作者進行繼續教育的有效途徑。在這種學習班里，學員一般都有較豐富的專業知識，有較強的獨立思考能力和處理問題的經驗。現階段，國內對Seminar教學法的研究和應用大都集中在部分專業，如外語、理學、管理學等。在醫學類課程中引入這一方法進行教學的研究與應用較少。為此，我們在醫學繼續教育課中對Seminar教學法進行了初步嘗試。現將Seminar教學法在醫學繼續教育課醫療糾紛案例教學中的應用舉例如下：

2.1　主持人介紹（2～5 min）。主持人即任課教師宣布本次課的討論主題（如手術并發癥是否屬于醫療事故），并概要地簡述所涉主題的基本內容（醫療事故的構成要件及相關知識），但不事先作任何評價與定論。此外，對被邀請的主題報告人作簡單介紹。

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2.2　主題報告（35 min）。此次被邀請作主題報告的學員是某醫療機構外科醫師，具有較為扎實的醫學基礎知識和臨床實踐經驗，有較強的表達能力。他將事先準備好的某一醫療糾紛案例（如甲狀腺腺瘤的次全切除手術，因并發喉返神經損傷導致聲音嘶啞引起的醫療糾紛），通過多媒體向各位學員詳細介紹該醫療糾紛案的案情、醫療經過、糾紛焦點、鑒定意見，并發表自己對該醫療糾紛案件的觀點、意見。

2.3　點評人即任課教師評論（10 min）。點評人針對主題報告者的發言，結合相關衛生法律、法規知識，進行補充、批評、商榷等多種形式的評述。通過任課教師的思想點撥、要領歸納、觀點評論使學員對該醫療糾紛案例有了更加全面的認知和了解，對手術并發癥是否該定性為醫療事故有了正確的理解和界定。

2.4　參與者（所有學員）的提問與辯論（35 min）。圍繞主題報告，針對報告人和點評人的發言，學員可以向報告人或點評人提問，可以對“手術并發癥是否屬于醫療事故”這一報告命題闡述自己的不同觀點，可以對報告人和點評人的發言提出批評意見，或對相對立的命題進行辯論，報告人也可以進行解釋、補充甚至反批評。從實際情況來看，因各位學員均來自臨床一線的工作崗位，既有醫學各學科的理論知識和實際臨床工作經驗，又有因缺乏法律知識深受醫療糾紛干擾、困惑。所以提問踴躍、爭先恐后，報告人有問必答、有條不紊。學員與報告人之間、學員與學員之間有時觀點針鋒相對、論辯精彩激烈；有時思維發散、“離題萬里”。但通過這一階段，學員從多側面、多角度對該主題進行了細分、剖析和推演，加深對“手術并發癥是否屬于醫療事故”這報告命題的理解，充分展示了學員們平時積累的醫學知識和敢想敢說的思辯才智。

2.5　主持人總結（3～5 min）。由任課教師擔任的主持人就報告人、提問人的發言與討論作簡要評價，對該醫療糾紛案例進行全面總結，同時對并發癥、醫療過失行為、患者損害后果、因果關系等概念重新作簡要陳述，從而使學員對相關衛生法律、法規，對診療護理規范、常規增加了認識，以達到減少和防范醫療糾紛的目的。

3　Seminar課程教學的體會

3.1　對教師的要求更高。在整個Seminar教學的實施過程中，教師不僅要有扎實的學科知識和豐富的教學經驗，而且還要具有良好的組織、協調能力。為了確保Seminar教學過程的有序進行，教師必須在課前精心設計研討主題，認真做好知識儲備，對學員進行動員、督促和指導工作。在課堂研討過程中，應避免出現怯場、冷場、偏離主題、繞開難點、陷入僵局等情況，作為Seminar教學的課堂組織者，必須對整個研討過程實行有效的控制，應以高超的調控藝術，隨時糾偏入軌，努力把學員的思維、興奮點引導到研討的主題上來，要盡可能廣泛地組織學員參與研討。最后應對研討主題進行歸納總結，得出帶有共識的正確結論。

3.2　培養學員綜合運用知識能力、分析問題和解決問題的能力。這種教學模式把學習的主動權交給了學員，通過自己去找資料、收集和整理資料，組織討論等等，逐步學會了學習的方法。學員在爭論或討論中，運用辯證的臨床思維方法，去觀察、分析和解決問題，從現象到實質，從片面到全面，從膚淺到深入。為不同臨床學科學員提供了科際互動的場域，這種跨臨床學科的交流和溝通，促進了學員之間相互取長補短，學習熱情得到了極大的提高，潛力得到了最大的發揮，極大地調動了學習的積極性和主動性。在課程的進行中常常看到學員爭論問題的固執和解決問題后的喜悅。實現 "授人以魚，不如授人以漁" 的教育最終目標。

3.3　提出的Seminar課程的內容必須恰當。首先，因為醫學繼續教育的學員來自不同的臨床專業和不同的臨床崗位。所以，所選課程的內容應覆蓋全體學員的知識領域，如涉及各個臨床學科的醫療糾紛案例，抗生素的臨床合理使用，合理膳食的營養與臨床等。使Seminar課程與小型研究、模擬研究相結合，以免過虛，一定要落在實處。需要把握好以下幾個要點：一是緊扣教學內容，不能偏離教學內容去尋找、設計研討題目；二是難易程度適宜，過難或過易都不利于研討的深入；三是抓住難點、疑點和熱點問題，激發學員開展廣泛深入、多維度探索的興趣的與熱情。

參考文獻

1 雷安軍. Seminar源流及對當前法學教育的意義[J]. 福建論 壇， 2007， 2（1）：19-21.