前言：我們精心挑選了數篇優質醫療保險獎懲標準文章，供您閱讀參考。期待這些文章能為您帶來啟發，助您在寫作的道路上更上一層樓。

第1篇

1　定點醫療機構醫保基金處理中的違法、違規情況

1.1　定點醫療機構主要違法、違規行為

醫療機構單方或者與參保人員“合謀”違法、違規，騙取醫保基金的現象時有發生，主要的有：編造、涂改病歷等醫療資料，騙得醫保待遇；入院把關不嚴，無需住院的患者卻入院治療；違反“三個目錄”(“基本醫療保險藥品目錄”、“職工基本醫療保險診療項目范圍”和“職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準”)規定，重復檢查，超劑量、超范圍使用藥品；分解住院、掛床住院、延長住院；分解收費、重復收費、超額收費；醫患聯手，開具虛假醫保支付項目，虛開上下聯不符的票據；非參保人員冒名參保人員就醫診療或是參保人員冒其他參保人員之名就診。

1.2　定點醫療機構違法、違規行為的嚴重后果

據報道，安徽省醫保中心僅2005年第一季度就查處了92起騙保行為(其中尤以三級醫院居多，達到50人次)，核減30多萬元。合肥市醫保中心2004年核減500萬元醫療保險金，2005年上半年核減了70多萬元醫療保險金。2006年武漢市勞動和社會保障局等部門對騙保的5家社區衛生服務中心和6家二級以上的醫院進行了查處。長春市對定點醫療機構采取違規辦法侵吞醫保基金等現象進行嚴格治理，截至2007年7月共查處“定點醫院、定點藥店”違規、違法行為91起，扣罰違規資金達642萬元。2005年至2008年深圳市六聯醫院騙取醫療保險基金16萬余元；安徽蚌埠傳染病院套取醫保資金32.67萬元，全院73名醫務人員參與騙保。騙保醫院數不勝數，騙保金額也越來越大。

醫保基金大量流失，后果十分嚴重。它將嚴重損害城鎮參保職工的利益，使其個人權益不能得到有效保障。定點醫療機構長期違法、違規套取城鎮職工基本醫保基金，如不嚴懲，一旦出現赤字，醫保經辦機構就難以維持正常運轉，無法及時、足額報銷參保患者的基本醫療保險費用。醫保經辦機構甚至有可能采取提高繳費標準或降低報銷比例的辦法來維持醫保基金整體收支平衡。毫無疑問，城鎮職工的基本醫療保險權益、健康權益、經濟利益很難得到有效保障。另外，從定點醫療機構角度來講，原本是“懸壺濟世、妙手回春、救死扶傷”，其醫務人員也被冠以“白衣天使”的美名。而這些機構一旦騙保，勢必損害醫療衛生行業原本良好的聲譽和社會形象，經濟利益相應也會受到不小影響，不利于醫療機構長遠發展。總之，醫保基金失衡使參保患者各種權益都難以得到保障，破壞了醫保誠信原則，挫傷了人們參保繳費的信心和積極性，導致基金不能順利足額收繳，影響旨在“利國惠民”的城鎮職工基本醫療保險制度正常運行，不利于社會整體和諧。

2　強化定點醫療機構監管，保證醫保基金安全運行

定點醫療機構的管理是醫保管理的重點。作為基金的主要流出通道，定點醫療機構既是醫療服務的提供者，又是醫保基金開支的直接影響者。它起著“閥門”的作用，控制著醫保基金的流出量，直接關系到基金的平穩運行，也事關全體參保人員的切身利益及醫保制度的持續發展。因此，必須強化監督管理。

2.1　網絡監測與實地調查相結合，彌補醫保基金監管漏洞

要充分利用現代信息技術，加強醫療保險管理機構與定點醫療機構的信息系統建設，強調系統設計的統一規劃、統一標準，發揮網絡管理準確、安全、連續的優勢，保證醫保信息及時、安全、聯網運行，重點對醫療機構住院人次、人均費用、住院天數進行動態全程監控，實現費用計算準確、醫院結算快捷的程序化規范管理，使參保人員的醫療保險費用清晰明了，滿足醫療保險費用審查的要求。通過網絡監測發現有疑點費用、高額費用，便可展開實地調查，檢查住院人員、住院人次、人均費用、住院天數等指標，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為，盡力堵住因不合理用藥、不合理檢查造成的醫保基金流失的漏洞。

2.2　建立醫保基金舉報激勵制度，增強醫保基金監管力度

政府應對醫保基金處理中的違法、違規行為實行舉報制度和獎勵機制。可在定點醫療機構設置舉報箱，公布投訴電話，對定點醫療機構的醫德、醫風等及時進行通報，并出資設立舉報獎勵基金，鼓勵公眾對醫保基金方面的違規、欺詐行為進行監督。必要時，還可聘請社會責任感強、業務水平高的醫療保險工作社會監督員隨時到定點醫療機構監督其服務質量、收費標準及醫務人員執行醫保政策等方面的情況，對定點醫療機構違規行為提供準確線索的監督員，可以給予相應獎勵。對公眾反映的問題要高度重視，及時派人調查，一旦查出問題，立即作出相應處理，以此充分發揮社會監督的作用，確保基金安全。

2.3　獎勵與懲罰相結合，提高定點醫療機構保護醫保基金的積極性

醫保部門以其與定點醫療機構簽訂的合同內容為基準，以社會舉報案例為依據，定期對定點醫療機構進行考核，并制定考核獎懲辦法，考核結果與醫保基金的兌現直接掛鉤、與定點資格直接掛鉤，通過激勵和約束機制以及準入和退出機制，做到定點醫保機構能進能出，實現獎懲分明的動態管理。

根據綜合考核結果，對嚴格執行醫保政策、認真履行協議、服務優良、誠信度高的定點醫療機構給予通報表彰，繼續保留其定點資格，并酌情予以獎勵。也可設立醫保誠信獎，頒發給規定時期內未發生騙保行為的醫療機構與參保人，并向社會宣傳。而針對定點醫療機構出現違規問題的狀況，視情節輕重給予相應懲處。輕者給予警告、扣款；重者則責令限期整改；拒絕整改或者整改達不到要求的，可采取終止協議、取消定點資格等嚴厲措施予以處罰，并予以公布。同時，政府要對非定點醫院進行全面、公正的考察，對于那些有條件和能力的醫療機構予以充分肯定，并創造條件讓其盡快進入定點醫療機構隊伍。上述獎懲分明的動態管理模式會促使定點醫療機構樹立自我約束、自我規范、自我管理的意識，提高醫療服務質量，從而促使其妥善使用醫療保險基金。

第2篇

關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；市場機制；可信承諾；X效率

1引言

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮全面推開。而隨著社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫療保險既包括由政府提供的社會醫療保險，也包括由市場提供的商業醫療保險。通常來說，社會基本醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充。除了社會性醫療保險和商業性醫療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫療保險。社會醫療保險是指根據立法規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫療保險基金，當個人因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。對超出上述社會醫療保險范圍以外的醫療保險，稱作補充醫療保險。

3商業保險參與社會醫療保險的理論分析

3.1可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅。可信承諾是約束機會主義，維護人人合作的關鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續地兌現承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。

（1）社會醫療保險中的可信承諾分析。在社會醫療保險管理中，政府和社會醫療保險機構實質上是一種“父子關系”，政府對社會醫療保險機構的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務執行與否或執行效率如何都無所謂了。這樣導致的結果就是道德風險和偷懶問題隨之產生，管理效率極其低下。

（2）商業保險公司的可信承諾分析。對商業保險公司來講，商業保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業績好的企業相對而言更能占據市場，而低效率的企業往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。3.2X效率

“X-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業特別是，壟斷性的大企業，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業制度安排方面的原因，使企業費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現，導致企業內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態為“X-非效率”。X低效率產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業氛圍的不同，對內部成員的監督成本可能較大，從而使企業很難以實現成本最小化；或者由于企業內部人員的目標和企業的目標不一致，人力資源浪費等。

（1）社會保險機構的人事管理模式存在X低效率。現代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現在和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監督成本大，導致產生X低效率。

據X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。

（2）商業保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業保險公司采用的是市場化的運作，采取現代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業目標。它強調在市場競爭中優勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監督成本，從而使效率大大提高。

4此外，商業保險參與社會醫療保險還具有如下優勢

（1）商業醫療保險的新方法、新技術。商業保險產生較早,許多原理和技術都比較成熟。如商業醫療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫療保險改革措施時,都應加以考慮和利用。

（2）有利于發揮政府、市場兩個主體的作用,實現優勢互補,確保基金安全運行和保障群眾基本醫療。商業保險機構可以通過對基金支付的管理與控制,實現對醫療服務提供方的監督和引導,不僅可以對其不合理的供給行為進行制約,而且可以通過相應的支付措施促使醫療機構降低費用,提高質量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉換職能,將工作重點放在籌資和基金運作的監督管理上,同時降低社會保險運作成本。第一,借用商業保險公司現成的管理人員、管理技術、管理經驗以及網絡設備和計算機管理系統；第二,可以防止政府運作過程中的人情操作、不規范、不透明和低效率等問題,保障了基金安全.

綜上所述，社會醫療保險委托給商業保險公司，既可以發揮商業保險的優勢，又能夠提高廣大職工的醫療水平，同時推進社會基本醫療保險的發展。可見，商業保險參與社會醫療保險是提高我國醫療保險管理效率的必然要求。

參考文獻

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛生經濟學［M］.北京：中國人民大學出版社,2000.

［2］王國軍.保險經濟學［M］.北京：北京大學出版社，2006.

第3篇

一、目標任務

按照國家和省要求，結合我市經濟社會發展狀況和社會保險市縣（市、區）兩級經辦的實際，從年起實行基本醫療保險（含大額醫療費用補助，下同）市級統籌。

二、統一政策標準

（一）按照《市人民政府關于進一步完善基本醫療保險制度的通知》（政發［］23號）要求及有關規定，全市基本醫療保險市級統籌實行統一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項目、服務設施及收費標準和定點醫療機構、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關規定，全市執行統一辦法。

（三）基本醫療保險政策和經辦管理辦法，由市人民政府或授權市人力資源和社會保障局及相關部門依據國家、省有關政策規定統一制定和調整。各縣（市、區）不得另行制定或調整基本醫療保險政策和管理辦法。

三、統一基金管理

基本醫療保險基金實行統收統支，由市級醫療保險經辦機構統一管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

（一）全市按規定統一編制基本醫療保險基金收支預、決算。市人力資源和社會保障部門根據擴面計劃、參保人數、籌資標準，編制收入預算；根據政策規定，參照上年度參保人員住院率、基金支付等情況，按照醫療保險以收定支、收支平衡、略有結余的原則，編制支出預算；根據政策規定、服務協議和結算方式，參照實際收支等情況，進行收支決算。

（二）每年的基本醫療保險擴面征繳計劃，由市人民政府按擴面進度和籌資標準等指標核定后下達各地。各地征收任務缺口和應由各縣（市、區）承擔的有關補助資金，由同級財政足額到位。

建立擴面征繳獎懲激勵機制，具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

（三）全市基本醫療保險基金統一實行財政專戶管理。基本醫療保險基金財政專戶由市財政部門會同市人力資源和社會保障部門共同管理。

（四）基本醫療保險基金支出嚴格按照國家、省、市的規定支付，不符合規定的醫藥費用，統籌基金不予支付。

（五）各地實行市級統籌前結余的基本醫療保險基金作為市級統籌基金，用于各地當年基金出現缺口時的調劑。調劑使用時，必須報市醫療保險經辦機構審批。

（六）建立基本醫療保險風險儲備金制度。基本醫療保險風險儲備金按當年基本醫療保險基金征收的10%提取，基本醫療保險風險儲備金總額達到基本醫療保險基金年度征收額的50%后，不再提取。基本醫療保險風險儲備金的管理使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

四、統一經辦管理

醫療保險經辦管理由市醫療保險經辦機構和縣（市、區）醫療保險經辦機構共同經辦、分級負責。

市級醫療保險經辦機構負責全市醫療保險事業發展規劃的貫徹落實、市級統籌的組織實施和監督檢查，具體承擔全市基本醫療保險基金的收支預決算，以及市本級的經辦管理。各縣（市、區）醫療保險經辦機構具體負責本地基本醫療保險的經辦管理，配合市級醫療保險經辦機構做好基本醫療保險基金的收支預決算工作。

各縣（市、區）醫療保險經辦機構實行雙重管理，以縣（市、區）為主，其主要負責人的任免須報市人力資源和社會保障局備案。

五、統一信息網絡

（一）建立市級數據庫，全市使用統一的信息管理軟件，實行市、縣、鄉鎮（街道）、社區及定點服務機構聯網互通。

（二）各定點服務機構采用市級統一軟件進行管理和費用結算。