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第1篇

關鍵詞輸液不良反應全面質量控制藥學服務

“輸液不良反應”系輸液引起的或與輸液相關的不良反應的總稱，習稱“輸液反應”，有時臨床上也稱之為“熱原反應”。但嚴格地說，“熱原反應”只是輸液不良反應的一個部分。輸液不良反應的發生與許多因素密切相關，為保證輸液質量及正確的臨床使用，必須緊扣每一環節，做到全面質量控制(TotalQualityControl,TQC)與藥學服務(pharmaceuticalcare,PC)相結合，以系統控制臨床輸液不良反應的發生率。

1.輸液不良反應的分類、癥狀及臨床處理

1.1分類最常見的輸液不良反應是熱原反應，其他尚有熱原樣反應，菌(細菌、芽胞、真菌)污染反應，過敏反應等。一般急性不良反應易于引起臨床重視，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反應，如肺栓塞等，一旦發生，往往處理棘手。

1.2癥狀常見癥熱有熱原反應及熱原樣反應所致的發熱、寒戰、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應可能具有相似的癥狀，特別是在反應較輕的時候往往難以區別。全面了解輸液反應癥狀并進行分析，有助于正確判斷和進行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反應；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。

1.3臨床處理對輸液不良反應的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對癥治療、及時搶救，查找原因，杜絕再發。通常熱原反應預后良好。

現將輸液不良反應的分類、癥狀及臨床處理歸納如下：

不良反應可能癥狀處理選項

熱原反應A發熱、大汗、寒戰ABCD停止輸液、給氧(重癥)*

熱原樣反應B惡心、發冷、嘔吐對癥治療*

菌污染反應C休克、－－抗休克

過敏反應d血壓下降－－升壓藥

譫妄－－鎮靜劑

肺水腫E敗血癥C－－抗生素

水中毒F蕁麻疹支氣管痙攣D－－抗過敏劑

氣血栓G心衰、呼吸困難E－－糾正心衰、結扎四肢

肺栓塞H不安、驚厥、昏迷F－－脫水劑、利尿劑

動脈炎I肉芽腫、癌變H

靜脈炎J血管栓塞GIJ

血管疼痛IJ－－減慢滴速

*一般處理方法。

2.輸液不良反應的直接誘因

2.1內毒素又稱熱原，系微生物的代謝產物，主要成份脂多糖，可誘發熱原反應。內毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發性等特點。一般在細菌死亡之后，破壁而出，誘導產生內源性熱原，作用于體溫調節中樞而導致發熱[1]。與微生物污染密切相關。

2.2微粒多為不能代謝的物質。直徑在50mm以下時，人眼不能發現，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結晶體等[2]。大量微粒可引發熱原樣反應[3]。直徑在7~12mm的塵粒，在靜脈注射用藥時可以引起抗原樣反應[4]。微粒是引起慢性輸液不良反應如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。

2.3理化性質包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調節功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發水中毒，表現為腦水腫和細胞腫大。

2.4活菌污染活菌包括各種細菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現霉團、渾濁等，但也可能肉眼不能發現。使用的后果是嚴重的，輕者輕度熱原反應，重者可致膿毒癥，敗血癥，內毒素中毒甚至死亡。

2.5低溫輸液王興權[6]曾專門考察了低溫輸液的不良后果。認為，較大量輸入低溫輸液(＜7℃，300ml以上)時，可導致病人寒戰，四肢覺冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴重的導致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。

2.6致過敏原致過敏原的種類較多，除了個別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物可能因原料雜質原因而致敏。如青霉素，氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成份是其結構殘片。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得，其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。其它尚有前面談及的如7~12mm的微粒等。過敏反應與個體有關，較少見。但一旦發生往往后果嚴重。

2.7輸液操作不當極少見，如輸液量過大，過快，致急性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過多而致氣血栓。

現將輸液不良反應與誘因的關系歸納如下：

誘因

不良反應

內毒素A熱原反應AD

微粒B熱原樣反應BCDE

理化性質C菌污染反應D

活菌污染D過敏反應BF

低溫輸液E肺水腫、氣血栓G

致過敏原F水中毒C

技術失誤G肺栓塞、動脈炎B

靜脈炎BCE

3.輸液不良反應的人為因素

3.1輸液質量系生產輸液某個環節或若干環節質控不嚴所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴、消毒不徹底等，有關文獻[7]對此有詳細分析。輸液質量是與輸液不良反應發生率密切相關的重要因素之一，帶入致病因素包括內毒素，致敏原、微粒、活菌等。

3.2貯存運輸系大輸液在貯存和運輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產生裂紋而致包裝不嚴，引起活菌污染。

3.3處方配伍藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應增加卻了解不多。經有關人員研究，配伍致輸液不良反應增加一般是通過下列途徑：①內毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(總數超過原數加和)，④pH變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結構變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應的現象日益受到關注。

3.4輸液過程

3.4.1關于一次性輸液器具一次性輸液器的應用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現象。但在使用中，應注意其包裝的密封性。另外，不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡，《健康報》曾有過一個不太樂觀的統計。因此，把握進貨渠道，防止因輸液器不合格引發輸液不良反應仍然十分重要。

3.4.2輸液準備有報道，輸液準備時給輸液帶入的微粒與進針的針號及次數有關[8]，小號針頭進針2次，膠塞落屑達42.3%。另外，因醫護人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數小時，致使藥物分解(如青霉素)產生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發不良反應。

3.4.3輸液方法與敞口輸液比，閉式輸液可克服器具帶入的熱原污染。但采用閉式輸液時，不斷進入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶，可不斷帶入塵埃、纖維和細菌。有人[9]對此專門實驗并證實了其危害。

3.4.4棄液問題為防止器具和洗氣問題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑，需精確劑量的情況下(如化療藥靜滴)，應在處方時考慮到棄液問題。

3.5環境條件環境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應發生率。病室的清潔衛生可明顯減少輸液時洗氣過程熱原和微粒的引入。啟口加藥后放置時間過長，在夏季高溫條件下危害更大。但若操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放置冰箱，或冬季在無空調設施下給病人大量輸液，又有可能因低溫輸液而致血管痙攣、寒戰等。

3.6個人病況輸液一般用于血容量不佳，水、電解質，酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些癥狀與輸液不良反應相似。臨床上要注意兩者的區別，如混淆，有可能因繼續輸液而加重不良反應，或因停止輸液而加重病情。另一點需要注意的是：輸液質量指標是一個限量[10]，內毒素、微粒數量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此，對于危重病人、虛弱病人、高敏體質、老年患者，即使輸液質量合格，臨床應用正確無誤，仍應注意輸液不良反應發生的可能。

現將發生輸液不良反應的人為因素與直接原因之間的的關系歸納如下：

人為因素

直接原因

輸液質量A內毒素ABDEF

貯存運輸B微粒ACDEF

處方配伍C理化性質ACF

輸液過程D活菌污染ABDE

環境條件E低溫輸液DEF

個人病況F致過敏原ACDEF

操作不當D

4.實施全面質量管理（TQC）、控制輸液不良反應

八十年代起，全面質量管理的實施使醫院制劑質量控制的環節從單純的生產過程擴展到與生產相關的各個環節，為確保發出合格的輸液作出了重要貢獻。我們認為，就醫院而言，要保證用到病人身上的輸液是合格的，應將全面質量控制的范圍進一步擴大到臨床。具體可用下表歸納，分八個部分：

4.1人員管理制劑人員、醫生、護士均需具備相應資格，具有相應技術要求，對輸液相關知識及輸液不良反應原因、癥狀、處理方法熟悉了解。

4.2房屋與設施制劑室布局合理，室內裝修符合要求，有凈化設施等，臨床應單設輸液貯存柜和配液間，病房裝修符合衛生無塵要求。

4.3設備管理制劑室對制劑、藥檢、傳輸管線的選擇、安裝和使用、維護等進行管理。臨床配液間等應配有滅菌設施(如紫外燈)，器械科保證臨床輸液相關器具進貨質量。

4.4衛生管理包括制劑室和病房的環境衛生，工作區域的衛生，對設備、容器用具的洗消，工作服及個人衛生的管理。

4.5倉儲管理制劑室對原輔料、內包裝、成品的倉儲管理及臨床對輸液保存、發舊存新及輸液器具的保管規范化。

4.6生產管理(輸液管理)生產管理指制劑室對生產工藝、原輔料、制劑用水、清場、批號、標簽、不合格品進行管理。輸液管理指對醫囑審核、處方配伍、輸液過程等進行管理。

4.7質量管理制劑室質量管理范圍包括質量監督、檢驗、監控、藥檢室管理等，臨床指輸液不良反應報告制度的實施，以及對制劑室常規下臨床科室訪問工作的合作。

4.8文件管理制劑室對大輸液生產全套法規、規程、記錄、報告要專人負責，定期檢查。臨床輸液相關文件包括病歷記錄，輸液不良反應報告等。也可將輸液不良反應上報專門機構登記備查。

5.引入藥學服務(PC)觀念，控制輸液不良反應

藥學服務是提供直接和有責任的、以達到提高病人生命質量這一結果為目的的與藥物有關的服務[11]。藥學服務是一個全新的概念，盡管時間很短，但效果十分明顯。在藥學各領域的滲透力和生命力極強。通俗地說，TQC解決了用到病人身上的藥品是否合格的這一問題。而PC則要解決合格藥品用到病人身上是否合理、安全、有效的這一問題。PC在控制臨床輸液不良反應方面尚屬探索階段，我們認為首先應考慮到以下一些問題。

5.1用藥必須嗎？是否一定要輸液？原則上能用口服藥達到治療目的則不用注射劑。輕度感冒或重癥感冒有無輸液必要？臨床輸液的作用有很大部分是作為小容量注射劑的稀釋劑，是否一定要采用這種方法？

5.2加藥合理嗎？有無配伍禁忌？臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數。換個角度考慮，所加藥品(針劑)能否改為口服，是否真的需要聯用那么多針劑？

5.3所選輸液合適嗎？如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋，因青霉素在葡萄糖的酸性環境下更易水解而產生致敏原，誘發輸液反應。

5.4所選輸液劑量如何？一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度。

5.5輸液不良反應發生后，尋找原因時對醫、藥、護、患各環節具體情況是否有全面了解，平時聯系是否密切？因為輸液反應的發生誘因很多，關起門來查原因不利于系統控制，有時能解決問題，有時并不能解決問題。平時醫、藥人員間加強聯系是十分重要的。

5.6藥師宣傳工作如何？藥師有無將新型輸液(如腸道外營養劑等)的功能、注意事項及時準確地向醫護人員介紹。

5.7是否建立了輸液不良反應反饋制度？藥師對反饋信息是否全面了解？

5.8是否建立了日常制劑質量臨床調查制度？即臨床向本院制劑室常規性質量調查的反饋。

5.9有無建立黃卡？即藥歷表、病人用藥記錄。可避免過敏體質再次發生輸液不良反應。黃卡制度從80年代就有專家呼吁推廣，但至今尚未完善。

5.10輸液中是否對特殊病號保持警覺？特別是體質虛弱、心臟病、高敏體質、老年患者等。

總之，臨床輸液不良反應產生的原因是多方面的，要降低其發生率，有賴于醫、藥、護的密切結合，做到全面控制輸液質量，并在做好醫療服務(medicalcare)、護理服務(nursingcare)之外，重視藥學服務(pharmaceuticalcare)的作用，使輸液的應用真正能提高病人的生命質量，而不是帶來新的痛苦——輸液不良反應。

參考文獻

1.RawilinsEABentley’sTextbookofPharmaceuticsEighthEd,London,BailliereTindall1977;554

2.魏樹禮,注射劑,見:奚念珠主編,藥劑學,第3版,北京:人民衛生出版社1996:202

3.王青等,人民軍醫,護理增刊1985(1,2)合刊:57

4.杜志德,微粒異物的臨床危害及空氣凈化技術在制藥生產中的應用.大輸液研究進展.成都:“全國大輸液技術研討會”審稿委員會1990:220

5.MeersPD,etal.Lancet,1973;11:1189

6.王興權.冰箱內保存的輸液不得直接給患者靜滴.大輸液研究進展,成都:“全國大輸液技術研討會”審稿委員會1990:386

7.劉國杰主編,藥劑學,第二版,北京:北京人民衛生出版社1985

8.詹久生.醫院藥學雜志1981,1(3);44

9.徐可振,全軍藥劑臨床藥學學術會議資料匯編1987;129

第2篇

2、畢業論文的字體要求

畢業論文所用字體要求為宋體。

3、畢業論文的字號

第一層次題序和標題用小三號黑體字;第二層次題序和標題用四號黑體字;第三層次及以下題序和標題與第二層次同;正文用小四號宋體。

4、畢業論文的頁眉及頁碼

畢業論文各頁均加頁眉，采用宋體五號宋體居中，打印“河北大學xxxx屆本科生畢業論文(設計)”。頁碼從正文開始在頁腳按阿拉伯數字(宋體小五號)連續編排，居中書寫。

5、畢業論文的摘要及關鍵詞

中文摘要及關鍵詞：“摘要”二字采用三號字黑體、居中書寫，“摘”與“要”之間空兩格，內容采用小四號宋體。“關鍵詞”三字采用小四號字黑體，頂格書寫，一般為3—5個。

英文摘要應與中文摘要相對應，字體為小四號times new roman。

6、畢業論文的目錄

“目錄”二字采用三號字黑體、居中書寫，“目”與“錄”之間空兩格，第一級層次采用小三號宋體字，其他級層次題目采用四號宋體字。

7、畢業論文的正文

正文的全部標題層次應整齊清晰，相同的層次應采用統一的字體表示。第一級為“一”、“二”、“三”、等，第二級為“1.1”、“1.2”、“1.3”等，第三級為“1.1.1”、“1.1.2”等，具體格式要求詳見模板(模板從河北大學教務處主頁下載專區下載)。

8、畢業論文的 參考文獻

參考文獻要另起一頁，一律放在正文后，在文中要有引用標注，如××× [1]，具體格式要求詳見模板

9、畢業論文的外文資料及譯文

外文資料可用a4紙復印，如果打印，采用小四號times new roman字體，譯文采用小四號宋體打印，格式參照畢業論文文本格式要求。

10、畢業論文的圖、表、公式

圖：a. 要精選、簡明，切忌與表及文字表述重復。

b.圖中術語、符號、單位等應同文字表述一致。

c. 圖序及圖名居中置于圖的下方，用五號字宋體。

表：a.表中參數應標明量和單位的符號。

b.表序及表名置于表的上方。

c. 表序、表名和表內內容采用五號宋體字。

公式：a.編號用括號括起寫在右邊行末，其間不加虛線。

b.公式中的英文字母和數字可以采用默認的字體和字號。

圖、表與正文之間要有一行的間距，公式與正文之間不需空行;文中的圖、表、附注、公式一律采用阿拉伯數字分章編號。如：圖2-5，表3-2，公式(5-1)(“公式”兩個字不要寫上)等。若圖或表中有附注，采用英文小寫字母順序編號。

第3篇

【關鍵詞】音樂；聲樂；文化；學習

【中圖分類號】 G642 【文獻標識碼】 A 【文章編號】1671-1270(2012)01-0029-01

聲樂專業學生的文化素養的提高來自廣博的科學文化知識，不斷熟悉和了解音樂、舞蹈、美術、戲劇、電影、文學、詩歌等多種相關聯的藝術，并能逐步融會貫通，從而使演唱者自己的想象力愈加豐富，思想情感愈多變化，理解作品更有深度，表現音樂也更具說服力。

一、聲樂的特點和特色

聲樂有別于其他的樂器表現形式，文學內容的介入，以詩、詞的文學體裁融入音樂的表現是聲樂演唱的特點和特色，由于增加了表述性、故事性，聲樂才能夠直接地表情、表意，這使得人們對于音樂旋律的模糊表述變得清晰和具象，使之更易被理解、接受。聲樂藝術的廣泛性、包容性是聲樂藝術廣泛傳播中最具活力的根本。語言文學藝術本身具有強烈的振撼力，人們以詩歌的形式表達自己的喜、怒、哀、樂、愛、恨、情、仇，把語言、詩歌的形態提升為一種文化的表達。詩的韻律本身具有歌唱性，以有別于生活中的日常表述，抑揚頓挫，平仄相應。“吟詩”和“吟唱”多具文學美的色彩，在賦予聲樂技術的融合之后，聲樂藝術美的本質才體現出來。在聲樂藝術的總體構架中，音樂作品的旋律和文學的詩詞，除了音樂、文學的本體的意義外，它所體現和包含的民族性、地域性，使聲樂表現的思想、內容更具活力和生活氣息。石惟正在《聲樂學基礎》一書中寫道：“這類歌唱中的語言表現力主要在于它的地方語言風格，甚至主旋律的創作也要受方言音調的制約。也可以說這類聲樂作品的主旋律是民族地方語的提煉、美化和延長。理解了這一點，就有了對一縣、一省、一族聽眾的凝聚力，地方戲如此，曲藝、說唱中的唱段更是如此。”①從這些多層面的音樂表現的文化現象看，聲樂文化基礎是一個寬大的文化學概念。聲樂結構的環節中具有豐富的文化基礎和表象。在聲樂的藝術含量中，把其精髓的雕琢展示于人的能力，是表演者對于自身文化的考驗，是具有文化中的知識性、科學性、文學性、修養性、民族性等的體現，是凝聚了人本文化的聲樂文化的綜合形態。

二、聲樂專業學生加強相關文化學習的必要性

（一）加強對本專業相關文化學習的必要性

我們在提高聲樂演唱水平的同時，首先要加強對本專業相關文化的學習，本著深入研究的態度，養成積極收集、查詢相關資料的習慣，如對聲樂發展史的了解，古代論著中關于聲音的描述，古今聲樂文化的比較，國外各個時期的藝術風格及其文化背景的了解等等，逐漸養成善于動腦的思維習慣，這樣不僅能夠提高聲樂專業學生的聲樂技巧與聲樂理論水平，還能通過對古今中外大量的聲樂作品和聲樂知識的了解，提高其理解與分析的能力。同時對一些聲樂理論的涉入與研究，能夠使聲樂專業學生開闊思路，逐步形成一定的音樂文化積累。

（二）注重對相關藝術門類文化學習的必要性

在聲樂學習中，還應注重對相關門類文化的學習，音樂與詩歌、繪畫、戲曲、雕塑、建筑等藝術門類具備孿生和互證的關系，戲劇、舞蹈、影視等藝術門類與聲樂更是相濟相長、融為一體的，這些藝術門類的學習可以使聲樂專業學生對音樂的獨特藝術表現力和審美能力得到更加鮮明地體驗，把握更加貼切。比如對戲劇藝術的借鑒與學習，戲劇與聲樂演唱同出一宗，均屬表演藝術，通過對大量戲劇劇目的了解與部分片段的舞臺實踐，以及相關因素的學習，將會使歌者增強角色感，提高審美能力，對自身的藝術修養也是很好的促進。如：在演唱普契尼歌劇《蝴蝶夫人》選段——巧巧桑《晴朗的一天》時，應通過一些手段去學習、了解相關文化知識。如：了解真實主義文學和真實主義歌劇產生的時代背景；了解作者普契尼的成長經歷、歌劇《蝴蝶夫人》的創作起因、故事梗概以及作品所折射出的的東西方文化的差異與種族主義、殖民主義的痕跡。通過普契尼的身世背景和當時他所處的年代，分析他的創作心理及他筆下的情感型女性。通過這些相關的實踐活動的深入，你才能逐步掌握歌劇演唱的相關知識文化、音樂特點，你的演唱才有依據，才能走近這個人物，才能鮮活地、準確地表現出作品人物的情感特點，使自己的演唱有血有肉，真正地感染聽眾，并使聽眾產生共鳴，避免盲目地模仿別人的演唱。

（三）注重與其他學科相關文化學習的必要性

理解音樂與文學、歷史、哲學等人文社會科學的生發關系也是十分必要的。現代音樂研究中，已經越來越注重音樂與其他相關學科的結合，出現了音樂社會學、音樂文化學、音樂地理學等新興的音樂研究方向，體現了音樂與社會科學及自然科學各學科之間的相互融合，聲樂學習者應通過對這些相關學科的深入了解，更換角度去思考聲樂問題。比如音樂社會學，通過對各種社會因素與反饋的研究，逐漸了解社會發展過程中聲樂的發展趨勢，聲樂演唱的先進理念，社會因素對聲樂發展的影響等等。作為聲樂專業的學生不僅僅停留在聲樂技巧如何運用的限定模式中，應改變思維方式，對自己從事的專業進行更深層的思考與研究。

人創造了文化，而文化又影響著人，滲透于人，塑造著人，所以我們無論是在精神還是在物質的實踐活動中，都必須格外注重文化修養這一問題。文學使我們豐富，歷史使我們厚重，哲學使我們睿智，思想使我們深刻，藝術使我們觸類旁通而富有靈感與激情。我們對這些文化積累越廣博越深厚，聲樂藝術的境界越高，聲樂的藝術世界就越寬闊，越新鮮多彩。

總之，作為聲樂專業的學生，在聲樂學習中，若能具備良好的樂感及演唱技術的條件之外，關注與音樂有關的其他學科進行分析、研究，能夠逐漸使歌唱者的藝術修養、審美能力、創造素質得到提高。只有具備豐富的文化底蘊，才能提高對作品的領悟與理解能力，達到良好的演唱狀態。

【注釋】

①石惟正，《聲樂學基礎》，P152。

【參考文獻】