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2019年，市醫療保障局認真貫徹落實中央、省、市醫療保障部門及市委市政府的決策部署，一手抓改革，一手抓業務，確保了全市醫療保障事業的持續長足發展。現將醫療保障局前三季度工作總結報告如下：

一、2019年本單位工作情況

（一)穩步推進機構改革，機構組建基本到位。貫徹機構改革要求，我局按照“三定”方案職能配置和劃轉的要求，已經整合了原發改、人社、民政等部門與醫保相關的一些職能，承接城鎮職工和城鄉居民保險、生育保險、大病保險等各類保險基金支付工作，續接管理困難居民醫療救助、醫療服務與藥品價格監管等業務。在市委市政府的堅強領導下，抓好醫保基金運行監管和參保業務，做到機構改革與業務工作兩不誤，保障了醫保工作正常運轉。

（二)強化基金征繳，促進應保盡保。一是宣傳動員。每年籌資期間，廣泛宣傳政策，動員群眾參保參合；二是組織征繳。城鄉居民基金征收以鄉鎮人民政府、社區為主，設專人負責，在銀行或網上銀行有自助繳費，采取集中征收和自主繳費相結合模式，城鎮職工醫保由各市直單位負責收繳。三是資助參保。對城鄉居民中貧困人口、民政救助對象和計劃生育家庭由市財政資助參保參合，對全市所有建檔立卡貧困群眾進行全額資助，貧困人口參保率100%。2019年截至9月底，城鎮職工參保人數24643人，籌資醫保基金5142.39萬元，參保率達到98%。城鄉居民參保346895人(其中：建檔立卡貧困人口48093人)，基金籌資收入17432.63萬元，參保率達到95%。

（三)統籌三險合一，醫療保險基金收支總體運行平穩。

1、城鎮職工醫保1-9月參保單位498個，醫保基金收入5142.39萬元（其中：統籌基金收入2176.95萬元、個人賬戶收入2965.44萬元），基金支出6247.97萬元（其中：統籌基金支出3334.56萬元、個人賬戶基金支出2913.41萬元）；大病互助基金收入286.1萬元，基金支出216.55萬元；生育保險基金收入222.38元萬，基金支出112.59萬元。截至9月底城鎮職工醫療保險歷年收支累計數據：統籌基金結余390.13萬元；個人賬戶基金結余7839.18萬元；大病互助基金結余610.21萬元；生育保險基金結余1872.12萬元。

2、城鄉居民1-9月按籌資標準740元/人(自繳220元/人、各級財政配套520元/人），城鄉居民參保346895人，應籌資基金25625.8萬元，其中含：大病保險基金為2250.92萬元（65元/人/年）。截至9月底基金籌資收入17432.63萬元（含：基本醫療保險費收入2572.98萬元，各級財政補貼撥款收入14797.59萬元，利息收入50.78萬元，其他收入11.27萬元），基金支出23192.84萬元，歷年滾存結余基金1025.2萬元。

（四)持續發力打擊騙保，違法勢頭得到遏制。加強基金監督管理，四月份開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，開展了打擊欺詐騙保專項行動，對市區域內各定點醫療機構進行突擊專項稽查，對違規定點醫療機構進行集體約談、限期整改并拒付違規費用58.9萬元，開展定點醫療機構自查自糾違規自繳費用11.27萬元，醫保費用結算審核拒付違規費用48.23萬元，受理了醫保違規收費案件3起，為廣大參保人員構筑了安全有力的醫療保障平臺，有效解決了人民群眾看病難看病貴的問題，初步實現群眾得實惠、政府得民心、衛生得發展的多贏局面，為提高全市人民健康水平提供了有力保障。

（五)加強制度建設，確保群眾“病有所醫”。

依據國家、省醫療保障局出臺的醫保相關政策，現行的職工醫保、居民醫保以及生育保險等政策與市級政策是統一的醫保待遇標準。進一步完善健全統一的城鄉居民醫保制度和大病保險制度。切實加強離休干部醫療保障工作，完善醫療救助制度和體系建設。按照國家和省里的安排，積極探索職工醫保個人賬戶改革、門診醫療費用統籌。

（六)加強招采管理，推進藥品耗材采購改革

加強市內醫療機構藥品和醫用耗材招標采購、上報監督管理工作。組織開展醫用耗材專項檢查，理順醫用耗材的價格形成機制，努力降低高值耗材虛高價格，促進耗材的合理使用。按照國家、省、市級的安排部署，積極探索開展藥品帶量采購。

（七)持之以恒深化改革，創新醫保體制機制。

1、落實精準扶貧改革，扎實做好健康扶貧“一站式”結算任務，做實“一站式”結算信息化基礎工作，完善貧困人口的身份精確標識功能，落實“一站式”結算政策維護，實現“一站式”結算醫療醫保信息共享及結算運行。

2、積極推進醫藥衛生體制改革，協同配合市衛健全做好農村居民家庭醫生簽約服務，市醫保局落實基礎服務，醫保基金支付全市貧困人口的簽約服務費57.64萬元（48039人*12元）。推進建立以按病種付費的多元復合型醫保支付方式，全市按病種付費病種不少于100個，協調各定點醫療服務機構已完成54個病種的單病種付費。

（八)勇于擔當服務大局，醫保扶貧精準做實。落實農村貧困人口參加城鄉居民醫保資助政策，實現貧困人口制度全覆蓋。合理提高建檔立卡貧困人口醫保支付標準，確保農村貧困人口住院綜合保障后實際報銷比例達到90%。落實大病保險傾斜政策，農村貧困人口大病保險起付線降低50%，支付比例提高5個百分點。推進健康扶貧政策“一站式”即時結算。認真落實市扶貧幫扶政策，及時部署幫扶工作任務。我局作為塘灣白羊村、水源村牽頭單位，深渡東方紅村的幫扶后盾，每月召開幫扶工作聯席會，制定幫扶規劃。派駐村工作隊員3名，幫扶干部職工每月完成走訪任務。貫徹落實《<市“‘四支隊伍’集村部干群同心攻脫貧”行動方案〉的通知》文件精神，在塘灣白羊村和水源村成立聯合支部，重點聚焦“兩不愁，三保障”，查找問題，對問題進行梳理并提出整改措施，落實整改到位，切實幫助困難村民解決實際問題。

（九)部門協作形成合力，促進征繳體制改革。今年的征繳工作是與稅務部門對接職能劃轉過渡期，積極配合稅務工作人員完善核實參保單位、參保信息錄入及異動，協作征繳醫保各類基金和統計數據上報，合力完成醫保基金的征收任務。

（十)加強隊伍建設，樹立醫保系統的新形象。進一步加強醫保局黨建工作、強化政治學習、加強黨風廉政建設，認真落實意識形態工作責任制，努力打造“對黨忠誠、為民務實、敢于擔當、勤政廉政”的醫療保障隊伍。以政風行風建設為抓手、以優質服務為重點、以服務對象滿意為標準，牢固樹立“醫保就是服務、服務必須優質”的工作理念。

二、特色亮點工作

1、實行“一個服務窗口對外”工作模式。與市人社大廳合作，實行“一個窗口受理、一條龍服務、一站式辦結”的運作模式，為群眾辦理醫療保險經辦服務事項。服務窗口為人民群眾提供一流“親民”窗口服務、建設一種“便民”業務模式，以推進政務服務體系化、政務服務模式轉型、政務服務效能提升為工作主線，把群眾的事情一次性辦好，堅持讓群眾少跑路。

2、提升“互聯網+政務服務”理念，推進網上辦事平臺建設。

積極推行的“一件事一次辦”改革。開展公共服務事項梳理規范工作，讓公共服務事項“家底清楚”、“清單規范”、“應上盡上”，有效解決和打通群眾辦事的難點、堵點和痛點。堅持“互聯網+政務服務”理念，提升醫保業務在政務平臺的服務，運用大數據、云計算等技術，多方借鑒，認真探索和學習“網上受理、網上審批、網上辦結”服務系統的建設，進一步完善功能，拓展和延伸服務范圍，普及無紙化辦公。

3、加強監管力度，確保基金安全。

依照《省基本醫療監督管理辦法》，嚴厲打擊醫保定點機構騙保、違規套取基金的行為，4月份我局成立稽核小組，對市境內的71家協議零售藥店、協議門診進行了一次突擊檢查，實地抽查考核57家，此次突擊檢查出部分協議零售藥店存在有串名刷卡銷售普通食品、日化品違規行為，大多數藥店陳列副食品、洗化用品、食用油、米等現象，此次查出問題的藥店，依據《社保法》及協議條款進行嚴肅處理，一是對藥品匹配不健全，管理系統不完備的藥店責令立即進行整改，限期15天健全藥品匹配和管理系統，期限內不能整改到位的暫停醫保刷卡業務；二是對存在醫保刷卡銷售普通食品、日化品范圍的藥店，依據協議按違規金額放大五倍拒付結算資金，并暫停醫保刷卡業務6個月。通過采取嚴厲打擊手段加強醫保監督，守好醫保“救命錢”“看病錢”，維護基金安全。

三、存在的主要問題

城鎮職工統籌基金運行艱難，主要原因是：

1、人口老齡化問題。目前，共有參保對象24631人，其中退休人員10408人（占總參保對象的42%），退休人員享受待遇但不繳費，而且相當一部分參保單位在職和退休職工比例倒掛，造成這些單位所繳費用全部劃入本單位參保人員個人賬戶，還要占用其他參保單位所繳的醫保基金。

2、政策層面的問題。市級統籌只統政策，不統基金，近幾年，上級對民生問題相當重視，口子越開越大，比如特藥、醫療目錄進一步擴大、異地聯網結算等，突破了基本醫療的“基本”二字。

3、企業改制突破醫保政策底線。歷年來我市企業改制沒有完全按照醫保政策執行。企業改制時，市委市政府考慮到企業職工的實際困難，解決企業職工和企業的矛盾，僅繳費3000-5000元就進入了醫保系統。比如，雙礦改制時，按政策職工按12500元進入醫保不享受個人賬戶，但我市因雙礦改制的特殊性，政府常務會議決定，雙礦改制后，所有員工900余人全部享受個人賬戶、特殊病種、特殊藥品待遇，已經突破政策底線，這樣會影響我市醫保基金的安全運行，很有可能造成政府買單的風險。

四、下一步的重點工作：

一是始終保持高壓態勢，扎實開展打擊欺詐騙保專項行動，逐漸形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好局面。

二是圍繞保障基金安全，做好“開源節流”兩篇文章，要堅持挖潛擴面增收和強化控費兩手抓，努力實現醫保基金“以收定支、收支平衡、略有節余”的目標。

三是要立足醫保事業長遠發展，全力推進市級統籌改革、“放管服”改革、繼續深化支付方式改革等三項改革。積極探索“互聯網+醫保”管理服務新模式，進一步優化異地就醫、登記參保、醫保關系轉移接續等方面的措施。將跨省異地就醫全面納入就醫地協議管理和智能監控范圍。

四是全面履行醫保職責，努力做好繼續深化醫保扶貧、全面實施門診統籌、穩健實施大病保險、積極引導單病種付費項目等四項重點工作。

五是要堅持黨建引領，強化政治建設、廉政建設、制度建設、隊伍建設、經辦服務能力建設等五項建設，扎實開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，防范廉政風險，夯實工作基礎，補齊能力短板，搞好優質服務。

各項工作有序開展，得到了市委市政府的充分肯定。下半年，市醫療保障部門堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導，扎實開展“不忘初心，牢記使命”主題活動，全面貫徹落實國家、省、市醫療保障政策，堅持以人民為中心的發展，不斷深化醫療保障制度改革，努力提高群眾的醫保待遇，提升人民群眾的滿意度、獲得感。