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縣醫保局自2019年3月底成立以來，在縣委、縣政府的領導下，認真貫徹落實新時代中國特色社會主義思想，緊緊圍繞縣委、縣政府提出的“醫藥高地、詩畫”的奮斗目標，以完善醫療保障制度，加強管理服務為抓手，積極履職盡責，敢于擔當作為，確保了醫療保障各項工作平穩、有序推進。現將2019年工作總結和2020年工作計劃報告如下：

一、2019年工作任務完成情況

（一）聚焦脫貧攻堅巡視發現問題和“兩不愁三保障”大排查問題整改，不斷推進脫貧攻堅及醫保民生工作。

（1）深入學習《扶貧論述摘編》和在解決“兩不愁三保障”突出問題座談會上的講話。確保每月至少開展1次理論學習活動，并把關于扶貧工作重要講話精神以及黨中央關于脫貧攻堅重大決策部署作為必學內容。

（2）全面落實貧困人口醫保政策。一是為貧困人口代繳新農合，2019年，我縣建檔立卡貧困人口97994人城鄉居民基本醫保個人參保費用2155.86萬元全部由縣財政代繳，確保貧困人口基本醫療有保障；二是嚴格落實“351、180”政策，2019年，全縣貧困人口醫保基金總支出4.28億元，其中住院治療46347人次，報補3.12億元；慢性病門診就診278103人次，報補0.9億元，有效防止了因病致貧、因病返貧的發生。三是嚴格落實先診療后付費、一站式結算要求，切實減輕貧困家庭醫療負擔，打造城鄉居民醫療保險經辦服務“模式”，以信息系統建設為核心，充分利用“互聯網+”、“皖事通APP”，“讓數據多跑路，患者少跑路”，實現了“一站式”信息交換和即時結算服務。

（3）設立縣邊緣戶大病患者綜合醫療保險再保障專項資金。進一步減輕參保城鄉居民邊緣戶大病患者發生高額醫療費用家庭經濟負擔，全年共為邊緣戶大病患者報補6900人次706.83萬元，進一步鞏固我縣脫貧攻堅成果。

（4）開展健康脫貧送政策下基層。縣醫保局聯合縣扶貧局、縣稅務局，組成2個宣講小分隊，走進鎮、村、社區，緊緊圍繞城鄉居民醫療保障、健康脫貧“351”、“180”和邊緣戶大病患者綜合醫療保險再保障以及2020年度城鄉居民醫療保險籌資等政策進行宣講，通過現場解答、發放宣傳冊、宣傳畫、走村入戶等多種形式，廣泛宣傳健康脫貧政策，截至目前，宣講小分隊已走進21個鄉鎮、53個行政村進行宣講，發放宣傳資料5萬多份，讓健康脫貧政策走進千家萬戶，提升我縣脫貧攻堅工作質量和水平。

（5）做好脫貧攻堅成效考核反饋問題整改。我們加強了與扶貧局、衛健委等部門的信息溝通與對接，對貧困人口基礎信息及時交換、比對與共享，及時動態調整貧困人口參保信息；完善出臺了慢性病鑒定和管理辦法，為有效提供慢性病證明的貧困人口開通綠色通道，2019年全縣新辦理慢性病就診證共17300人。

（6）積極落實醫療救助政策。醫療救助工作自2019年6月移交以來，我局對低保對象、特困供養人員、貧困人口、低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者、兒童福利院兒童、肇事肇禍精神病患者、0—14周歲先心病白血病患者以及縣政府規定的其他特殊困難人員實施醫療救助，共救助38萬人次3870.39萬元，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，提高保障和改善民生，為決勝全面建成小康社會提供健康保障。

（7）扎實做好個人包保貧困戶工作。醫保局共有24名干部分別對三堂鎮玉皇村、康莊村、大廟集鎮龍臺村、蔡廟鎮史莊村等110戶貧困戶進行幫扶。局嚴格落實包保責任，要求所有幫扶責任人每月走訪幫扶戶不少于1次，幫扶責任人結合貧困戶家庭實際，圍繞其致貧原因，制定落實“一戶一方案、一人一措施”，做到因戶因人施策。

（二）緊扣建立覆蓋全民醫保體系目標任務，不斷提高城鄉居民醫保籌資水平

2019年，我縣城鄉居民常駐人口為144.3萬人，城鄉居民實際參加醫保156.7萬人，參保率為108.4%。2020年度城鄉居民基本醫療保險籌資工作自9月份啟動以來，縣委、縣政府多次召開會議，安排部署籌資工作，縣醫保、稅務、財政、農商行等部門密切合作，通過加大宣傳、開通微信繳費、定期調度、實地調研督導等方式，加快我縣的籌資工作進度。2020年，我縣實際參合157.7萬人，籌集參保資金3.94億元，參保率全市第一。

（三）突出工作重點，不斷推動各項醫保政策的落實、落細、見效。

1、建立統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度。制定統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施辦法，實現城鄉居民基本醫療保險和大病保險“六統一”。落實國家提高城鄉居民基本醫療保險財政補助和個人繳費標準，2019年城鄉居民醫保人均財政補助標準達到每人每年不低于520元，個人繳費標準為220元，實際籌集資金11.6億元。

2、認真落實定點醫藥機構服務協議管理和醫保醫師制度。全縣定點醫療機構47家、定點藥店143家，服務協議簽署率100%。與醫療機構醫師2722人簽訂醫保醫師協議，根據醫保醫師管理辦法和協議嚴格執行扣分制度。

3、落實異地就醫直接結算政策。2019年職工醫保異地就醫直接結算1465人次，統籌基金支付1503.60萬元。居民醫保異地就醫直接結算14531人次，統籌基金支付13922.31萬元。

4、積極推進按病種付費改革。實現按病種付費與醫保基金支付相掛鉤，對臨床路徑下按病種付費執行率達不到規定比例的醫療機構將扣除相應墊付資金。2019年，縣人民醫院、縣中醫院按病種付費病種169個，縣第五人民醫院按病種付費病種170個，皖北醫院按病種付費病種225個，位居全市前列。

5、確保“17+13+X”種抗癌藥惠民政策按時落地。2019年縣人民醫院、縣中醫院共采購17+13+X抗癌藥662.7萬元，確定華源大藥房鏡湖路第一分店、太極大藥房人民北路店為我縣談判藥品醫保協議定點藥店，實現抗癌藥品“雙通道”政策落地。

6、開展為期8個月的打擊欺詐騙保專項活動。通過集中宣傳、全覆蓋檢查、專項檢查、飛行檢查、病例評審、網絡監控等方式，分階段、有重點的落實專項整治行動。全年共出動執法人員292人次，檢查協議醫療機構478家，覆蓋率100%。對97起違規行為做出處罰，追回基金1568.49萬元，追回基金總數、占比均居全市前三，有效維護了基金安全。

（四）以預算管理為杠桿，不斷提高基金運行規范高效。縣居民醫保和職工醫保中心及時編報預決算，預算執行情況良好，基金撥付按業務流程逐級審批，確保醫保基金及時撥付。2019年，我縣城鎮職工醫療保險參保人數5.2萬人，共征繳職工醫保基金1.8億元，當期支出基金1.6億元，共有1.1萬人次享受住院醫保待遇，2000人享受門診慢性病待遇，個人帳戶刷卡支付62萬人次；城鎮職工生育保險參保人數3.5萬人，征繳生育保險基金750萬元，共有856人享受生育保險待遇。2019年我縣城鄉居民參保156.7萬人，共籌集資金11.6億元，支出11.59億元，受益群眾612萬人次。

（五）以黨建引領醫保工作，不斷打造勇于擔當、甘于奉獻的醫保干部隊伍。

1、增強擔當意識，進一步壓實“兩個責任”。局黨組定期聽取黨風廉政建設工作情況匯報，研究落實上級黨風廉政建設和反腐敗工作部署，做到與日常工作同研究、同部署、同落實、同檢查，通過督查檢查、談心談話、警示教育等構建“不敢腐、不能腐、不想腐”體制機制，推進全面從嚴治黨向縱深發展，為我縣醫療保障工作再上新臺階提供堅強紀律保障。

2、認真抓好政治理論學習，努力提高醫保系統黨員干部隊伍素質。充分利用局理論中心組學習、每周集中政治學習，組織黨員干部學習系列講話、黨章黨規及縣委各類會議精神，認真組織開展“嚴強轉”、“三個以案”等學習教育活動，不斷提升黨員干部的政治素質和理論水平，提高為民服務的能力。

3、堅持以黨建引領醫療保障工作。我局于6月份成立了中共醫療保障局黨支部，局支部在黨組領導下，認真落實“”制度等，組織開展了由黨員和積極分子參與黨員活動日、警示教育等活動，增強了基層黨組織的凝聚力和戰斗力，促進了局各項工作的開展。目前已有多名優秀青年干部積極向組織靠攏并遞交了入黨申請書，其中一名同志經培養已經吸納為中共預備黨員，一名同志為建黨對象，一名同志為建黨積極分子。

4、扎實做好“不忘初心、牢記使命”主題教育工作

按照縣委“不忘初心、牢記使命”主題教育工作安排，縣醫保局在主題教育工作中做到“規定動作不走樣，自選動作有新意”，通過召開讀書班、采取集中學習和自學相結合的形式抓好“兩書一章”等內容的學習；通過前往檔案館開展特色主題黨日、廉政教育基地開展警示教育、觀看《榜樣》、《叩問初心》等教育片等活動，切實讓廣大黨員干部思想上收到洗禮；通過定點醫療機構和基層專題調研活動、深入鄉村開展“夜話”活動、召開研討會研究探討解決群眾關心的熱點、難點問題，打通醫保政策“最后一公里”，讓主題教育活動取得扎扎實實的成效，讓廣大黨員干部對“不忘初心、牢記使命”主題教育的學習更加入腦入心。

5、積極落實意識形態工作責任制。切實把意識形態工作擺上了重要日程，圍繞黨建、找準抓手，充分發揮思想引領、輿論推動、精神激勵的重要作用，加強理論武裝和意識形態陣地建設，高標準建設意識形態工作隊伍，積極開展志愿服務、對外宣傳、網絡輿情監控與引導、文明創建等工作，取得了明顯實效。形成了在局黨組領導下，分管領導具體抓、各股室、二級機構積極配合，全局共同努力的意識形態工作新格局，牢牢掌握了意識形態工作的領導權、主動權、管理權和話語權。

6、大力推進干部隊伍建設。組織廣大干部職工積極參加黨校及各種業務培訓，選拔抽調政治過硬、業務熟練、勤于工作的同志充實到局業務股室中來，確保各項工作不斷線。目前，我局業務科室及意識形態、信訪、應急、綜治、工會、民生、扶貧、法制等機構健全，明確專人負責，保證了各項政策的貫徹落實。

二、當前工作存在的問題和不足

（一）職工醫保、生育保險擴面乏力。機關事業單位、國有集體企業已基本上應保盡保，但私營企業由于5項社保費率較高，導致其參加職工醫療、生育保險意愿不強。

（二）醫療費用偏高，監管力量不足，定點醫藥機構監管難度較大。機構改革后，縣醫保局設立了基金監管和法規股作為局內設機構，人員少，稽核力量嚴重不足，難以做到監管全覆蓋。部分醫療機構仍存在不合理用藥、不合理檢查、不合理收費、降低入院標準、掛床住院等現象，監管力量亟待加強。

（三）醫保扶貧力度需進一步加大。一是慢性病管理是一個動態調整的過程，部分貧困人口由于申辦慢性病就診證不及時，導致“應慢盡慢”工作存在一定的滯后性。二是貧困人口治療實際報銷比例高，個別醫療機構對貧困戶存在“小病大治”、“過度醫療”等行為，導致醫保基金支出過快。

三、2020年工作計劃

2020年，我局將以新時代中國特色社會主義思想為指導，緊扣維護醫保基金安全這一主線，以規范醫保基金運行、打擊欺詐騙保為抓手，服務于縣委、縣政府中心工作，服務于廣大參保群眾，服務于定點醫藥機構，實現群眾得實惠、醫療機構有發展、醫保基金可持續的目標。

（一）持續加強黨建引領醫療保障工作。緊緊圍繞中心工作任務，以服務大局、建設隊伍為核心任務，全面加強機關思想、組織、作風、制度和反腐倡廉建設，不斷推進機關黨的建設再上新水平。

（二）持續加強綜合醫改政策。落實落細黨中央、國務院關于實施健康中國戰略和深化醫藥衛生體制改革的決策部署，結合我縣實際，全面推進各項改革任務落地見效，增強人民群眾獲得感、幸福感，加快推進健康建設。統一城鄉居民醫保待遇，積極推進醫保支付方式改革，及時組織開展醫療服務價格調整，推進“4+7”國家集中帶量采購藥品及擴圍工作，確保抗癌藥物“17+13+X”等政策的落地見效，讓更多的參保群眾享受到政策紅利。

（三）持續加強醫保資金的規范管理。探索試行兩種軌道并行制度管理，嚴格三費控制管理，對醫療機構次均三費同比漲幅超過一定幅度的，超出部分的三費費用，按比例扣除。

（四）持續加強稽核隊伍建設，維護醫保基金安全。繼續并且持續開展“打擊欺詐騙保專項行動”，進一步充實稽核力量，對全縣定點醫藥機構實行網格化管理。持續加大病歷的評審力度，通過季度住院病歷的抽審，對評審出的違規資金追回基金專戶，并處以1——5倍的扣罰。

（五）持續加強醫保信息化建設，實現“互聯網+醫保”。進一步優化流程，打通跨省異地就醫通道，有效解決省外就醫患者在足不出院的情況下就能實現醫保報銷服務最后“一公里”的問題，實現“讓數據多跑路，患者少跑腿”的目標

（六）持續做好民生工作。加快推進信息系統整合，進一步做好“兩病門診”的規范化管理，鞏固完善大病保險實施方案，落實醫療救助和貧困人口健康脫貧兜底“351”“180”政策，確保困難群體得到及時醫療救助。

（七）持續加強醫保扶貧工作。一是建檔立卡貧困人口全部納入城鄉居民基本醫保、大病保險和醫療救助制度；二是將符合條件的建檔立卡貧困人口參保費用實現由政府全額代繳。三是進一步規范城鄉居民醫保慢性病及特種疾病鑒定和管理，嚴格鑒定程序、標準，優化服務流程，為貧困戶開通綠色通道，切實做到應慢盡慢。四是做好中央巡視、國家和省成效考核、市際交叉互查市巡察暗訪等反饋問題的整改及“回頭看”工作。五是繼續加大對醫保暨健康脫貧政策的宣傳力度，深入到鄉村一線，把醫保暨健康脫貧有關政策送到千家萬戶。

（八）持續加強城鄉居民醫保籌資工作。進一步改進籌資辦法、拓寬繳費渠道，方便群眾參保，不斷提升我縣城鄉居民參保籌資水平，擴大城鄉居民醫保覆蓋面。

（九）持續加強醫保行風建設工作。繼續開展醫療保障領域漠視侵害群眾利益問題專項整治，進一步規范工作制度，簡化辦事流程，及時解決群眾辦事的難點、痛點和堵點，不斷增強群眾的獲得感、幸福感和滿意度。