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《生產力研究雜志》2014年第六期

一、背景

國外的頂層設計沿著“潛在利潤-制度變遷-利益格局重新調整”的軌跡，各國衛生體系改革的實踐分為三種類型：體制型改革；管理型改革；混合型改革。這些改革動因不外乎滿足居民的健康需求、行業發展需求和政府財政狀況三個基本的角度，但統領著三個方面的實際上是政府管理理念的變遷。如美國早在20世紀80年代就啟動了“健康公民1990”戰略，此后每隔10年制定一次健康國家戰略。新一輪的“健康公民2020”確定了4個總體目標、42個主題領域、接近600個特定目標和4個基礎衛生測量標準，并且隨著跨部門合作、過程監測、整體框架實施等舉措的應用，其戰略計劃的實施越來越科學，宣傳方式也越來越多元化，越來越迎合受眾。[8]如“健康日本21”（全稱為“2l世紀國民健康戰略”），是在日本厚生省主持下，經過該項目的計劃委員會、策劃委員會、地方聽證會和地方專題研討會廣泛討論、反復論證后才確定下來的。它主要基于對未來疾病譜和社會人口結構變化的展望，以控制慢性疾病、延長國民健康壽命、提高生活質量為目標，以現有健康狀況為基礎，首次提出全民健康運動的理念，強調社會相關部門的相互協作，力圖改變不良的生活習慣。[9]

二、制度安排及障礙

制度的供給從根本上說，要取決于政治領導人對于政治秩序的控制能力，以及他們對改變現有憲法秩序的愿望的迫切程度。制度供給還取決于決策者對新制度設計的實施成本的預測，公眾的態度與上層決策者的預期凈利益。各種跡象表明，我國政府構建“以健康為中心”的社會治理結構的意志還不十分強烈。

（一）“健康中國2020”戰略程序公平是任何有助于社會進步的制度的本質要求，內含程序公平的社會制度可以降低社會交易成本，增加社會公眾的剩余，鼓勵社會化的生產性努力傾向。在制度變遷過程中，社會利益集團的不同訴求會影響到制度演變的方向和速度，有活力的制度安排必然是符合社會心理訴求的，充分的利益表達是建立政治合法性、制定公共政策的基礎。報告的總目標是，到2020年，完善覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務，醫療保障水平不斷提高，衛生服務利用明顯改善，地區間人群健康差異進一步縮小，國民健康水平達到中等發達國家水平。所提出的4類21項行動計劃中，促進衛生發展、實現“病有所醫”的行動計劃竟占到了11項。戰略規劃不僅涉及未來較長時期，而且是基于組織整體而制定的，更多地涉及組織的發展方向和整體發展思路，強調組織整體的協調，其考慮問題的時間和空間尺度更為寬泛，對于體制和政策問題的分析更為深入，甚至在一些重大體制和政策問題上，戰略規劃研究表現出明顯的超前性。[10]而“健康中國2020”戰略不是一個連貫性、具體化的行動綱領。沒有把國民健康需要的研究成果和健康發展策略聯系起來，形成一個人人都能看懂、容易實施、沒有理解分歧的行動綱領，表現在：規劃不夠明確具體，地方政府也沒有積極響應，從長期來看實施動力不足；缺乏信息溝通，沒有向社會廣泛征集意見；由衛生部門主持，缺少其他政府部門和民間組織的參與；缺乏統一的科學實施標準。

（二）我國的健康促進醫改新方案沿襲醫療衛生粗放型發展思路，所提出的“政府主導和市場機制相結合”主要是出于解決“政府投入不足”的問題，而沒有從根本上明確政府的責任邊界，[11]健康教育是其中的薄弱環節。健康教育需要持久，必須有專門的機構和人員去做，去組織才能取得成效。市場沒有辦法提供居民需要的健康教育，而公共服務又往往跟不上，如果聽之任之，健康教育機構越來越萎縮，健康教育的專業人員越來越少，健康教育的局面將不堪收拾。與健康教育關聯的健康干預、疾病監測、慢性病監管、傳染病防控等，都無法精確計算投入的人力成本，其服務內容不是僅靠單位時間內的服務次數就能完成的。健康城市和家庭保健是與健康促進密切相關的兩項工作。健康城市傾向于一種全社會關注健康的氛圍的營造，其成果聚焦在構建健康促進的框架，而不是如何去提供服務。家庭保健側重對農村居民的健康教育/檢查/咨詢的服務提供，但其成效往往取決于管理精英的個人素質，欠缺中央的制度保障。[12]因此，面對不可及不連續不協調以及偏重醫療服務的現狀，有學者提出以需求為導向把相關服務整合在一起，[13]其一體化的過程的實施是屬于不同層面與范疇制度的整合過程。

三、制度變遷的路徑

創新制度的入手應該是：（1）合理產權安排；（2）降低交易成本；（3）規范游戲規則；（4）重構組織體系。這四個方面事實上包容了制度的結構框架，由此形成如下的制度變遷路徑。

（一）增量改革通過“體制外增量收益”對遭受利益侵蝕的利益集團給予“補償”，漸進式改革具有社會震蕩不致過頻、過大，摩擦成本較小的特點。根據這一特點，建議在不改變現有“醫療衛生主導”的制度供給模式的前提下，將健康教育、健康管理等符合社會發展趨勢、成本效果好的健康促進服務納入制度框架。當然，在一定時期內，以健康或亞健康人群的生活方式干預以及慢性病患者的疾病管理為特點的健康促進還需要逐步融合現有制度的運行特征，化外部性因素為內部性因素，從而實現新制度安排的收益遞增的目的。圖1中的過程A是中國健康保障體制改革進程中目前所處的非正式制度變遷的階段。

（二）基于需求制度建設整合是滿足服務對象的需求和偏好。中國需要一個清晰的頂層設計，以便及時了解和確定國民的健康需要。例如，哪些健康問題是威脅國民健康的主要問題，這些問題是否能夠找到有效的防治策略。進而再來調整、整合和變革衛生服務體系這個布局設計，而衛計委“三定”方案[14]還是在做資源整合而不是服務整合。國際改革浪潮從2000年開始,政策更加關注患者的權利。[15]未來公共服務領域的政策應該面向用戶來設計，就是看一個患者或一個居民要獲得這個醫療服務，他需要怎樣的服務，他需要怎樣的政策，怎樣有利于他去看病，需要面向用戶去做一個系統的設計。

（三）產品提供規范性的游戲規則對社會的發展是不可或缺的，它可以規定社會發展的方向，而激勵與約束的安排則對社會的整體制度安排產生基礎性作用。對健康的制度制度供給而言，當務之急是明確四項純公共產品的政府投入責任，包括“收集社區社會經濟和健康基本信息”、“編制社區健康狀況報告”、“制定社區年度工作計劃和方案”和“全人群健康教育”。其中，前三項由地方政府購買，后一項由中央政府購買，從而使“健康規則”成為社會的共同接受的行為準則。

（四）政府職能在建立強化市場型政府[16]的過程中，最難的是政府自己約束自己。要構建盡責的有限政府，實現管理的標準化、精細化，需要做到對健康的評價、政策研究和保障三項職能。（1）評價包括：健康危險因素的干預效果；國民身體素質的信息收集和分析。（2）政策研究包括：保健服務包的提供；將健康教育納入保險制度；保健服務的績效；針對性的保健服務政策。（3）保障包括：保健服務標準明確、成本合理、財務公開、接受社會監督；找出不需要政府提供和舉辦的，可以由非公共組織提供的服務項目；在公立服務機構內部以及公共機構和非公共機構之間，建立競爭機制；構建保健服務行為和改進評價方法的運作機制。

此外，政府要承認，對效用最大化和偏好滿足的追求是人民尋求變革的普遍心理動機。制定任何醫療衛生改革政策，在考慮公共利益的前提下，要充分考慮微觀主體對政策的利益取向及反應策略。中國社會的制度變遷績效有賴于政府和社會公眾的價值取向的博弈。綜上所述，“21世紀人人享有衛生保健”強調“健康作為一項人權”，需要的是政治贊助、廣泛的公眾支持及為共同利益以新的方式一起工作的決心。[17]在社會發展到了一定的階段，就需要有一個清晰的發展思路,不宜再用行動綱領或者部門規章暫時替代，從而招致衛生服務體系更多的不協調。

作者：胡小璞單位：杭州師范大學