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《特區(qū)經(jīng)濟雜志》2014年第七期

一、醫(yī)院尋求義與利之間平衡的困惑

與其他社會救助政策不同，醫(yī)療救助必須要通過醫(yī)療機構(gòu)才能實施，醫(yī)院成為實施救助制度的首要環(huán)節(jié)。本來主要是社會和國家的責(zé)任，醫(yī)院經(jīng)常不得不獨自承擔(dān)“冤大頭”的角色。醫(yī)院因此成為醫(yī)療救助制度實施過程中矛盾和問題的焦點和多發(fā)環(huán)節(jié)，醫(yī)院不僅要處理好與被救助者的關(guān)系，也要協(xié)調(diào)好與政府的關(guān)系，還要回應(yīng)社會媒體的關(guān)注和批評，它們必須在履行人道主義責(zé)任與維護自身利益之間保持平衡。在人們通常的道德認知上，懸壺濟世的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是“重義輕利”的。無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，醫(yī)院在人們心目中首先是一個治病救人的地方，醫(yī)生應(yīng)該具有救死扶傷的人道主義精神。但是，我們不得不承認，一方面，巧婦難為無米之炊；另一方面，在市場經(jīng)濟環(huán)境中，醫(yī)院必須考慮自身的利益和效益。長期以來，政府對于公共醫(yī)療衛(wèi)生的投入一直有所偏頗，地區(qū)間的差距也不斷拉大，而“醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、醫(yī)術(shù)及服務(wù)水平，價格高低等因素，直接影響醫(yī)療救助的規(guī)模、時間和效果”。醫(yī)療資源的分配不均極大地制約和影響了醫(yī)院的醫(yī)療救助行為。同時，長期以來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處置不當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)院的商業(yè)化傾向日益嚴(yán)重，公立醫(yī)院缺失了應(yīng)有的公益性質(zhì)，過分強調(diào)經(jīng)濟效益，甚至唯利是圖的情況也不少見，醫(yī)療救助的責(zé)任往往被忽視。有的學(xué)者指出，“當(dāng)前公立醫(yī)院‘市場化過度’與‘市場化不足’的問題是并存的，其根源在于當(dāng)前我國醫(yī)療制度設(shè)計存在著較大的漏洞以及在醫(yī)院管理中所面臨的一些道德困境。”本來，醫(yī)療救助是一個由政府主導(dǎo)的，輔以社會參與，主要交由醫(yī)院實施的社會救助活動，它不是也不應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院的單方面責(zé)任。醫(yī)療救助屬于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和社會救助事業(yè)交叉重疊的環(huán)節(jié)，其中的資金由專項撥款，使用彈性較大，涉及的時間緊迫、情況復(fù)雜，社會關(guān)注度高，相關(guān)群體的壓力和情緒都比較大。在這種情況下，個別醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生往往會上升為群體無理性的爆發(fā)，醫(yī)院作為醫(yī)療救助的主戰(zhàn)場此刻便成為了道德譴責(zé)的主要對象。醫(yī)院是醫(yī)療救助環(huán)節(jié)中一個資源和矛盾都十分聚集的部分。通過聯(lián)合民政、財政、衛(wèi)生等多個部門，對醫(yī)院加強監(jiān)督和管理，固然可以在很大程度上減少道德風(fēng)險和不人道事件的發(fā)生，在一定程度上重塑醫(yī)院的公益性。但醫(yī)療救助不是一個單純的醫(yī)療行為，道德的力量滲透并深刻地影響著它。中國是一個道德社會，在我們的社會中，人們對道德力量的恐懼有時候甚于對法的力量的恐懼。但是，輿論媒體往往只看見病人的困難、醫(yī)院的無情，卻不會有意忽視醫(yī)保資金拖欠醫(yī)院報銷款已成潛規(guī)則這一重要事實，不考慮醫(yī)院的生存和發(fā)展所面臨的困難。為此，醫(yī)院經(jīng)常在平衡義和利之間關(guān)系上充滿了困惑。

二、藥企面臨專利權(quán)與生命權(quán)的沖突

保護生命健康、捍衛(wèi)生存權(quán)利是道德上的應(yīng)當(dāng)，而保護企業(yè)的專利權(quán)在某種程度上也是一種道德上的應(yīng)當(dāng)。從道義上來講，生命權(quán)不可撼動，專利權(quán)應(yīng)當(dāng)為生命權(quán)讓路；而從功利上考量，破壞專利權(quán)則終將有損于更大范圍更高層次的利益。藥品專利是醫(yī)藥公司的生命線，專利的核心并不是讓企業(yè)獨占，而是促使企業(yè)創(chuàng)新。如果沒有藥品專利，很多科研成果往往停留在理論層面上，缺乏向市場轉(zhuǎn)化的動力。專利制度的保障可以鼓勵發(fā)明創(chuàng)造，促進新藥研發(fā)。若沒有專利保護，那么耗費了巨大資金、資源而研制出來的新藥被他人任意仿制，發(fā)明人連成本都無法收回，其積極性將會嚴(yán)重受挫，也導(dǎo)致今后研發(fā)的不可持續(xù)性。同時，由于專利技術(shù)要求公開信息，因此專利制度也促進新藥技術(shù)信息交流，有效配置技術(shù)創(chuàng)新資源，減少了重復(fù)研究的資源浪費。并且，仿制藥物的水平不一，療效欠佳也是不爭的事實。專利權(quán)的保護實質(zhì)是對社會不同利益的協(xié)調(diào)和平衡。“適度的利益差異會促進社會進步，有利于競爭的開展和效率的提高；而利益的過度分化和利益主體間的不平衡狀態(tài)的加劇，則會導(dǎo)致貧富懸殊，兩極分化，有悖社會公平，最終影響和制約經(jīng)濟的發(fā)展。”從長期來看，保護專利權(quán)有利于社會整體的長遠利益；從短期來看，剝奪和侵占企業(yè)的專利權(quán)也起碼是一種不道德的行為。但是，過分強調(diào)保障企業(yè)的權(quán)利而忽視弱勢群體的生命健康權(quán)利，就容易偏離社會主義制度的本質(zhì)，不僅喪失了社會的公平正義，也有失社會的基本倫理道德。為協(xié)調(diào)專利權(quán)與生命權(quán)的沖突，“至少在某些局部地區(qū)和某個時期，政府等強制因素的介入是可以接受的”。TRIPS協(xié)議（允許健康規(guī)則限制專利藥物的生產(chǎn)和銷售）等協(xié)議不失為一種嘗試性的努力。TRIPS中的“強制許可”是一項靈活性條款，即“政府可以不經(jīng)專利權(quán)人同意行使強制許可，允許其他公司生產(chǎn)某種專利藥品或使用某種專利方法，但是進一步規(guī)定只能在某些情況且保護專利權(quán)人合法利益的情況下才能適用本款規(guī)定”。強制許可是一種長期利益與短期利益綜合平衡的考量，是一種專利權(quán)與生命權(quán)權(quán)衡的一種妥協(xié)。在今后較長一段時間內(nèi)，專利權(quán)與生命權(quán)的沖突將一直存在，并且將在一定程度上影響和制約醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展。要緩和醫(yī)療救助環(huán)節(jié)中兩種正當(dāng)權(quán)利的沖突，政府除了要加大資金投入，提升保障水平外，同時也要努力增加弱勢群體的收入，改善他們的生活狀況。“但要徹底解決公共健康帶來的藥品可及性問題，包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家的根本出路是提高技術(shù)創(chuàng)新能力，使自己的藥品的生產(chǎn)與研發(fā)水平不斷提高，從而通過生產(chǎn)自主的專利產(chǎn)品參與國際競爭，更好地運用知識產(chǎn)權(quán)制度來保護本國的利益。”

三、政府兼顧實質(zhì)正義與程序正義的兩難

羅爾斯指出：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣。”醫(yī)療救助制度是自身蘊含正義價值的，是合乎全社會對于公平正義的期待的，也是為了實現(xiàn)社會正義的補償政策。在《正義論》中，羅爾斯表達了他對社會弱勢群體利益的倫理關(guān)切。他提出了兩個分配正義的原則：“第一個原則要求平等地分配基本的權(quán)利和義務(wù)；第二個原則則認為社會和經(jīng)濟的不平等只要其結(jié)果能給每一個人，尤其是那些最少受惠的社會成員帶來補償利益，它們就是正義的。”羅爾斯認為，社會資源和利益的分配要符合每一個人的利益，特別是那些處于最不利地位的人。首先，在羅爾斯這里，社會公平追求的首先是實質(zhì)的平等。對于深陷貧病困境之中的人群而言，醫(yī)療資源需要被公平地分配。由于目前多數(shù)的醫(yī)療資源都掌握在政府的手中，同時整體醫(yī)療資源的分配是極其不均的，城鄉(xiāng)差距頗大，地域差異明顯，而弱勢群體又是社會收入最低、保障最少、生活狀況最低下，又是極易陷入貧病循環(huán)的群體。醫(yī)療救助政策面向的群體就是這些處于社會最不利地位的人群，從政策層面將醫(yī)療資源適度向弱勢群體傾斜，滿足其對于醫(yī)療公平的需求。從分配角度看，醫(yī)療救助制度是經(jīng)濟社會資源再分配制度。其次，現(xiàn)代正義不僅是實質(zhì)正義，它也需要程序正義；沒有程序正義，不僅不能實現(xiàn)實質(zhì)正義，而且往往還會導(dǎo)致權(quán)力尋租和腐敗。因此，只有實質(zhì)正義與程序正義的統(tǒng)一才構(gòu)成完整的社會正義。“程序正義是形式的正義、規(guī)則性的正義和法治的正義”。程序正義就要求醫(yī)療救助制度的運作必須要在程序上合理合法，要確保所有符合條件的群體都需要經(jīng)過一系列的必要的流程才能獲得救助。程序正義作為一種形式正義，很大程度上規(guī)避了由于特殊的處境和具體的個人所造成的主觀上的偏差，也大大降低了執(zhí)法者的貪腐問題。依照法律的規(guī)定平等地應(yīng)用于每一個符合條件的個人，通過程序來保證結(jié)果的正義性，保障制度本身的公平正義。同時，程序的正義作為一種規(guī)則性的正義則要求法律制度是公開透明的，是必須要服從和遵循的規(guī)則。此外，程序的正義更是一種法治的正義，充分體現(xiàn)依法辦事、依法治國的理念，符合我國建設(shè)法治國家的愿景。從功利主義的角度來看，符合程序正義確實大有裨益，可以確保制度本身的公平正義，也在很大程度上規(guī)避許多道德風(fēng)險，減少了“搭便車”的現(xiàn)象。最后，鑒于醫(yī)療救助的特殊性，固守程序正義往往會削弱醫(yī)療救助的可行性，由于信息不對稱和知識水平有限，程序正義往往成為弱勢群體實現(xiàn)實質(zhì)正義的障礙，使得醫(yī)療救助的實施偏離自身最初追求的正義價值。醫(yī)療救助制度作為一項重要社會政策，必須在法治的大框架下運行。只有這樣，才能盡可能減少人為因素的干擾，從而實現(xiàn)社會整體的公平正義。法治必然涉及權(quán)利和義務(wù)的平衡，但醫(yī)療救助制度顯然與一般的社會制度有些不同，醫(yī)療救助提供的是一種特殊公共產(chǎn)品，它強調(diào)國家和社會的責(zé)任與義務(wù)，社會弱勢群體有權(quán)利享受這福利而無需承擔(dān)特別的義務(wù)。更重要的是，醫(yī)療救助不同于其它的社會救助項目，被救助對象是因自然災(zāi)害或其他疾病導(dǎo)致生命和健康遭受嚴(yán)重威脅而無力進行治療，時間緊迫，人命攸關(guān)，實際情況更是復(fù)雜多變，可控難度大，被救助者病情的輕重緩急程度不同，貧困狀況不一，需求狀況各異，醫(yī)療救助的實施必須有制度的彈性，醫(yī)院必須有較大的自主裁量權(quán)。也就是說，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不應(yīng)該進行救助，如何進行救助，應(yīng)該救助到何種程度，救助多長時間，必須根據(jù)實際情況，進行合理判斷和不斷調(diào)整，只有這樣才能更好地發(fā)揮醫(yī)療救助救急救難的作用。因此，一項社會制度要遵循程序正義無可厚非，但一項社會救助制度不能停留在實現(xiàn)程序正義的階段。總之，就公民而言，醫(yī)療救助制度的設(shè)立是為了保障弱勢群體享受公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，制度本身追求的是實質(zhì)的平等，程序正義只是是實現(xiàn)實質(zhì)正義的一個重要手段而不是目的，在特定情況下程序正義必須讓位于實質(zhì)正義。但是，對于政府的社會治理而言，實質(zhì)正義只有通過程序正義才能實現(xiàn)，沒有程序正義，就談不上公平正義可言，程序正義本身就是目的。這樣，政府在制定和實施醫(yī)療救助政策的過程中，不免陷入追求程序正義與滿足實質(zhì)正義之間的兩難境地。

作者：王谷俊何歷宇單位：浙江財經(jīng)大學(xué)