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1全方位的國家基本公共衛生服務

與新型農村合作醫療相關的，還有為城鄉居民提供國家基本公共衛生服務。項目包括健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、高血壓等慢性病管理等，共計10項。基本公共衛生服務的經費各地實際投入或許有差異，但是我國人均基本公共衛生服務經費水平顯然在逐步提高。見表2。

1.1健康檔案的建檔和使用對于慢性病防治，實行縱向追蹤、系統管理。以高血壓為例，根據發病特點和嚴重程度納入分級管理，定時動態縱向隨訪管理，按規定頻次主動上門測血壓、提供健康咨詢、行為干預等。逐步將慢性病人的健康狀況都記錄在案，并對高危人群及普通人群進行一定程度的健康教育與行為干預。完備的健康檔案對每個人都很重要。包括接種疫苗、個人疾病診療史等，健康檔案均記錄在案，如同擁有貼身的私人保健醫生。麗水全市范圍已建立了1,894,322份城鄉居民健康檔案，建檔率達89.48%。其中高血壓病人管理數為15.4萬人，糖尿病患者管理數有3.3萬人。

1.2健康教育的職責和功能目前，健康教育的意義和作用在專家學者中廣為推崇，在衛生工作中也居于重要地位，甚至有超范圍、超功能發揮之嫌。慢性病的分級管理和上門隨訪，給予慢病患者健康指導，勸導其在日常生活中合理膳食、戒煙限酒、平衡膳食、適量運動等，都與健康教育密切相關。具體工作通常歸為“慢性病防治”，疾病控制序列中，常設慢性病防治科（簡稱“慢病科”）。傳染病防治也離不開健康教育。無論是呼吸道傳染病還是腸道傳染病，也包括性病、艾滋病都需健康教育。其工作通常歸屬“傳染病防治”，疾病控制序列中常設傳染病防治科（簡稱“傳防科”）。此外，還有專門的健康教育科（簡稱“健教科”）負責健康教育和健康促進工作。主要面向健康人群，幫助人們建立健康理念，加強健康意識，提高健康素養。國家公共衛生服務項目中的健康教育嚴格說指的就是這一塊，這是最有意義也最有難度的一類。

2農村健康教育缺乏顯性需求

“健康促進重要的原則是針對健康的決定因素和病因或危險因素，而不是針對結果（疾?。虼耍瑢】档臎Q定因素或危險因素的干預是最經濟、有效的策略”。目前，健康人群缺乏健康知識的主動需求，加上健康教育手段與途徑較為薄弱，開設健康講座，村民沒有太多積極性，人員很難組織，鄉鎮衛生服務機構常常要用小禮品進行鼓勵才有人參加聽課。村民限于文化水平，發放健康教育資料也很難起到效果。農村健康教育一方面很重要，一方面群眾很漠視。這是健康教育存在的現實悖論，要改變這種狀況必須借助強有力的衛生經濟杠桿。

3農村健康教育困境破解與對策

3.1衛生經濟的杠桿作用

位于浙西南的麗水是經濟相對欠發達的地級市，可2011年全市新型農村合作醫療基金支出有5.3億元，累計受益430.3萬人次。可以預見，這數字還將逐年放大。隨著城鄉居民社?？ǖ陌l放與籌資水平提高，發揮衛生經濟杠桿作用的條件漸漸趨于成型。作者認為，可考慮從新型農村合作醫療年度基金里面拿出一定比例經費，分立“健康素養獎勵資金”“醫療救助資金”等項。同時，建立有效的評估與獎罰機制，借以激勵并提高人們的健康意識和健康素養。主要衛生改革政策與健康教育適當掛鉤，讓個人健康行為、健康素養與新型農村合作醫療醫保戶，與門診費用、住院費用的報銷比例掛鉤。建立醫保政策獎勵制度，擁有健康生活方式并自覺減少不良生活習慣和嗜好者可以獲得相應獎勵；也可考慮35歲以上、幾年內沒有患重點疾病者，獎勵其醫保費折扣等?？偠灾瑥恼邔用嬷滞苿咏】荡龠M工作將起到事半功倍的社會效果，這也是健康教育學的本質意義。這樣，有利于解決一系列相關聯的問題。

3.1.1提高健康體檢率體檢率不高原因之一是部分青壯年常年在異地謀生，不可能因簡單的健康體檢奔波千里來回往返。這些人應讓其在異地體檢并將數據傳回，否則影響就醫報銷比例。同時，也讓那些送上門都不愿意體檢者知曉，不參加體檢會影響“報銷比例”。

3.1.2提高健康檔案質量健康檔案也有相應的經費。以人均基本公共衛生服務經費20元計算，“健康檔案”類平均每年每份可以得到2元錢。麗水全市已建立189萬份，理論上可支付378萬元。

3.1.3提高健康教育作用城鄉居民忽視健康教育，只要講清楚一點就能改變狀況：健康教育也有含金量。詳列影響健康的高危行為，對照評級；健康素養考核，實施年審打分；堅持鍛煉或參加健康講座，給予相應的健康積分，綜合定級后與門診和住院費用報銷比例掛上鉤，1~2年變更1次。

3.2衛生經濟實施的科學支點

10年前，“在農村，參加合作醫療的人口比例為9.5%……79.1%的村民沒有任何醫療保險”。通過這些年努力，據CCTV報道：新型農村合作醫療已覆蓋8億多人口，加上城鎮職工基本醫療保險，受一定程度保障的人越來越多。衛生經濟即將普惠全民。合理支配和使用巨額的社會保障性資金，同時，又使這些人均數額還非常有限的資金發揮最大的社會效應，很值得深入思考研究。

新型農村合作醫療資金和國家基本公共衛生服務經費，都少不了預防性項目，也離不開防與治結合。衛生部新聞中心消息稱，只有6.48%的居民有健康素養，無疑中國公民健康素養有待提高，有必要引導人們走向更加健康的生活方式。讓人們憑借良好的衛生習慣贏取更高檔次的報銷比例，人性的趨利性會促使大家朝著引導的方向去努力，從而改變不愿意接受健康體檢、不愿意接受健康教育、不愿意放棄不良生活習慣等等現實情況。因此，門診報銷比例和住院報銷比例實施導向性不同檔次劃分，是衛生經濟發揮杠桿作用的一個科學支點。

作者：張森榮曾長佑張海芳單位：浙江省麗水市疾病預防控制中心