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【摘要】

我國(guó)醫(yī)療保障制度的碎片化問(wèn)題越來(lái)越受到政府與學(xué)界的高度關(guān)注。本文對(duì)醫(yī)保制度在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、管理部門(mén)之間以及醫(yī)保板塊之間存在的碎片化問(wèn)題進(jìn)行了分析，并從歷史因素、體制機(jī)制、醫(yī)保管理水平、城鄉(xiāng)與地區(qū)差距、社會(huì)分層等角度對(duì)形成醫(yī)保碎片化的原因進(jìn)行了剖析。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療保障;碎片化;分割;整合;成因

2015年底出臺(tái)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出要整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理，推進(jìn)制度整合。2016年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，從整合對(duì)象、整合內(nèi)容、整合層次等各方面對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的整合工作提出了具體意見(jiàn)，并要求各省在6月底前作出相關(guān)規(guī)劃與部署，12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。中央政府相關(guān)文件的出臺(tái)顯示出政府對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度碎片化問(wèn)題的高度重視，也表明我國(guó)的醫(yī)保制度整合工作將加快進(jìn)程，由以前各地自發(fā)進(jìn)行整合改革向各省全面推進(jìn)整合轉(zhuǎn)變。在此醫(yī)保制度發(fā)展改革的關(guān)鍵階段，有必要對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度的碎片化問(wèn)題及其成因進(jìn)行較為全面的梳理，以加深對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度整合必要性的認(rèn)識(shí)，并有助于厘清整合過(guò)程中可能存在的各種障礙。

一、我國(guó)醫(yī)療保障制度的碎片化問(wèn)題

當(dāng)前，我國(guó)大部分省市的醫(yī)療保障制度仍存在著諸多碎片化問(wèn)題，主要體現(xiàn)在醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)、地區(qū)、管理部門(mén)以及板塊的碎片化等方面。這些碎片化特征對(duì)醫(yī)保制度的公平性和運(yùn)行效率都造成了極為不利的影響，也引發(fā)了多省市的醫(yī)保整合改革實(shí)踐。

1．我國(guó)醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)碎片化問(wèn)題

我國(guó)目前的醫(yī)保制度將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民進(jìn)行分置，城鎮(zhèn)居民按就業(yè)狀態(tài)參加城保和居保，農(nóng)村居民參加新農(nóng)合，形成城鄉(xiāng)碎片化的局面。這種城鄉(xiāng)分割的現(xiàn)狀與制度設(shè)計(jì)之初的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件和總體思路分不開(kāi)。我國(guó)的醫(yī)保制度是采取按城鄉(xiāng)分階段推進(jìn)的:醫(yī)保首先覆蓋的是有較高繳費(fèi)能力的城鎮(zhèn)職工群體，然后是人口數(shù)量龐大的農(nóng)民，最后是城鎮(zhèn)職工以外的其他城鎮(zhèn)居民。受到我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距的影響，醫(yī)保制度在設(shè)計(jì)之初就沒(méi)有考慮將城鄉(xiāng)人口統(tǒng)籌起來(lái)。在農(nóng)村人口比例較高，城鄉(xiāng)收入差距較大的地區(qū)，由于農(nóng)民收入低，繳費(fèi)能力不高，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保進(jìn)行整合缺乏現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)和可操作性。然而，在醫(yī)保制度運(yùn)行中，城鄉(xiāng)碎片化顯現(xiàn)出其弊端:城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)保制度互不相通，各自封閉運(yùn)行，城鄉(xiāng)醫(yī)保基金不能互濟(jì)，參保人(尤其是農(nóng)民)待遇水平得不到有效提高。當(dāng)前，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的日益提高，城鄉(xiāng)差距的逐漸縮小以及城鎮(zhèn)化率的不斷攀升，醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌被逐步提上日程。我國(guó)多地已開(kāi)展醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的改革實(shí)踐，如上海、天津、重慶、浙江、青海、寧夏等8個(gè)省份在全省范圍內(nèi)，另有39個(gè)地市在全市范圍內(nèi)，以及42個(gè)地市在87個(gè)區(qū)縣開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。中央政府已明確醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的改革方向，國(guó)務(wù)院2016年出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，明確提出在全國(guó)范圍內(nèi)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以外的所有居民，采取統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇和醫(yī)保目錄，且實(shí)行基金專(zhuān)戶(hù)管理。這項(xiàng)政策的出臺(tái)顯然對(duì)于推進(jìn)醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)整合具有十分重要的意義，為未來(lái)更大范圍內(nèi)的整合提供了基礎(chǔ)。

2．我國(guó)醫(yī)療保障制度的地區(qū)碎片化問(wèn)題

我國(guó)各省市間的醫(yī)保制度往往封閉運(yùn)行，互不相通，導(dǎo)致醫(yī)保不能在更大地區(qū)范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，影響了流動(dòng)人口醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移和銜接，不利于參保積極性的提升、勞動(dòng)力的跨地區(qū)流動(dòng)和醫(yī)保互助共濟(jì)功能的充分發(fā)揮。2011年施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)的即期性，各統(tǒng)籌地區(qū)在各自的基金池中實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付，無(wú)法實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)積累和轉(zhuǎn)移，因此上述規(guī)定在實(shí)際操作中很難落實(shí)，參保人若跨地區(qū)就業(yè)只能重復(fù)進(jìn)行醫(yī)保繳費(fèi)。醫(yī)保的地區(qū)碎片化很大程度上是由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低和多種醫(yī)保制度并存造成的。盡管《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定“除基本養(yǎng)老保險(xiǎn)以外的其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌”，但目前城保和居保仍主要以地市級(jí)統(tǒng)籌為主，新農(nóng)合主要以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，實(shí)現(xiàn)省級(jí)及以上地區(qū)統(tǒng)籌的非常少見(jiàn)。由于各地有較大的政策自主權(quán)，各地醫(yī)保政策不一，因此不同地區(qū)之間以及同一地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)保制度之間籌資與待遇水平差距大，繳費(fèi)比例和金額、政府補(bǔ)助數(shù)額、報(bào)銷(xiāo)比例都不盡一致。即使經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較為接近的地市，醫(yī)保政策也差距較大，不同醫(yī)保制度的差異化加大了地區(qū)統(tǒng)籌的難度。國(guó)務(wù)院2016年出臺(tái)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》明確提出，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。醫(yī)保的省級(jí)統(tǒng)籌已得到許多學(xué)者的贊成和支持(鄭功成，2011;申曙光，2012;彭浩然、岳經(jīng)綸，2012)，同時(shí)有學(xué)者提出直接在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌的設(shè)想(馬存伍，2012;左學(xué)金，2010)。在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀下，提高統(tǒng)籌層次存在較大難度，而異地就醫(yī)協(xié)助監(jiān)管方式也存在一定局限性，有學(xué)者提出引入統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率系數(shù)讓不同人群不同醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限進(jìn)行疊加的方式(曾喬林，2009)，還有學(xué)者提出向私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)購(gòu)買(mǎi)異地就醫(yī)管理服務(wù)等解決方案(趙斌，2009)。顯然，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大的國(guó)情下，在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)省級(jí)甚至全國(guó)統(tǒng)籌的難度較高，需要采取循序漸進(jìn)的政策路徑予以逐步推進(jìn)。

3．我國(guó)醫(yī)療保障制度的管理部門(mén)碎片化問(wèn)題

當(dāng)前，我國(guó)衛(wèi)計(jì)委分管新農(nóng)合，人保部分管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保管理部門(mén)呈現(xiàn)分疆而治的局面。醫(yī)保管理政出多門(mén)，各部門(mén)之間缺少統(tǒng)籌考慮和相互協(xié)調(diào)的機(jī)制，管理資源分散，缺乏必要的整合。醫(yī)保管理部門(mén)的碎片化帶來(lái)很大的弊端:首先，管理部門(mén)的分治局面導(dǎo)致政府管理難以形成合力，個(gè)別的管理部門(mén)無(wú)法對(duì)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行全盤(pán)掌握，不利于政策措施的合理制定和有效實(shí)施;其次，醫(yī)保管理部門(mén)的分割導(dǎo)致經(jīng)辦資源和信息系統(tǒng)等重復(fù)建設(shè)，浪費(fèi)人力物力，對(duì)財(cái)政資金造成不必要的損失;最后，醫(yī)保管理部門(mén)的分割形成醫(yī)保信息管理的分治，造成對(duì)參保信息掌握的片面性和不完整，因此不可避免地出現(xiàn)“漏保”和重復(fù)參保的情況。此問(wèn)題引起了中央政府的高度重視，2013年3月18日，新一屆政府的國(guó)務(wù)院第一次常務(wù)會(huì)議提出“整合城保、居保、新農(nóng)合的職責(zé)”，管理層面實(shí)行“三保合一”，國(guó)務(wù)院辦公廳要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。此前，《關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案的說(shuō)明》中對(duì)三大醫(yī)保也出現(xiàn)“由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)”的表述。由于中央政府并沒(méi)有明確“三保合一”后醫(yī)保的部門(mén)歸屬，政策含義的模糊化影響了各地整合工作的開(kāi)展。近三年過(guò)去，在我國(guó)許多地區(qū)，三大醫(yī)保制度中城保、居保仍由人保部統(tǒng)管，新農(nóng)合仍由衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)管。在兩大管理部門(mén)缺乏溝通協(xié)調(diào)、不愿主動(dòng)放權(quán)的情況下，醫(yī)保管理部門(mén)的分割顯然成為阻礙醫(yī)保板塊整合的重大制度障礙。實(shí)際上，一些走在改革前列的省市已進(jìn)行醫(yī)保管理部門(mén)相關(guān)改革，如重慶、江門(mén)、天津、太倉(cāng)等地將新農(nóng)合劃歸醫(yī)保部門(mén)管理;浙江嘉興將原本由醫(yī)保管理的居保交由衛(wèi)生局負(fù)責(zé);鎮(zhèn)江則由人保部門(mén)管理資金的籌集，衛(wèi)生部門(mén)分管資金的使用和分配。2014年，福建三明市將城保、居保、新農(nóng)合三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，成立了獨(dú)立的“醫(yī)療保障基金管理中心”，作為市政府直屬事業(yè)單位，該中心暫由市財(cái)政局負(fù)責(zé)管理，這種第三方管理的模式為醫(yī)保管理部門(mén)整合改革提供了新的思路。國(guó)務(wù)院2016年出臺(tái)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》明確提出，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與信息系統(tǒng)。中央政府用醫(yī)保制度的整合倒逼醫(yī)保管理部門(mén)的統(tǒng)一與協(xié)調(diào)，是化解多年來(lái)政出多門(mén)的體制痼疾的策略之舉，也為隸屬于不同管理部門(mén)之下的醫(yī)保制度得以順利整合掃除了障礙。

4．我國(guó)醫(yī)療保障制度的板塊碎片化問(wèn)題

我國(guó)目前的醫(yī)療保障制度主要由三大醫(yī)保組成:城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，分別針對(duì)城鎮(zhèn)就業(yè)居民、城鎮(zhèn)非就業(yè)居民以及農(nóng)村居民。此外，有的城市還針對(duì)其他人群補(bǔ)充設(shè)立了單獨(dú)的社會(huì)保險(xiǎn)，如上海針對(duì)被征地人員設(shè)立了小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)，上海、北京、杭州等地曾為外來(lái)人員設(shè)立外來(lái)人員(農(nóng)民工)社會(huì)保險(xiǎn)等。在參保方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平等方面，三大醫(yī)療保險(xiǎn)板塊存在較大差異:首先，在參保方式上，城保和居保為強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)，而新農(nóng)合原則上由參保人自愿選擇參加;其次，籌資方式有差別，城保由職工和單位按平均工資的一定比例進(jìn)行繳費(fèi)，而居保和新農(nóng)合則由中央和地方政府進(jìn)行不同額度的補(bǔ)貼，同時(shí)個(gè)人繳納一定金額;再次，繳費(fèi)數(shù)額差別較大，由于城保的繳費(fèi)基數(shù)大，而居保和新農(nóng)合采取相對(duì)較低的固定金額繳費(fèi)形式，因而城保繳費(fèi)金額往往遠(yuǎn)高于居保和新農(nóng)合;最后，保障水平差距大，由于城保繳費(fèi)數(shù)額高，因此保障水平也相對(duì)較高，報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)往往大大高于居保和新農(nóng)合。醫(yī)保板塊的碎片化帶來(lái)了一系列問(wèn)題:首先，醫(yī)保板塊以人的身份進(jìn)行劃分，存在一定的社會(huì)歧視性，有失社會(huì)政策的公平性。醫(yī)保待遇與籌資掛鉤，繳費(fèi)較低的居保和新農(nóng)合保障水平亦較低，則沒(méi)有體現(xiàn)對(duì)低收入等弱勢(shì)群體的傾斜，難以體現(xiàn)社會(huì)保障制度收入再分配的功能;其次，醫(yī)保板塊的分割運(yùn)行可能導(dǎo)致參保人群的遺漏或重復(fù)。例如，2013年昆明市在整合居保、新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的過(guò)程中，清理出重復(fù)參保居民20多萬(wàn)人，節(jié)約各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助資金5000多萬(wàn)元;最后，醫(yī)保各板塊互不相通、封閉運(yùn)行，致使醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)不能在更大范圍內(nèi)分散，違反了“大數(shù)法則”，降低了醫(yī)保的保障能力，加大了醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。全國(guó)多地根據(jù)自身的條件進(jìn)行了各種醫(yī)保板塊整合的改革:大部分整合地市將居保和新農(nóng)合進(jìn)行了合并;有的將外來(lái)人員(農(nóng)民工)醫(yī)保與城保進(jìn)行合并，如北京、上海等地;有的則整合原有的醫(yī)保板塊，設(shè)計(jì)了新的制度分類(lèi)，如深圳按不同的繳費(fèi)和待遇水平設(shè)置了一、二、三檔醫(yī)保，由居民自由選擇參保。近年來(lái)，中央政府在一系列報(bào)告文件中明確了我國(guó)醫(yī)保制度應(yīng)走向整合。“十八大報(bào)告”和《社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要》提出，要加快社會(huì)保障制度整合，完善政策體系，推進(jìn)制度整合和銜接，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，均衡各類(lèi)醫(yī)保待遇水平。2010年中央一號(hào)文件《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加大統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展力度，進(jìn)一步夯實(shí)農(nóng)業(yè)農(nóng)村發(fā)展基礎(chǔ)的若干意見(jiàn)》指出，要將與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)務(wù)院2016年出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》已明確要求各省市對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)施整合。

二、我國(guó)醫(yī)療保障制度碎片化的成因

造成我們目前醫(yī)療保障制度碎片化的原因是多方面的，既與我國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的跨時(shí)代轉(zhuǎn)型期有關(guān)，也與我國(guó)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和財(cái)政分權(quán)體制有密切關(guān)系;此外，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)和地區(qū)碎片化根源于我國(guó)城鄉(xiāng)和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差距;社會(huì)階層的結(jié)構(gòu)特征也是影響醫(yī)保制度碎片化的重要因素。

1．歷史原因

我國(guó)的醫(yī)療保障制度采取的是俾斯麥型社會(huì)保障模式，即聯(lián)邦德國(guó)模式，這種模式以社會(huì)保險(xiǎn)為核心，設(shè)計(jì)之初主要針對(duì)工人等勞動(dòng)者群體，保險(xiǎn)籌資來(lái)源以雇員和雇主繳費(fèi)為主，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等。由于俾斯麥模式與工作密切相關(guān)聯(lián)，在此基礎(chǔ)上建立起來(lái)的醫(yī)療保障制度形成按職業(yè)人群劃分和按制度板塊分割的格局。我國(guó)的醫(yī)療保障制度正是在這樣的模式背景下發(fā)展起來(lái)的，1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2002年開(kāi)始新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，2007年開(kāi)始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展路徑與其他實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家非常相似，即逐步將覆蓋范圍由勞動(dòng)者擴(kuò)大至非就業(yè)群體，由城市工人延及農(nóng)民，從而出現(xiàn)醫(yī)保制度碎片化板塊化的分布格局。此外，我國(guó)醫(yī)療保障制度的建立和改革恰逢我國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的特殊時(shí)期。在這一特殊時(shí)代背景下，原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療逐步解體，職工醫(yī)療從單位保障向社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障過(guò)渡。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展和政府財(cái)力的增強(qiáng)，政府針對(duì)被排斥在醫(yī)療保障制度之外的農(nóng)村居民和部分城鎮(zhèn)居民建立起新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。回顧我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程，其各種制度安排的轉(zhuǎn)變均以某種應(yīng)對(duì)緊迫問(wèn)題的方式應(yīng)運(yùn)而生，而不是一種經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)從而走向特定目標(biāo)的方式有序演變(顧昕，2008)。正是在這樣的特殊歷史背景下，我國(guó)的醫(yī)療保障制度逐漸發(fā)展為具有碎片化特征的格局。

2．體制機(jī)制障礙

我國(guó)醫(yī)療保障制度的碎片化在很大程度上是由我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)相關(guān)體制機(jī)制的障礙和不完善造成的。首先，我國(guó)醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)二元體制由來(lái)已久。醫(yī)療體制轉(zhuǎn)軌前，公費(fèi)醫(yī)療制度的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政預(yù)算內(nèi)安排，勞保醫(yī)療制度的醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)承擔(dān)，城鎮(zhèn)各級(jí)政府機(jī)關(guān)、教科文衛(wèi)及企業(yè)的員工及其家屬可以免費(fèi)或低價(jià)享受醫(yī)療服務(wù);而在農(nóng)村，由農(nóng)民個(gè)人和集體共同負(fù)擔(dān)的合作醫(yī)療只能提供最低廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一直以來(lái)，包括教育、醫(yī)療、養(yǎng)老等諸多內(nèi)容在內(nèi)的公共服務(wù)和社會(huì)福利表現(xiàn)出對(duì)城鎮(zhèn)的偏倚，并通過(guò)將各類(lèi)保障和福利與戶(hù)籍制度的綁定使這種偏倚進(jìn)一步固化。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)及與之密切相關(guān)的戶(hù)籍制度仍然是今日統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的重要制度障礙。其次，我國(guó)的財(cái)政體制也成為我國(guó)醫(yī)療保障制度碎片化的重要原因。1985年，我國(guó)開(kāi)始實(shí)行“分灶吃飯”的五級(jí)財(cái)政體制，醫(yī)保基金相應(yīng)實(shí)施縣(市)級(jí)或縣(市)與鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)財(cái)政管理體制，不同統(tǒng)籌層級(jí)的財(cái)政水平差距直接導(dǎo)致了醫(yī)保籌資和保障水平的差距。這種財(cái)政體制不僅帶來(lái)地區(qū)間的醫(yī)療保障發(fā)展不均衡，而且成為醫(yī)保地區(qū)整合的障礙(王保真，2011)。此外，1994年分稅制改革確定的中央和地方的財(cái)政分成原則導(dǎo)致“財(cái)權(quán)上移，事權(quán)下移”，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的一系列社會(huì)公共服務(wù)、社會(huì)保障和社會(huì)福利體系的費(fèi)用都由地方政府承擔(dān)，在社會(huì)保障屬地化管理且財(cái)權(quán)和事權(quán)嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)的背景下，地方政府有很強(qiáng)的動(dòng)力限制外來(lái)人口的流入規(guī)模(左學(xué)金，2007)，這顯然嚴(yán)重阻礙了醫(yī)保制度的地區(qū)統(tǒng)籌與銜接。

3．醫(yī)保管理水平

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方支付機(jī)構(gòu)的管理能力也成為影響我國(guó)醫(yī)保制度整合的重要因素。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越大，風(fēng)險(xiǎn)池的規(guī)模就越大，則分散風(fēng)險(xiǎn)的能力越強(qiáng)，從而可以帶來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平的下降和待遇的提升。然而，此規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的發(fā)揮離不開(kāi)較高的醫(yī)保管理水平，即醫(yī)保管理部門(mén)須具備駕馭和監(jiān)管大規(guī)模資金和醫(yī)療服務(wù)行為的能力，這種能力必然建立在精細(xì)化管理的基礎(chǔ)之上。首先，信息化是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的重要手段。醫(yī)療系統(tǒng)的信息化可以使醫(yī)保機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確了解患者就診、藥品銷(xiāo)售、處方開(kāi)具等動(dòng)態(tài)情況，方便進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，為制定更加合理的管理制度提供真實(shí)可靠的依據(jù)。目前我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的信息化存在著許多問(wèn)題，如地區(qū)之間信息化發(fā)展不平衡，醫(yī)院所處地區(qū)經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，醫(yī)院的級(jí)別越高，則醫(yī)院的信息化發(fā)展程度越高。然而，各醫(yī)保部門(mén)間、不同地區(qū)間建設(shè)各自獨(dú)立的信息系統(tǒng)不僅浪費(fèi)了資金，而且阻礙了系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，從而制約了醫(yī)保制度基于信息的有效整合。其次，醫(yī)保的精細(xì)化管理主要體現(xiàn)在醫(yī)保支付方式的先進(jìn)性上。我國(guó)目前普遍采取的醫(yī)保支付方式是按服務(wù)付費(fèi)的后付費(fèi)模式，這種模式已被學(xué)界公認(rèn)為效率低下、鼓勵(lì)過(guò)度醫(yī)療的支付方式。目前許多發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)(如美國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)等)較為常用的是按病種付費(fèi)(DRGs)和按人頭付費(fèi)(Capitation)的預(yù)付制等模式。其中按病種付費(fèi)模式將醫(yī)療服務(wù)提供行為進(jìn)行分解，用點(diǎn)數(shù)制對(duì)每一個(gè)服務(wù)動(dòng)作進(jìn)行計(jì)費(fèi)。實(shí)踐證明，精細(xì)化的付費(fèi)方式有助于降低醫(yī)療費(fèi)用和不必要的醫(yī)療服務(wù)提供。但由于按病種付費(fèi)模式的定價(jià)過(guò)程十分繁復(fù)，相應(yīng)的基礎(chǔ)醫(yī)療信息技術(shù)在我國(guó)還存在很大的局限性，我國(guó)目前沒(méi)有大范圍推廣這種支付模式。由于我國(guó)醫(yī)保部門(mén)普遍缺乏精細(xì)化管理，致使其管理水平難以提高，從而導(dǎo)致相關(guān)管理部門(mén)無(wú)法掌控和駕馭更大范圍的醫(yī)保資金，以實(shí)現(xiàn)更高水平的規(guī)模效應(yīng)，從而阻礙了醫(yī)保整合的實(shí)現(xiàn)，使當(dāng)前醫(yī)保碎片化的局面無(wú)法得到實(shí)質(zhì)性改變。

4．城鄉(xiāng)和地區(qū)差距

造成我國(guó)醫(yī)療保障制度碎片化的另一個(gè)重要因素是我國(guó)的城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距。受限于農(nóng)村居民的低收入狀況和相應(yīng)較弱的繳費(fèi)能力，我國(guó)建立了低繳費(fèi)和低受益水平的新農(nóng)合制度，即與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度之間形成天然分割，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間的差距成為醫(yī)保整合的主要障礙之一。此外，由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差距，且地方政府對(duì)醫(yī)保制度的制定擁有較大的自主權(quán)，造成各地的醫(yī)療保障制度不統(tǒng)一，各類(lèi)醫(yī)保的繳費(fèi)和待遇水平不一致，地方政府對(duì)相關(guān)醫(yī)保的補(bǔ)助力度也存在一定差異，這些地區(qū)差距加大了醫(yī)保整合的難度，加深了醫(yī)保碎片化的困境。如表1所示，盡管近年來(lái)我國(guó)的城鄉(xiāng)收入差距有縮小的趨勢(shì)(城鄉(xiāng)收入比從2009年的3．33逐步下降至2013年的3．03)，但差距絕對(duì)值仍然較高，沒(méi)有出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性下降。如果考慮教育、醫(yī)療等其他非貨幣因素，城鄉(xiāng)總體差距應(yīng)該更大。城鄉(xiāng)收入差距的居高不下導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保繳費(fèi)能力始終存在較大差距，2013年新農(nóng)合年人均籌資額為371元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年人均繳費(fèi)額為1445元(基金年收入為8248億元，年末參保人數(shù)57073萬(wàn)人，)，城鄉(xiāng)繳費(fèi)水平相差近4倍。同樣地，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距也反映在醫(yī)療保障制度的地區(qū)差距上。從籌資水平來(lái)看，2012年?yáng)|中西部新農(nóng)合的人均籌資額分別為450元、237元、382元，同年?yáng)|中西部城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金人均收入分別為2294元、1802元、2387元。醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平無(wú)論在城鎮(zhèn)還是農(nóng)村都表現(xiàn)出非常明顯的地區(qū)差異。值得注意的是，中部地區(qū)的籌資水平不僅低于東部，而且低于西部地區(qū)，這可能是由于中央政府對(duì)西部的醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)移支付水平高于中部所致。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)發(fā)展速度可能越快，因此經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距很可能呈擴(kuò)大而不是縮小的趨勢(shì)。通過(guò)對(duì)2006－2013年我國(guó)城鄉(xiāng)人均收入最高和最低的兩省(或直轄市)進(jìn)行對(duì)比(見(jiàn)表2)，城鄉(xiāng)內(nèi)部地區(qū)差距雖呈逐年下降趨勢(shì)，但其絕對(duì)值仍較高，2013年城鎮(zhèn)和農(nóng)村內(nèi)部人均收入的地區(qū)差距分別達(dá)到2．31倍和3．84倍。城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距對(duì)醫(yī)療保障制度的影響是明顯的，其不僅造成個(gè)人繳費(fèi)能力的懸殊，使地方政府醫(yī)保投入的財(cái)力表現(xiàn)出不均衡現(xiàn)象，而且使各地的醫(yī)保制度出現(xiàn)銜接與整合方面的困難，加大了提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的難度，從而在一定程度上固化了醫(yī)療保障制度的碎片化狀態(tài)。

5．社會(huì)階層的劃分與流動(dòng)

我國(guó)醫(yī)療保障制度的建立和分類(lèi)與社會(huì)階層的劃分與定義密不可分。根據(jù)陸學(xué)藝等學(xué)者(2001)的研究，我國(guó)的社會(huì)階層可大致分為國(guó)家與社會(huì)管理者階層、私營(yíng)企業(yè)主階層、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員階層、個(gè)體工商戶(hù)階層、產(chǎn)業(yè)工人階層、農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者階層和城鄉(xiāng)無(wú)業(yè)失業(yè)半失業(yè)人員階層等十大階層。這些社會(huì)階層在勞動(dòng)分工、權(quán)威等級(jí)、制度分割等方面都處于不同位置，對(duì)資源的占有情況也有所不同。20世紀(jì)50年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療即具有典型的階層特性，公費(fèi)醫(yī)療是向機(jī)關(guān)事業(yè)單位在編國(guó)家工作人員等特定群體提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，其醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于財(cái)政撥款;勞保醫(yī)療主要面向國(guó)有、集體企業(yè)職工及其家屬，其醫(yī)療費(fèi)用由職工所在企業(yè)負(fù)擔(dān)。二者覆蓋的對(duì)象不一致和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來(lái)源的不同使它們天然地分割開(kāi)來(lái)。我國(guó)目前的基本醫(yī)療保障制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成，三者的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)同樣具有非常強(qiáng)烈的社會(huì)階層色彩，即主要對(duì)應(yīng)城鎮(zhèn)就業(yè)人員階層、城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)失業(yè)人員階層和農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者階層。政府對(duì)相對(duì)弱勢(shì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體現(xiàn)了一定的投入傾斜，如各級(jí)政府財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行一定比例的繳費(fèi)配套投入。但是不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的差距還是非常顯著，體現(xiàn)在繳費(fèi)水平、報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線(xiàn)水平等諸多方面。總的來(lái)看，經(jīng)濟(jì)條件本來(lái)就好的階層和群體得到的保障也比較好。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和改革開(kāi)放的不斷發(fā)展，社會(huì)成員在各階層中的流動(dòng)性大大增強(qiáng)，如最為典型的是農(nóng)民向城市勞動(dòng)者階層的流動(dòng)。醫(yī)療保障制度也因此做出相應(yīng)的改革和調(diào)整，如上海、北京等地為解決進(jìn)城農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題，曾專(zhuān)門(mén)針對(duì)這部分人群建立外來(lái)從業(yè)人員醫(yī)療保障制度。建國(guó)60年來(lái)，我國(guó)社會(huì)階層的流動(dòng)隨社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步顯著提高，社會(huì)階層的結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化，如從事農(nóng)業(yè)的勞動(dòng)力數(shù)量有所減少，私營(yíng)企業(yè)主階層逐步成長(zhǎng)，中產(chǎn)階級(jí)正在崛起;但大多數(shù)企業(yè)對(duì)城鎮(zhèn)戶(hù)籍員工和進(jìn)城農(nóng)民工采取同工不同酬的待遇和福利政策，且農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者階層規(guī)模下降幅度仍不理想，2013年農(nóng)村人口比重仍高達(dá)46%。社會(huì)階層結(jié)構(gòu)的相對(duì)固化加大了按職業(yè)、戶(hù)籍等階層特征進(jìn)行分割的醫(yī)療保障制度整合的難度，因此也是導(dǎo)致目前我國(guó)醫(yī)療保障制度仍然呈現(xiàn)碎片化的重要原因。

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作者：周婷 單位：上海社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所