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摘要：王清海教授結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗，認為心氣虧虛是心衰病的發(fā)病基礎(chǔ)，與肺的功能失調(diào)密切相關(guān)，水飲、瘀血是重要的發(fā)病因素，治療當扶正與祛邪并舉，以恢復(fù)心肺功能為主。王教授提出補心瀉肺、溫通并用法治療心衰病的獨特學(xué)術(shù)思想，并總結(jié)出臨床有效方劑心衰方，隨證加減用之，收效頗佳。文章就王清海教授治療心衰病的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗進行探討，以期為臨床治療心衰病提供些許參考。

關(guān)鍵詞：補心瀉肺；溫通并用；心衰病；王清海

慢性心力衰竭是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名概念，中醫(yī)古籍中未明確提出心衰之名，但其相關(guān)臨床表現(xiàn)早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所描述，如《靈樞•脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，《素問•痹論篇》云：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”。就其論述的表現(xiàn)來看，“心脹”“心痹”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心力衰竭極為相似[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為心力衰竭主要是長期心臟負荷過重，心室充盈和射血功能受損，最后導(dǎo)致心室泵血能力下降，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組心血管綜合征，是心血管疾病緩慢發(fā)展變化的終末期表現(xiàn)和最主要死因。中醫(yī)學(xué)認為心衰病是由不同原因引起心脈、心體受損，心動無力，血流不暢，逐漸引起臟腑功能失調(diào)，進而出現(xiàn)心悸、喘促、紫紺、尿少肢腫、活動受限等為主要表現(xiàn)的危重病證[2]。王清海教授治療心衰病尤其注重心肺同治、溫通并用，在臨床上取得了良好的療效。茲對王教授治療心衰病的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗進行研究，以饗同道。王清海教授治療心衰病的學(xué)術(shù)思想

1.補心瀉肺

治療心衰病必須注意五臟相關(guān)，尤其應(yīng)注重心肺同治。心肺同居上焦，位置相鄰，經(jīng)絡(luò)相連，且心主血為君主之官，肺主氣為相傅之官，兩者在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響[3]。《素問•經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于毛皮。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四藏”。說明心肺共同參與水液代謝，尤其在血脈運行方面是相互協(xié)同的。血液的正常運行有賴于心的推動，而血液的吐故納新則需依賴于肺主治節(jié)而朝百脈功能的正常發(fā)揮。肺為水之上源，若心病日久，心氣、心陽損傷，不能溫煦、推動血液在脈管內(nèi)正常運行，“血不利則為水”（《金匱要略》），水停上焦，影響及肺，肺失宣肅，通調(diào)三焦水道失司，致水液輸布失常，不能下輸膀胱，反過來加重心臟功能，出現(xiàn)氣促、喘息上氣，甚則不能平臥等癥狀。心衰病的病機是心氣先虛，肺水再郁，故治療單從心來論治往往收效不佳，必須補心、瀉肺，心肺同治，方能收功。臨床上常用參芪補心，葶藶子瀉肺，心肺同治。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載黃芪“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣（即宗氣）下陷”，宗氣是由水谷之氣與自然界清氣相結(jié)合聚于胸中的氣，關(guān)系到一身之氣的盛衰，與肺脾兩臟關(guān)系密切，黃芪歸肺、脾兩經(jīng)，通過補益脾肺之氣使宗氣充盛，而宗氣的盛衰與心主血脈、肺主氣司呼吸的功能密切相關(guān)，《靈樞•邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，故重用黃芪不僅能健脾補肺益氣以助呼吸，還能使宗氣充盛，補益心氣而行氣血。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究，黃芪還有增強心肌收縮力、擴張冠狀動脈及周圍血管、保護心血管系統(tǒng)的功能[4]；黨參歸肺、脾兩經(jīng)，與黃芪相須為用，通過對宗氣生成的協(xié)同作用，加強補益心氣而行氣血之功。葶藶子味辛性寒、辛散苦降，雖為攻利峻品，但與大量溫補之品配伍，去性存用，旨在使藥力直達病所，專瀉肺中水飲而平喘，如《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載葶藶子“主飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”。肺水除則肺之宣肅功能得以恢復(fù)，肺主通調(diào)水道、朝百脈助心行血的功能才得以正常發(fā)揮。

2.溫通并用

心主血脈，血脈之運行全賴心臟陽氣的推動。心脈以通為用，而通的前提在于“溫”，《素問•調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。《素問•舉痛論篇》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽留，泣而不行”，說明寒邪可致血脈失暢，“溫”能使血液在脈中環(huán)流不休，達到通的目的，所以，王教授提出治療心系疾病，“非溫不通”。臨床上治療心衰病時常用大量的桂枝和附子，旨在大補心陽，溫通心脈。附子為大辛大熱之品，能上助心陽以復(fù)脈，大補心陽。《本草正義》記載：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”。桂枝辛甘，氣溫，入心經(jīng)，具純陽之性，能補助心陽，溫通心脈，為溫通心陽、疏通經(jīng)脈之要藥，治療心衰病時，桂枝用量宜大，通常以20~30g為宜。大量桂枝與附子配伍，使心陽得充、心脈得通，能激發(fā)心臟功能的正常運行。且王教授在治療心系疾病時常黃芪、桂枝配伍用之，以增強溫陽益氣之功。《本草綱目》記載：“黃芪既補三焦，實衛(wèi)氣，與桂同功，比桂甘平，不辛熱為異耳。但桂則通血脈，能破血而實衛(wèi)氣，芪則益氣也”。在患者已經(jīng)出現(xiàn)血脈不通的情況下，應(yīng)標本兼治，不僅要通過溫陽益氣以復(fù)脈之本，加用活血化瘀之品也至關(guān)重要，方中三七、丹參能活血行血以通脈，且可破血分瘀滯，使諸藥直達血脈加強補益溫化之能，正如《本草正義》謂丹參“功在于活血行血，內(nèi)之達臟腑而化瘀滯”。且丹參歸心、肝經(jīng)，有安神補心之效，三七與人參同科，雖為化瘀血佳品，也有益氣強心的作用，二者性平和，活血而不傷正氣，適合心本氣虛的患者。

3.顧護陰液

臨床上心衰病以氣虛、陽虛多見，結(jié)合四診，辨證準確后在發(fā)病之初，可采用大劑量益氣溫陽通脈之品，其喘息、氣促、夜間不能平臥等癥狀往往迅速緩解，能較快減輕患者痛苦。但長期應(yīng)用益氣溫陽之品難免會有傷陰之弊，且處方中利尿之品，同樣存在傷陰的問題。《素問•生氣通天論篇》載：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”。說明陰陽之間存在著互根互用的關(guān)系，在補陽的同時一定要顧護陰液。王教授在心衰病后期的治療中常減桂枝、附子的用量，加太子參、麥冬、五味子等益氣養(yǎng)陰生津之品顧護陰液，復(fù)脈寧心安神。張景岳在《景岳全書》中記載：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。治療時加強滋養(yǎng)陰液在提高心衰病患者長期的生活質(zhì)量和生存率中有著不可忽視的作用[5]。補心瀉肺經(jīng)驗方王清海教授在上述學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下自擬補心瀉肺經(jīng)驗方心衰方，方藥組成主要為黃芪30g，黨參20g，桂枝20g，附子20g，葶藶子20g，三七10g，丹參20g，炙甘草10g等。方中以黃芪、黨參補益心氣，加強心臟陽氣的推動力，用為君藥；葶藶子瀉肺行水，疏泄三焦水道，以開水之上源，用為臣藥；桂枝、附子溫通陽氣，三七、丹參活血行水，加強補心瀉肺之功，用為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，用為使藥。諸藥合用，共奏補心瀉肺、溫陽通脈之功。臨床應(yīng)用，效果極佳。典型案例患者某，女，76歲，2017年1月15日初診。主訴：喘促反復(fù)發(fā)作1年余，加重1周。患者既往冠心病病史1年余。1年前即出現(xiàn)活動后氣促，休息可自行緩解，曾經(jīng)附近醫(yī)院治療，具體不詳，效果不佳。近1周諸癥加重，就診時癥見：氣促，輕微活動即加重，夜間睡眠不能平臥，甚至呈端坐呼吸，無明顯咳嗽咳痰，晨起時眼瞼浮腫，心慌，心悸動。查體：雙下肢輕度浮腫。舌黯，有瘀點，舌底脈絡(luò)迂曲，苔薄白，脈沉細，尺部脈弱。主要輔助檢查：心電圖（ECG）示：心率：141次/min，快速型心房顫動，異常Q波（V1、V2），心肌缺血征。心臟彩超：左心增大，右房增大；主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全（中-重度）；估測肺動脈高壓（輕度）。左心室收縮功能（EF）：24%。心腔及大血管：主動脈根部：30mm，升主動脈：34mm，左心房：50mm，室間隔：11mm，左心室（收縮末）：46mm，左心室（舒張末）：52mm，右心房：65mm×44mm。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能Ⅳ級。中醫(yī)診斷：心衰病；辨證為：陽氣虧虛，血瘀水停型。治則：補心瀉肺，溫陽通脈。方藥：黃芪30g，黨參20g，桂枝20g，附子20g，葶藶子20g，三七10g，丹參20g，車前草20g，炙甘草10g。3劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服；另用地高辛片0.25mg，呋噻米片20mg，螺內(nèi)酯片20mg，每天1次；囑其清淡飲食，保持心情舒暢。二診（2017年1月19日）：活動后氣促、喘息減輕，夜間不能平臥較前好轉(zhuǎn)，下肢浮腫程度減輕，舌淡黯，苔薄白，雙手脈沉細。上方加黃芪至60g，加炙麻黃6g。14劑，煎服同前。三診（2017年2月5日）：氣促、喘息明顯減輕，可緩慢上2~3樓，久行后仍有氣促、乏力，下肢浮腫消失，大便偏爛，每日2~3次，舌質(zhì)暗紅，有瘀點，少苔，脈沉細。方藥：黃芪60g，太子參20g，桂枝10g，葶藶子10g，三七10g，丹參20g，炙甘草10g，炙麻黃3g，麥冬30g，五味子10g。7劑，煎服同前。停用地高辛、呋噻米、螺內(nèi)酯。四診（2017年2月12日）：氣促、喘息基本消失，可上3樓，乏力減輕，雙下肢無浮腫，二便可，口干。舌質(zhì)暗紅，有瘀點，苔薄白，脈細。ECG示：心率：81次/min，心房顫動，心肌缺血征。心臟彩超：左房、右房增大；主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全（均為輕度）。EF：43%。心腔及大血管：主動脈根部：27mm，升主動脈：32mm，左心房：39mm，室間隔：9mm，左心室（收縮末）：39mm，左心室（舒張末）：49mm，右心房：54mm×38mm。處方：黃芪60g，太子參20g，桂枝15g，葶藶子10g，三七10g，丹參20g，炙麻黃3g，麥冬30g，五味子10g，紅花6g，炙甘草10g。14劑，用法同前。五診（2017年2月26日）：患者久行后氣稍促，口干明顯，但不欲飲，舌頭澀澀感，夜眠較差，眠中易醒，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)偏紅，苔薄白少津，脈沉細。上方去桂枝、紅花，加生地黃20g，酸棗仁30g，14劑后患者諸癥基本消失。隨訪1年未復(fù)發(fā)。按：該案例是王清海教授運用補心瀉肺法治療心衰病的典型案例。患者年近八旬，臟腑功能衰退，其心衰病發(fā)生的根本原因是心陽不足，故王教授在治療中始終注意顧護正氣，加強補心溫陽的治療。另方中使用大劑量葶藶子以瀉肺，丹參、三七以活血，補瀉并用，溫通并施，在眾多補氣溫陽藥的基礎(chǔ)上發(fā)揮其祛邪作用，使邪有出路，正氣得復(fù)。后期加用太子參、麥冬、生地黃等顧護陰液，使陽氣生成有源，治療過程中患者氣促、喘息、端坐呼吸等癥狀消失，效果顯著。

小結(jié)

心衰病的中醫(yī)藥治療，目前大家比較一致的認識是溫陽益氣，活血利水法。王清海教授倡導(dǎo)的補心瀉肺、溫通并用法可謂獨具匠心，抓住了心衰病的病機關(guān)鍵，真正達到了扶正祛邪、標本兼治、治病求本的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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作者：楊琳 王清海 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院