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摘要：為滿足人民群眾健康的需求，加快推動智慧醫療建設，以使人們享受便捷、高效的醫療服務。分析美國智慧醫療模式發展現狀，進一步提出我國智慧醫療模式的構想，運用復雜系統工程思想，提出智慧醫療模式系統設計、模式建設及后續發展建議。

關鍵詞：智慧醫療；復雜系統；醫療模式；醫療系統

引言

隨著我國老齡化人口的持續增長，人口結構發生改變，人們對醫療資源的需求在不斷提高。同時，相對我國數量龐大的人口基數，醫療資源總體匱乏、醫療資源分布不平衡等問題使得導致人們對醫療資源的需求與醫療發展不平衡之間的矛盾凸顯，“看病難、看病貴”一直未得到有效解決。面對我國醫療行業存在的問題，國家出臺了一系列政策。2009年，國務院了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［1］，指出建立實用共享的醫藥衛生信息系統，以信息化手段推動醫療改革。同時，隨著互聯網技術發展，2015年的《國務院關于積極推進“互聯網＋”行動的指導意見》提到要加快發展基于互聯網的醫療、健康等新興服務，強調云計算、大數據等互聯網技術對于“醫療、健康”的重要性。同年，《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015－2020年）》提出“開展健康中國云服務計劃，積極應用移動互聯網、物聯網、云計算、可穿戴設備等新技術，推動惠及全民的健康信息服務和智慧醫療服務”。政策的密集出臺，為智慧醫療發展帶了新機遇。智慧醫療是一種以人為中心，運用互聯網、大數據、云計算、人工智能等技術，聯動患者、醫生以及醫療機構、行業機構，實現信息互聯互通，為患者提供高質量的醫療服務模式［2－3］。智慧醫療系統基礎是信息化建設，即建設從采集、存儲到連通共享，再到挖掘、分析的醫療數據服務體系。自2009年新醫改以來，我國醫療信息化建設已經逐步建立了以醫院HIS系統為基礎的院內醫療信息系統。但是隨著互聯網技術發展，各機構和個體對醫療數據互聯互通以及挖掘分析的需求越來越強烈。由于數據僅靜態存儲于醫院系統中，其價值無法得到發揮，只有流通的數據才能發揮出最大效用。醫療數據的開放性、實時性、動態變化性決定了智慧醫療系統的復雜性。智慧醫療系統結構變化引起系統功能改變，而系統功能改變又反過來作用于系統結構，例如門診環境和急診環境有著兩套完全不同的處理流程和功能體系。智慧醫療服務模式涉及主體眾多，從患者考慮，就有常見病患者、慢病患者，也有中老年患者、嬰幼兒患者，目標群體的不確定性也促成了智慧醫療系統的復雜性。復雜系統工程是在系統工程的基礎上發展而來的。20世紀50年代，一般系統理論的提出為人們解決行業內具體問題提供了新思路［4］，此后針對耗散結構理論［5－6］、協同理論［7］、混沌理論［8］等復雜性問題的討論一直在持續。1984年，圣塔菲研究所（SantaFeInstitu－te，SFI）的成立，開啟了復雜系統研究熱潮［9］。20世紀80年代末，錢學森［10］提出開放復雜巨系統的概念，并在1991年提出解決開放復雜巨系統的方法論－－從定性到定量的綜合集成法，使人們對復雜系統及方法論有了更加深刻的認識。延續錢學森復雜系統理論體系，戴汝為等［11］基于從定性到定量的綜合集成法，結合人工智能和高性能計算機，構建智能工程系統，進一步豐富了復雜系統相關理論與方法。復雜系統工程要解決的是自適應性、不確定性、動態演化性等復雜系統問題，目前已被廣泛應用于軍事系統、制造系統、經濟系統、人體系統等領域，由于智慧醫療模式及系統具有復雜系統的特性，因此可以將復雜系統工程思想融入智慧醫療模式研究中，從而推動醫療行業發展。本文在分析美國智慧醫療模式現狀的基礎上，結合互聯網、云計算、大數據、人工智能等技術，提出中國智慧醫療發展模式的思路與構想，詳細闡述智慧醫療模式體系框架以及資金流、信息流、服務流服務體系。然后，基于復雜系統工程思想，提出推動智慧醫療模式建設與發展的思路及方式。

1美國智慧醫療模式現狀

美國智慧醫療發展起步較早，經過了幾十年的發展，在控制醫療費用、提升醫療質量的基礎上，以信息化技術為手段，形成了面向患者、醫生、保險機構的HMO模式、PCMH模式及PBM模式。

1．1HMO模式健康維護組織（HealthMaintenanceOrganization，HMO）是管理型醫療保健的一種形式，也是美國最常見的醫療模式之一。HMO將商業保險與醫療融為一體，在預付費用的基礎上向病人提供范圍更廣的醫療服務，包括治療、住院和其它保健服務。HMO既充當保險人的角色，又是扮演醫療服務提供者的角色。HMO服務流程為：患者與保險公司簽訂HMO保險計劃后，指定一名家庭醫生。此后，患者患病先前由家庭醫生進行初診。當患者患有疑難雜癥或家庭醫生無法處理的疾病時，由家庭醫生轉診到專科醫生就診。專科醫生（家庭醫生）在接診之前會先查看患者的投保信息，并向對應的商業保險公司確認患者自付金額和報銷比例，接診完成之后將就醫賬單和醫療數據發送給商業保險公司；商業保險公司對患者醫療賬單進行審核，計算出保險理賠額度后，直接將理賠金額匯入醫生或者醫院賬戶，同時向患者寄送理賠分割確認單；醫生或者醫院在收到保險理賠金之后，會向患者寄送賬單索要患者自付費用；患者收到醫院寄來的賬單之后，將賬單明細與理賠分割確認單上的對應條目進行對比，確認自付金額無誤后向醫院支付自付費用。HMO通過3個方面對費用進行控制：①預付費制，通過預先向醫生給付保險費用達到控制醫療成本的目的，醫生可從節約的醫療成本中獲取額外利潤；②家庭醫生制，通過家庭醫生管理患者健康，從總體上降低醫療費用支出，避免過度醫療；③構建醫療服務網絡，該網絡包含多個專科醫生、多家醫院，患者在服務網絡可以享受協議價格，僅支付較低的自付費用獲得醫療服務。

1．2PCMH模式PCMH（Patient－CenteredMedicalHome）是初級保健的轉型形式，旨在滿足患者的醫療保健需求，提高患者和工作人員的醫療保健經驗、醫療質量、安全性和系統效率。根據醫療保健研究與質量機構（AgencyforHealthcareResearchandQuality）對PCMH的定義，PCMH（Patient－CenteredMedicalHome）由以下4個方面組成［12］：①基礎醫療團隊；②健康干預措施，包括全方位醫療服務途徑（互聯網咨詢、團隊探訪、全天候服務等）、協同醫療照顧（初級保健和專科醫療協同）、綜合醫療照顧（預防保健、慢病治療、急性病治療、心理健康等）、系統性方法（循證醫學、臨床指南、電子處方、醫療效果跟蹤等）；③醫患保持伙伴關系和良性互動關系，共同進行醫療決策；④改變傳統醫療流程及服務重組。PCMH的服務流程：在HMO的基礎上，由醫療團隊提供服務。PCMH團隊會對患者健康狀況進行全面評估，由家庭醫生提供基礎醫療服務，護士或醫生助理記錄患者健康史，形成健康檔案，并根據健康檔案，由醫療團隊與患者共同制定健康管理計劃或者慢病管理計劃，護士或醫生助理會定期通過電話、網絡或者家庭隨訪跟蹤患者健康狀況，及時更新健康或慢病管理計劃；家庭醫生在患者轉診后，與專科醫生商討患者入院治療及出院護理方案，與藥劑師溝通患者的用藥計劃。患者醫療服務提供者通過信息系統實時共享患者信息，為患者提供全方位的醫療決策。在以患者為中心的基層醫療協同組織（PatientCenteredPrimaryCareCollaborative，PCPCC）推廣下，以患者為中心的家庭醫生模式迅速發展起來。目前，美國已有超過90個保險計劃、數十個雇主和42個州聯邦保險項目采用PCMH模式［13］。

1．3PBM模式醫藥福利管理（PharmacyBenefitManagement，PBM）是一個連接患者、醫院、保險、制藥商和藥店之間的第三方中介平臺，通過利用市場的手段達到提高醫療服務質量和降低醫療費用的目的［14－15］。PBM最早成立于20世紀60年代末，主要為幫助保險公司審核處方并收取管理費。在經過幾十年發展后，相關的服務已經趨于完善。同時，由于美國存在數十家PBM公司，各自的業務不盡相同，存在著各自的特點，因此在發展的過程有些許差異性，而對于一個功能體系較為完備的PBM公司來說，基本具備如下幾種功能：①㏑藥品目錄管理。藥品目錄建立了可供報銷的藥品列表，是PBM公司管理藥品利益的核心，通過將制藥商的藥品納入藥品目錄從而獲得折扣價；②藥品郵購服務。藥品郵購服務是PBM向患者提供的藥品寄送服務，這項業務的基礎是建立廣泛的藥品銷售網絡，從而使得藥品的流通渠道層級變少達到藥品價格降低的目；③電子處方。PBM具備完整的處方流轉信息網絡及藥品信息網絡。④普通藥的使用。普通藥的使用旨在通過加大普通藥報銷力度來鼓勵普通藥替代專利藥，從而降低醫療費用支出；⑤大宗藥品采購。大宗藥品采購是指通過大量的藥品采購獲取一定的藥品折扣；⑥支付信用中介。患者購藥時，PBM會墊付相應理賠費用，再向保險公司申請相關的服務管理費和賠付費用；⑦疾病管理。為了提高患者的依從性，改善患者的治療效果，而采取的一系列健康管理服務，包括患者的體檢、健康教育、疾病跟蹤、療效分析等；⑧用藥評價。PBM公司會對醫生、藥劑師開具的所處方進行審核和評價，通過用藥評價可以確保患者用藥的合規性和合理性；⑨患者信息服務。PBM公司會向患者提供大量的信息化服務，使得患者可以通過網絡在任何地方查詢自己的健康信息，包括處方信息、疾病信息、健康服務、用藥建議等。目前，PBM在美國覆蓋了6．5萬家藥店，幾乎掌握全部門診處方藥的管理，市場規模達到3000億美金。

2我國智慧醫療模式發展構想

目前，我國醫療改革過程中，已經形成了深圳羅湖模式和三明模式的探索經驗。深圳羅湖模式的特點為，將區域內的醫院、管理中心、資源中心組成一體化的唯一法人代表的醫院集團。集團內運行管理一體化、醫療服務一體化，建立了醫療集團與家庭醫生有機融合的服務體系，為居民提供院前預防、院中診療、院后康復的全流程醫療健康服務。三明模式是由政府主導、自上而下進行的醫療改革模式。由政府醫改領導者進行頂層設計，減少了各種表決會議，提高了醫改執行效率。三明醫改形成了“三醫聯動”和“三保合一”，保障了醫保基金持續穩定的運行。國內醫療模式注重為信息互聯互通后為患者提供統一的全流程醫療健康服務以及醫保基金的高效運行上，而國外的智慧醫療模式已經在預付費制（HMO）、家庭醫生制（HMO、PCMH）、處方第三方審核及院外購藥（PBM）等方面形成了成熟的機制，通過借鑒國外智慧醫療模式的預付費制，實現我國醫保費用從按項目收費的后付費制向按人頭、按病種收費的預付費制轉變，從而將醫生也納入控制醫保費用的支出上來，降低醫保費用支出。推出家庭醫生制度，能夠緩解三甲醫療的就醫壓力，進一步推動分級診療，也能夠更加全面的管理患者的個人健康狀況；納入第三方審核患者處方，可以避免多開藥、開貴藥的現象，節省醫保基金或商業理賠金的支出。隨著互聯網、移動互聯網、可穿戴設備、智能終端、大數據、云計算等諸多技術的跨界融合，以及新醫改的不斷深化落地，在結合國外智慧醫療模式的基礎上，認為以“互聯網＋”為依托的健康管理、健康檔案、遠程問診、電子處方、報告查詢、遠程康復等多種形態的醫療健康服務將優化傳統醫療服務模式，開啟一個新的智能化醫療時代，構建新的大健康生態圈，全面覆蓋到健康管理、慢病管理、全流程診療、分級診療、醫藥電商、醫療保險等各個醫療領域。在大健康生態圈中，不同主體交互產生的服務流、資金流、信息流是構建智慧醫療發展模式的主要矛盾，并貫穿智慧醫療發展的整個構建過程，三者作為基礎支撐，將互為協同構建智慧醫療領域服務體系見圖1

2．1服務流服務流貫穿整個醫療活動的全過程，是智慧醫療價值的直觀體現，旨在實現醫療服務、藥品服務、保險服務的協同整合，為不同類型的人群提供診前、診中、診后的高效服務。在醫療服務方面，將以居民健康作為政府、醫療機構追求的目標，劃入政府、醫院的考核指標中，與政府補助、醫生薪酬掛鉤，使得政府、醫院、醫生、患者成為利益共同體。同時，各地將會形成獨立的第三方醫學檢驗中心，減輕三甲醫院檢查化驗的負擔。患者就醫將遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的機制，各類人群可以通過社區服務中心、家庭醫生、健康管理中心獲取醫生隨訪、用藥指導、指標監測、就醫咨詢等健康管理、慢病管理相關基層醫療服務；當病情惡化、指標危重、疑難雜癥等情況發生時將通過基層醫療機構轉診到二甲、三甲乃至專科醫院進行專家會診、住院治療等；當病情好轉基本穩定后，則向下轉診至基層醫療機構進行康復治療。在藥品服務方面，醫生處方將在有效監管下形成電子化處方流轉到實體藥店或患者手中，患者可以憑借醫生處方在實體藥店購買，或通過線上授權O2O電商享受及時、便捷的送藥服務。在保險服務方面，以基本醫保為主，商業保險為輔，建立健全大病醫保、異地醫保報銷機•83•科技進步與對策2018年制，國家各項醫療補助資金落實到位，患者就醫、購藥過程中只需支付自付部分，基本醫保、商保資金自動實現理賠，減輕各類人群醫療費用負擔并避免事后報銷的繁瑣。

2．2資金流資金流是維持服務流持續流轉的基礎，是醫療產業鏈各主體協同運轉的保障，旨在實現銀行卡賬戶、預繳金賬戶、第三方支付賬戶、醫保賬戶、政府補助（公衛經費、民政醫養）賬戶，乃至商保賬戶的統一管理、自動分賬、資金劃轉及清算等服務。資金流伴隨著服務流的產生而流動。從個體的角度，各類人群在獲取醫療服務、藥品服務、保險服務的過程中都產生個體向社區服務中心、個體到醫院、個體到藥店／電商的C2B費用結算，以及后續理賠過程中商業保險向個體的B2C費用結算。從機構間的角度，首先在分級診療過程中會產生社區服務中心和醫院間的B2B費用結算；其次對于擁有醫保或購買過商保的各類人群在獲取醫療服務、藥品服務后，保險理賠過程中產生醫保或商保向社區服務中心、醫院、藥店／電商的B2B結算；再次對于各類群體自付部分的醫療費用會產生預繳金、第三方賬戶等賬戶管理方向社區服務中心的B2B費用結算。從政府的角度，政府相關部門會定期將公衛經費、民政醫養經費等撥款給社區服務中心，從而產生資金從政府部門到醫療機構的G2B費用結算。

2．3信息流醫療健康大數據，不僅構成了患者整個生命體征的畫像，還是保障產業鏈各方信息高效交互的基礎。信息流旨在通過數據標準的制定、隱私安全保障體系的研究與信息交互平臺的建設，實現智慧醫療行業跨區域、跨機構的醫療數據管理、數據分析、數據轉接、數據共享等服務。通過區域醫療信息化平臺及健康醫療大數據中心的建立，實現對各類人口健康數據、電子病歷數據、醫學影像數據、醫學研究數據等的整合，將打破醫療行業原本信息孤立封閉的格局，實現醫院、保險、社保、衛計委、藥監局、制藥商、藥店等各主體間信息的高效流通。醫院間信息的流通將打破醫院的信息孤島，電子病歷、檢查報告的相互打通將降低患者就醫的成本，使得患者在醫院的就醫數據以及在獨立醫學檢驗中心的檢查報告數據均能在醫療機構間實時共享，緩解了過度醫療的情況。藥店也將能夠實時調用患者的電子處方，使得患者能夠在家附近便捷地購買處方藥。保險公司通過獲取健康信息能夠設計更加合理的保險產品，還能夠自動地對理賠進行審核，提高理賠效率，降低騙保風險。制藥商通過終端銷售的藥品信息能夠合理地安排生產計劃，提高企業的利潤。在整個過程中，政府及監管部門將會肩負標準制定與制度的責任及通過健康數據的分析進行疾病預警的責任，主導建立整個行業的信息系統并統籌管理健康信息的安全隱私規范及使用規范。

3運用復雜系統工程思想促進智慧醫療發展

3．1以整體性思想為基礎設計智慧醫療系統復雜系統的整體性反映了組成系統的各要素之間有機的形成了統一整體，從而具備了獨立要素不具備的性質和功能。智慧醫療系統是一個復雜系統，智慧醫療系統包含了基礎設施系統、醫療服務系統、公共衛生系統、醫療保險系統、數據管理系統、安全管理系統、運營維護系統等部分，只有系統設計之初將所有的子系統有機的整合在一起，才能為用戶提供了完整的解決方案，具體表現在以下幾方面。（1）需求分析：對智慧醫療系統的整體需求和各個子系統的需求進行分析，考慮未來智慧醫療模式的發展方向，將所有需求進行統一的歸納、整理和延展，以滿足當下建設的需求以及未來發展的需求。（2）總體規劃：確定智慧醫療系統的的建設目標和建設思路，在需求分析的基礎之上，整合所有子系統的資源，考慮各個子系統之間的內聚關系和耦合關系，構建智慧醫療系統的整體架構。（3）功能分析：在總體規劃的基礎之上，針對各個醫療子系統的需求，分析形成各個子系統的具體功能，各個功能的設計需充分滿足整體性的要求，實現系統效用的最大化。（4）方案設計：針對系統的具體功能，詳細設計實現各個功能的具體方案。方案的設計需考慮我國醫療行業的發展現狀，在當前環境下設計可實施、可落地的具體方案，同時又兼顧發展，滿足未來醫療服務需求。（5）運營分析：智慧醫療系統的建設既要考慮系統建設的合理性，又要考慮未來運營的持續性，從而在時空上達到整體有效的一致效果。在建設過程中，充分考慮成本及效益，運用效用理論，從社會效用最大化出發，建立運營維護體系。

3．2以層次性思想為基礎統籌智慧醫療模式建設復雜系統的層次性反應了系統不同組成要素之間結構、功能上的差異性，不同層次的系統發揮著不同層次的功能。智慧醫療模式包含了多個智慧醫療系統，每一個智慧醫療系統又有各自的子系統，每個子系統中的各個子功能又在整個系統中發揮著不同的作用。因此在統籌智慧醫療模式的建設過程中，要通過層次性的思想，自下而上全面籌劃智慧醫療模式的建設及發展，具體表現在以下幾方面：（1）用戶需求的不同層次：用戶需求從患病時需要得到救治，到患病時得到令人滿意的救治，再到患病前的健康管理，需求層層遞進，對健康要求越來越高，那么智慧醫療模式的設計與建設中就需要考慮用戶需求的變化，逐步實現對用戶全方位的健康管理服務。（2）系統設計的不同層次：面對復雜的智慧醫療系統，在設計過程中就需要多重建模、系統分解并逐步優化。通過層次分解將高維系統分解為低維系統以降低系統復雜性，確定不同層次的建設目標與建設方案，然后采用遞階控制方法對整個系統實施控制和管理。（3）平臺建設的不同層次：面對我國人口眾多、地域廣闊的問題，在智慧醫療模式的建設過程中需要建立不同層次的平臺，以方便管理，提供便捷健康醫療服務。在國家、省、市、縣四個維度上建立四級智慧醫療平臺，實現對全國人口健康信息的管理和分析，實現健康數據的信息共享，并以健康數據為支撐推動健康醫療大數據的廣泛應用。

3．3以動態發展性思想為基礎促進智慧醫療模式發展復雜系統的動態發展性反映了復雜系統的建設目標受內外界因素的影響，具有隨時間改變的特性。復雜系統動態發展性具有目標時變、系統環境多變、系統可用資源可配置的特點［16］。智慧醫療模式中的各個系統建設在不同的歷史時期都應根據實際系統環境因素、系統的可用資源情況設定和實現當期目標。在實際中，應根據復雜系統動態發展性的特點特性，穩進推動智慧醫療模式的發展。根據復雜系統中的主觀需求明確不同時期智慧醫療建設的主要目標。在智慧醫療系統發展的初期，基于人們對于優化醫療信息管理水平的需求，應以信息化建設為系統工程的主要目標；中期，基于人們對于實現系統內部信息的互聯互通的需求，應以平臺化建設為系統工程的主要目標；后期，基于人們對于提升醫療水平的需求，智慧醫療的建設將以智能化為導向。總之，目標的選取必須考慮當時的可行性，急需先上，從易入手，減少風險。根據復雜系統的客觀環境的多變性調整智慧醫療建設目標。智慧醫療系統的建設同其它復雜系統相同，其目標往往也受到外界環境的影響。在智慧醫療系統中，主要外界因素存在與政治和經濟兩方面。從政治因素上來看，我國醫療資源多由政府管控，醫療行業受政府政策影響較大，智慧醫療系統的建設目標應根據政策的改變進行調整；從經濟因素來看，在智慧醫療復雜系統中，應根據當時的經濟資本流入情況，資本聚焦領域對系統建設目標進行調整。根據復雜系統可用資源的可配置性控制未來智慧醫療建設目標。在智慧醫療系統建設的過程中，各類資源可以根據不同時期的建設目標進行不同程度的配置，以便控制目標的完成進度與質量。同時，資源的配置方式也將影響資源成本，進而可能造成未來系統目標的演進或退化。因此，資源的配置應該以實現當期目標為核心，控制未來系統的建設目標。

4結語

健康是各國關注的重點問題，國民健康水平提升是國家與人民的愿景。智慧醫療是一種基于互聯網、大數據、云計算、人工智能等技術，為患者提供高質量醫療服務的醫療模式。整個智慧醫療系統規模龐大，涉及政治、經濟、文化等因素，并且具備系統的整體性、層次性以及動態發展性等特點，是一項復雜系統工程。我國智慧醫療模式與美國智慧醫療模式在信息化建設、數據挖掘、就醫體驗、醫療保險等方面存在較大差異。為落實國家一系列醫改政策，加快推動智慧醫療建設，提供更加優質、高效的醫療服務，提出未來我國智慧醫療發展模式的構想，將健康管理、慢病管理、全流程診療、分級診療、醫藥電商、醫療保險等各醫療領域相關服務進行整合，形成以服務流、資金流、信息流為主軸的智慧醫療模式。同時，運用復雜系統工程思想，針對復雜系統整體性、層次性和動態發展性，提出智慧醫療模式在系統設計、模式建設及發展建議，旨在推動我國智慧醫療模式進程。

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作者：章政 柴洪峰 孫權 單位：電子商務與電子支付國家工程實驗室