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《湖北民族學院學報》2016年第4期

【摘要】目的探討局部麻醉對老年腹股溝疝修補術患者免疫功能的影響。方法70例行無張力疝修補術治療老年腹股溝疝患者隨機分為局部麻醉組和連續硬膜外麻醉組，每組各35例，分別采用局部麻醉法和連續硬膜外麻醉下施行腹股溝疝無張力修補術，觀察兩組患者麻醉前1d(T0)、術后1d(T1)和術后3d(T2)的白細胞(WBC)、淋巴細胞絕對值(LY)、白細胞介素6(IL－6)和腫瘤壞死因子α(TNF－α)水平。結果T1時點WBC水平局部麻醉組明顯低于連續硬膜外麻醉組(P＜0．05)，LY局部麻醉組明顯高于連續硬膜外麻醉組(P＜0．05)，T2時點IL－6水平局部麻醉組明顯高于連續硬膜外麻醉組(P＜0.05)。結論局部麻醉對老年腹股溝疝修補術患者主要免疫功能指標影響較小，可作為老年腹股溝疝無張力修補術的首選。

【關鍵詞】局部麻醉;連續硬膜外麻醉;腹股溝疝;無張力修補術;免疫功能

無張力修補術以具有手術創傷輕、操作相對簡便、術后不適感輕、恢復快等優勢已成為治療腹股溝疝的主要手術方式之一，而術中采用的麻醉方式目前尚無統一標準，歐美國家多采用局部浸潤麻醉，我國多數醫院采用連續硬膜外麻醉作為主要麻醉方式，但術后頭暈、尿潴留、下床活動時間延遲、禁食水時間延長等風險高，影響了患者術后恢復。細胞因子作為組織損傷時免疫反應的重要標志，在一定程度上反映術后患者免疫功能的改變，目前有關無張力修補術治療腹股溝疝麻醉方式的研究多集中在觀察手術時間、麻醉用藥、并發癥等的比較，而對其免疫功能的研究較少涉及。本研究分別采用兩種常見麻醉方式觀察術后患者免疫功能的波動，旨在探尋無張力修補術治療腹股溝疝更合理的麻醉方式。

1資料與方法

1．1一般資料

我院普外科2014年1月—2015年12月收治入院的行無張力疝修補術治療腹股溝疝患者70例，所有患者均符合成人腹股溝疝診療指南:2012年版診斷標準［5］，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡62～75歲，平均年齡68．4歲，男性64例，女性6例，其中腹股溝斜疝46例，直疝24例;右側39例，左側31例，病程0．5～12年，平均6．4年，II型26例，III型40例，IV型4例，所有患者心、肝、腎、腦等重要臟器功能無明顯異常，無明顯手術禁忌癥，無免疫系統疾病，排除復發疝、嵌頓疝和絞窄疝，排除近1月內曾應用免疫制劑類藥物者。將70例患者按照數字隨機表法分為局部麻醉組和連續硬膜外麻醉組，每組各35例，兩組患者在性別、年齡、腹股溝疝分類和分期等一般情況比較無統計學差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2麻醉方法

局部麻醉組術前30min肌肉注射鹽酸哌替啶50mg，2%鹽酸利多卡因(上海朝暉藥業有限公司)、0．75%鹽酸羅哌卡因按體積比(2∶1)并用生理鹽水混合配成100mL進行局麻，確定切口入路后，沿切口做皮下、皮內注射局麻藥3mL，麻藥起效后切開皮膚及皮下組織可見腹外斜肌腱膜，于腹外斜肌腱膜下的切口外側角處注射局麻藥10mL，剪開并游離腹外斜肌腱膜，辨認髂腹下神經和髂腹股溝神經，分別于神經干起始段周圍注射局麻藥1mL行阻滯麻醉，在外環處(恥骨結節)注射局麻藥1mL阻滯生殖股神經生殖支，于腹股溝韌帶深部及腹直肌外緣各注射局麻藥1mL，于精索注射1～2mL，在內環處注射局麻藥1～2mL以減輕分離疝囊時牽拉腹膜引起的疼痛，術中視患者疼痛情況可適當追加局麻藥，總量不超過100mL。連續硬膜外麻醉組選擇穿刺部位為T12～L1或L1～L2，麻醉藥用2%利多卡因+0．75%羅派卡因，用一次性使用腰硬聯合麻醉穿刺包行硬膜外穿刺，硬膜外椎管穿刺均成功，手術開始后間斷追加藥量7mL/20min至手術結束。兩組患者均采用腹股溝疝無張力修補術(Millikan)，選擇巴德聚丙烯網塞和美外自主成形補片作為修補材料，70例患者均手術成功。

1．3檢測指標

所有患者均在手術前1d(T0)、術后1d(T1)和術后3d(T2)清晨抽取肘靜脈血5mL送檢，白細胞(WBC)和淋巴細胞絕對值(LY)的檢測由全自動化學發光免疫分析儀(美國貝克曼庫爾特公司UniCelDxI800型)進行，白細胞介素6(IL－6)和腫瘤壞死因子α(TNF－α)的檢測采用酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)，檢測試劑盒由北京冬歌博業生物科技有限公司提供，操作步驟按照試劑盒說明書進行。

1．4統計學方法

采用SPSS18．0統計分析軟件，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間各時間點比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊者進行秩和檢驗，組內各時間點比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2結果

2．1圍術期不同時點血液WBC和LY比較T0時點兩組WBC、LY比較無明顯差異(P＞0.05);與T0時點比較，兩組患者T1時點WBC明顯升高(P＜0.05)，LY則明顯降低(P＜0.05);組間比較，T1時點WBC局部麻醉組明顯低于連續硬膜外麻醉組(P＜0.05)，LY局部麻醉組明顯高于連續硬膜外麻醉組(P＜0.05)。T2時點兩組WBC、LY較T1時點比較差異無顯著性(P＞0．05)。

2．2圍術期不同時點

IL－6和TNF－α比較T0時點兩組IL－6、TNF－α比較無明顯差異(P＞0.05);與T0時點比較，局部麻醉組T1時點IL－6明顯降低(P＜0.05)，連續硬膜外麻醉組IL－6下降，但無統計學意義(P＞0.05)，T1時點組間比較，兩組IL－6比較差異無統計學意義(P＞0.05)。T2時點IL－6局部麻醉組明顯高于連續硬膜外麻醉組(P＜0.05);T1、T2時點TNF－α組間比較，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3討論

隨著人口老齡化的加劇，老年腹股溝疝的發病率逐年升高，由于多數老年患者合并有不同程度的心腦血管疾病，在一定程度上增加了手術和麻醉風險，可能導致更多的術后并發癥，選擇安全有效的麻醉方式是臨床醫師面臨的問題。無張力腹股溝疝修補術是近年來廣泛開展的手術方法，具有手術創傷輕、操作相對簡便、術后不適感輕、恢復快等優勢，也是局部麻醉成為腹股溝無張力疝修補手術應用的基礎。圍手術期由于手術應激、麻醉藥物的使用以及患者潛在疾病等的影響導致炎癥反應，進而導致機體內免疫環境的改變，而不同的麻醉藥物和麻醉方式均能影響患者免疫功能，在一定程度上影響術后患者的康復和愈后，因此，選擇一種既能最大限度地減輕手術應激，又對患者免疫功能影響較小的麻醉方式顯得尤為重要。本組結果顯示，局部麻醉組術后1d時點WBC明顯低于連續硬膜外麻醉組，LY高于連續硬膜外麻醉組，表明局部麻醉組炎癥程度相對更輕，免疫抑制程度更輕微，術后免疫功能恢復相對更快，對患者機體免疫功能的影響更小。

IL－6、TNF－α等細胞因子是應激－神經內分泌－免疫功能中最重要的細胞因子，IL－6在手術應激中發揮著信息傳遞的作用，可激活HPA軸，促進腎上腺皮質激素的釋放，誘導肝臟生成急性期蛋白，調節全身和局部的免疫反應和炎癥反應，其降低值與手術創傷、麻醉引起的免疫抑制呈一定相關。本組研究中兩組術后患者IL－6水平均降低，術后3d局部麻醉組IL－6水平高于連續硬膜外組，說明前組患者免疫抑制較輕，主要是由于局部麻醉通過阻斷手術部位的疼痛感覺，而連續硬膜外麻醉是通過阻斷交感神經來發揮麻醉作用，前者作用更直接，并使麻醉作用控制在最小范圍，而后者阻斷范圍更廣泛，對機體的免疫功能影響范圍相對較大。

綜上所述，局部麻醉對老年腹股溝疝修補術患者主要免疫功能指標影響較小，可作為老年腹股溝疝無張力修補術的首選。

［參考文獻］

［1］張小兵，張麗，唐世龍，等．開放完全腹膜外腹股溝疝修補術治療成人腹股溝疝89例臨床分析［J］．中華實用診斷與治療雜志，2013，27(2):197－199．

［2］邱少凡．腹腔鏡和開放式腹膜前腹股溝疝修補手術的臨床對比研究［D］．石家莊:河北醫科大學，2011:11－17．

［3］陳湛科．不同麻醉方式在腹股溝疝無張力修補術中的臨床效果對比分析［J］．中國當代醫藥，2014，21(24):145－147．

［4］吳正陽，楊衛軍，蔣天盛．局部麻醉和硬膜外麻醉下老年無張力腹股溝疝修補術的療效比較［J］．中國現代醫學雜志，2012，22(32):77－80．

［5］中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組．成人腹股溝疝診療指南:2012年版［J］．臨床外科雜志，2013，21(6):156－157．

［6］周瓊，畢艷．不同麻醉方式在腹股溝疝無張力修補術中的療效分析［J］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2016，10(1):39－4.

作者：劉洋 單位：南京醫科大學附屬江寧醫院麻醉科