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《人口學刊雜志》2014年第四期

一、機構養老的主要類型

2000年，中國開始大力推進社會福利社會化進程，并在規劃、建設、稅收、用土、水電等方面出臺了一系列優惠與扶持政策，旨在吸引民間資本參與養老服務的市場化進程。自此，中國養老機構的發展進程迅速加快，截止2012年底，中國共有各類養老床位數390萬張，在一定程度上滿足了中國部分老年人入住養老機構的需求，并且在培育和發展養老服務市場方面也有了更多的經驗。總體來看，中國養老服務市場是目前老齡產業中發展最快的。根據養老機構的出資與運營主體的不同，可以把中國養老機構劃分為以下四種主要類型：

1.公辦型這是一種由政府出資建設、管理并營運的模式，各地的公有制養老機構大都屬于這種模式。這些機構大多建于20世紀五六十年代，以往以收住“三無”、“五保”老人為主，隨著社會福利社會化的進程，這類養老機構也開始面向社會開放，但經費仍由政府財政全額撥款，工作人員為行政事業單位編制，本質上依然屬于社會福利型機構。

2.公辦民營型這是一種由政府出資興建并提供主要運行費用、由民間組織承包運營的模式。這種模式與公辦公營模式的區別在于將養老機構的所有權與營運權分離，國家和集體不再包攬一切，而是交由社會中介組織或社會服務組織去具體管理。這種模式的特點是所有權與營運權分離，政府只充當“后臺老板”，這就有利于在保留公有機構的公益性和福利性的同時提升養老機構的營運效率。

3.民辦公助型這種模式是指民間組織開辦養老機構，為老年人提供非營利性的機構養老服務，即在民政部門注冊登記為“民辦非企業單位”。這類養老機構的運行成本除主要來源于入住者的繳費外，政府的建設、營運補貼以及社會的捐贈也是重要的組成部分。

4.民營型這種模式是指由私人部門投資興辦的養老機構，以營利為目的而提供的經營性養老服務，在工商部門注冊登記為“民辦企業單位”，屬于盈利性的養老機構。由于養老服務具有社會公益性，政府對這類機構也會給予政策扶持，但這類養老機構的運行不是靠政府資助而主要是靠收費來維持。總體來看，中國養老服務市場的發展是比較迅速的，尤其是民辦養老機構，在市場需求和政策引導的推動下，發展的尤為迅速。由于公辦養老機構以政府為依托，擁有民辦養老機構所沒有的資金和政策優勢，因此床位一直供不應求。民辦養老機構多以小型為主，床位數大都在100張左右，以中低檔標準為主，相比于公辦養老機構人員穩定、環境設施較好、收費相對較低等優勢，民辦養老機構的發展環境總體較弱，競爭壓力較大。

二、機構養老服務發展中存在的問題

進一步分析中國在發展養老機構方面存在的問題，可以發現無論是在老年人對養老機構的認知、消費上，還是在養老機構的發展定位、發展數量和發展水平上，都還存在著一些突出的問題，制約著中國養老機構服務業的整體發展。

1.機構定位不清，職能不明，嚴重制約養老服務市場的發展目前中國養老服務市場一個最突出的問題就是養老機構的定位和職能不清晰，因為長期以來中國的養老服務主要是由政府針對少數老年群體提供的社會福利，但隨著人口老齡化進程的加劇和家庭戶規模的縮小，原有的家庭養老資源在逐漸減少，人們對社會養老服務的需求提高，因此中國開始推進社會福利社會化的進程，但在推行過程中并沒有正確處理好政府和市場的職能定位問題，導致公辦養老機構也進入市場和民辦養老機構一起競爭。由于公辦養老機構有政府財政投入，無論是在設施環境、人員隊伍還是在政策利用上都比民辦養老機構優勢多，收費也相對較低，加上中國老年人的傳統觀念和收入水平因素，造成了公辦養老機構一床難求而民辦養老機構無人問津的現象。但事實上，公辦養老機構由政府投入建設和運營，體現的是政府對養老事業的支持，是帶有強烈福利色彩的，所以它的收住對象應該是最需要政府幫助的困難、弱勢以及失能老年群體，但由于定位和職能不清，中國公辦養老機構和民辦養老機構在收住對象上并沒有明顯差別，這就造成了養老服務市場的混亂，不僅滿足不了真正需要政府救助的弱勢老年群體的養老服務需求，也影響了民辦養老機構的發展。

2.養老機構床位的數量性短缺和結構性短缺問題突出一是數量性短缺問題嚴重。截至2012年底，中國的養老床位數已達到390萬張，每千名老年人擁有的養老床位數已達到20.5張，但這里面針對失能老年人的床位數少之又少。［3］若以失能老年人中愿意入住養老機構的比例測算，2010年中國失能老年人的比例為6.8%，其中愿意入住養老機構的比例為16.6%，2010年中國老年人口總量為1.78億，則需要面對全部失能老年人的養老機構床位應為200.9萬張，但事實上目前各類福利機構中可供失能老年人入住的床位數與實際需求量相差甚大。二是結構性短缺問題突出。首先是針對失能老年人的床位數量嚴重不足。從國內外養老機構的發展趨勢來看，養老機構的服務對象應該主要是那些生活不能自理、需要長期照料的失能老年人，生活部分自理和完全自理的老年人以居家養老/社區養老為主。事實上，中國《社會養老服務體系十二五規劃》中對于居家養老、社區養老和機構養老的職能定位和發展走向也是如此界定的，北京、上海等地在發展社會養老服務體系中所制定的“9074”和“9073”，也是這樣一種發展模式。但在目前養老機構的發展中，由于失能老年人的照護需求大，服務層次較高，許多養老機構并不愿意接受這些老年人，反而是更喜歡接收生活能夠自理、健康的老年人。據全國老齡辦“全國民辦養老服務機構基本狀況調查”（2008）年的數據顯示，中國民辦養老機構中87.1%以提供日常生活照料服務為主；僅有11.4%的以提供“護理康復服務”為主，還有1.4%的提供“臨終照護服務”。而在入住養老機構的老年人當中，也以健康、能自理的老年人為主，“全國民辦養老服務機構基本狀況調查”（2008）的數據顯示，中國民辦養老機構的入住老年人當中，完全自理和半自理的老年人達到了69.7%，不能自理和需要臨終關懷老年人只占了30.3%。其次是城鄉養老機構發展不均衡的問題突出。根據《2011年度中國老齡事業發展統計公報》顯示，截至2011年末，中國共有各類養老機構40868個，其中城市5616個，占13.7%，農村32140個，占78.6%。共有各類養老床位342.3萬張，其中城市63萬張，占18.4%，農村242.1萬張，占70.7%。僅從數據情況來看，城市老年人的入住需求高，消費水平高，但機構數量和床位數量卻較低，農村老年人的入住需求較小，照料資源也較多，消費水平和消費能力還比較低，但大部分的養老機構和養老床位卻設立在農村地區。這其中一方面是因為中國農村養老床位很大一部分是敬老院、光榮院這類針對榮軍老人和五保老人所設置的集中供養床位；另一方面也與城市用地緊張、土地造價貴有關，由于城市化的發展，土地價格不斷上升，民間資本在投入養老機構市場時，面臨的一個很大的問題就是選址問題，如果考慮到市政設施條件、公共服務環境、就近醫療的需要，養老機構應該是在城區設立最好，但由于土地價格的問題，許多民間資本在投資建設養老機構時，不得不選擇造價更為低廉的近郊區和遠郊區，這也是一定程度上造成城區養老機構床位較少的原因之一。城鄉養老機構床位數量的結構性短缺問題所造成的一個突出后果就是有實際需求的老年人的入住愿望得不到滿足。筆者在許多省市的調研中都發現，由于失能老年人（特別是城市地區的失能老年人）家中照料人員缺少，雇傭護工的需求也不能得到很好地滿足，因此他們入住養老機構的愿望還是比較強烈的，但實際上這部分老年人的入住需求在很大程度上還得不到滿足。一是老年人受傳統觀念的影響，他們更希望入住由政府開辦的社會福利院和公辦養老機構，但這些機構在接收老年人時仍然是以健康、自理老年人為主，并且這些老年人一旦入住養老機構，他們的入住時間和入住周期也是比較長的，因此許多公辦的養老院和福利院“一床難求”的現象非常嚴重。有學者對浙江一所公辦養老機構的調查數據顯示，入住該養老機構的老年人最長的等待時間達10年，這與老年人的實際需求是嚴重脫節的。而這種床位總體數量不足和結構性短缺的問題也造成了中國養老機構床位數的較高空置率。［4］根據《2011年度中國老齡事業發展統計公報》顯示，中國城市養老服務機構的床位利用率只有61.6%，農村則只有79.5%。［5］

3.服務內容單一，服務設施和水平較低如上所述，中國養老機構，尤其是絕大部分的民辦養老機構都以提供日常生活照料服務為主。中國老齡科研中心2010年開展了“失能老年人狀況調查”，涵蓋城鄉共178個養老機構，在這些機構中，有醫療室的政府辦機構占52.1%，民辦機構為56%，也就是說有近一半的機構還沒有專門的醫療室。而康復理療室則更少，僅有15.6%的政府辦機構和22.7%的民辦機構有此設置。據全國老齡辦“全國民辦養老服務機構基本狀況調查”（2008）的調查數據顯示，中國民辦養老機構中，絕大部分（80%）的機構中擁有急救藥箱這種最普通的醫療衛生用品，有急救車的占19%，吸氧機的占40%，吸痰器的24%，有B超和心電圖儀這些基本醫療衛生設備的僅占8%和15%。另外，養老機構的服務人員隊伍素質低和隊伍流動性也是困擾養老機構發展的一個主要問題。目前大部分養老機構的工作人員（主要是護理人員）大都是一些文化水平較低，缺少專業技能和知識的人員，還沒有形成一支高素質的、專業性較強的服務人員隊伍。［6-7］另外，工資少、工作累、社會地位低等原因也造成了這些人員隊伍的流動性巨大。根據全國老齡辦的調查數據顯示，困擾民辦養老機構發展的前三個主要問題就是“服務人員不穩定”、“設施條件差”、“缺乏良好的社會環境”。另外，在培訓護工隊伍方面，目前的養老機構所能做到的也非常有限，全國老齡辦的調查數據顯示，養老機構中對護工有定期培訓的僅占22%，絕大部分（60%）養老機構沒有針對護工的定期培訓，不定期培訓的則有34%。一方面是人員素質本身較低、流動性較大，另一方面是缺乏定期的培訓，這都在很大程度上造成了目前中國養老機構中難以形成一支高素質的專業護工隊伍，在很大程度上制約了養老構服務質量和服務水平的提高。

4.扶持政策不到位，民辦養老機構發展困難目前中國正在大力推進社會福利社會化，鼓勵民間資本進入養老服務市場，并且出臺了一系列優惠政策，在一定程度上促進了民辦養老機構的發展，但目前由于政策扶持的力度較小，優惠政策得不到實施，公辦養老機構獲得扶持力度較大等因素都在很大程度上制約了民辦養老機構的發展，造成了養老服務市場上的非良性競爭，在一定程度上影響了整個養老服務市場的發展。［8］根據全國老齡辦“全國民辦養老服務機構基本狀況調查”（2008）的調查數據分析，有接近60%的民辦養老機構認為自己與公辦養老機構/集體辦養老機構存在著競爭關系，并且57%的民辦養老機構認為政策傾斜是造成這種不公平競爭的主要原因。由于公辦養老機構在用地、資金、人員等方面都能得到國家/集體的大力支持和優惠補貼，因此他們的硬件和軟件方面都比較完善，并且由于政府/集體所給的補貼較多，因此他們在價格方面也比較優惠，對老年人有著更大的吸引力。而民辦養老機構不僅要面對高額的土地使用費用，還要兼顧機構的運行、工作人員的工資和資本的盈利，因此發展道路更加艱辛。醫療保障是吸引老年人入住的一個重要原因，如果養老機構能夠與正規的醫療機構建立合作關系，解決老年人的醫保問題，那么老年人愿意入住的比例就會大大提高，公辦養老機構之所以能夠吸引大批的老年人入住，良好的醫保條件是一個重要因素，但民辦養老機構在這方面就明顯處于劣勢地位，全國老齡辦的調查數據顯示，中國35%的民辦養老機構沒有建立與醫療急救單位的綠色通道，還有35%的民辦養老機構雖然建立了綠色通道，但也沒有享受優惠。因此，從整體情況來看，中國民辦養老機構的發展道路是比較艱難的。大部分（91%）的民辦養老機構以收取入住費用作為主要收入來源，一半以上（51%）的民辦養老機構只能略有盈余，40%的民辦養老機構長年處于虧損狀態，能夠盈余的機構只占9%，并且盈利率在5%以下的占到了78%，只能是微利的運營狀態。

5.老年人對養老機構的認知程度和消費能力總體較低2010的調查數據顯示，中國老年人了解和知道養老機構的總體比例在不斷上升，由2000年的39.9%上升到了2010年的46.1%，對養老機構總體印象較好的比例也超過了1/3，達到了38.8%。［9］但從總體情況來看，老年人對養老機構印象一般的比例始終在一半以上，不了解養老機構的老年人也占了一半以上。受傳統觀念的影響，老年人對養老機構的認知程度總體上還是比較低的，特別是在一些農村地區，老年人及其子女始終認為只有子女不孝的老年人或者無依無靠的老年人才會去住養老院。并且由于中國養老機構社會化的進程較晚，發展較慢，養老機構的服務質量參差不齊，也在很大程度上導致了老年人對養老機構的負面印象較深，影響了老年人對養老機構的總體認知和接受程度。另外，中國老年人的總體收入水平較低，2010年的調查數據顯示，中國老年人能夠接受的入住養老機構的平均價格在536.4元，但據全國老齡辦的調查數據顯示，2008年中國民辦養老機構的平均收費水平都高于老年人的心理預期，其中完全自理老年人的平均收費標準是673.6元，半自理的為871.5元，而不能自理老年人的平均價格水平則為1045.9元，與老年人的實際收入水平和能夠接受的價格水平之間的差距還是相當大的。

三、結論與建議

養老機構是中國養老服務市場上的一個重要內容，也是目前發展最快的一個領域，但目前存在的問題也最多。目前最重要的是要理清政府在引導養老服務市場發展中的思路，根據中國的國情、民情和市場需求，將養老機構的職能定位界定清楚，分清政府和市場在發展養老服務市場中的作用，出臺更具有操作性的扶持、評估和管理政策，推動中國養老服務市場的健康發展。

1.明確職能定位，推進分類發展首先是明確政府和市場的定位。在發展養老服務的過程中，政府是政策制定者、監督管理者和市場培育者，同時政府還應起到“安全閥”的作用，在滿足困難、弱勢老年群體的養老服務需求方面政府要起到“兜底”作用。而市場則要根據市場需求，為老年人及其家庭、政府、社會等個體和部門，提供符合政策和相關標準要求的服務，從而形成一個政府兜底，市場補充，全社會共同參與的養老服務體系。因此，從規范和促進養老服務市場發展的角度考慮，政府要從直接提供養老服務的角色中退出來，要把這部分職能讓位給市場，由政府投資建設的公辦養老機構應該主要收助那些困難、弱勢的老年群體；對于那些經濟條件好、養老服務需求較高的老年群體，可以完全由市場根據其需求提供相應的醫療、照料、護理和文化娛樂服務；對于絕大多數收入中等的老年人的養老服務需求，可以在發展初期，采取政府和市場合作的方式，如公辦民營、民辦公助等形式，或者由政府出臺相應的護理保險或護理津貼制度，從提高老年人購買力的角度促進養老服務市場的發展；隨著養老服務市場發展的不斷成熟以及老年人收入水平和購買能力的提高，政府逐漸退出養老服務市場。

2.加強與完善對民辦養老機構的優惠與扶持政策一方面要落實好已有的優惠政策，如用地、稅收、水電、補貼等方面的具體規定要細化，扶持力度要加大；另一方面還要根據近幾年養老服務市場發展中出現的新問題和新需求制定相應的政策與措施。如對國外資金進入中國養老服務市場的規定和辦法；另外，還要將民辦養老機構與醫保定點醫院的做進一步整合，將機構醫療和護理費用納入醫保范圍。比如民辦養老機構所辦醫療機構已取得執業許可證，并申請城鎮職工基本醫療保險定點機構的，按有關規定經審查合格后可納人城鎮職工基本醫療保險定點范圍。民辦養老服務機構入住的基本醫療保險參保人員，在定點的民辦養老服務機構所辦醫療機構就醫所發生的醫療費用，應按基本醫療保險的規定支付等。

3.支持和引導專業護理型養老機構的發展專業護理型的養老機構是需求量最大的，但目前市場上的養老服務機構大都不具有這種服務條件，不僅在醫療設施、護理技能方面達不到專業照護的條件，并且在收住老年人時，也并不愿意收住臥床、失能的老年人。需要在政策引導、資金支持、收住補貼、人員培訓等方面出臺更多的扶持政策，引導更多的社會力量和民營資本關注并參與針對失能老年人照護的養老服務市場。

4.引入市場競爭機制，加強監督管理和市場準入制度目前民辦養老機構整體的服務水平和質量不高，在一定程度上影響了養老服務市場的健康有發展，需要加快出臺相應的考核評估標準，規范養老服務市場的準入制度，引入市場競爭機制，才能在充分調動和發揮民間資本積極性的基礎上，實現養老服務市場的良性發展。

作者：王莉莉單位：中國老齡科學研究中心