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1討論

1.1不規范處方分析

1.1.1處方前后記缺項:處方前記是反映應診者信息和所患疾病的重要部分，書寫不詳，藥師在處方進行適宜性審核時將產生困惑，如調劑出現差錯，無法追回患者，失去補救措施。處方后記是處方有效性的重要標識，書寫缺失，無法判定處方的合理和合法性，如出現醫療糾紛，無從追究相關人員責任。主要表現在處方未填寫門診或住院號、年齡和臨床診斷缺失、處方醫師未簽名和書寫處方日期。

1.1.2藥名不規范:常出現俗名、別名、諧音和錯別字、藥名混寫或縮寫或含糊不清等，給調劑工作帶來困難，影響藥物療效。如三不跳或半下(半夏，不知是用法半夏或是姜制半夏)、卜荷(薄荷)、雙花或二花(金銀花)、牛夕(牛膝，不知是用川牛膝或懷牛膝)、赤白芍(赤芍、白芍)等。

1.1.3用法用量不清:處方用法用量緊隨劑數后，包括每天劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法(內服、外用等)、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內容，如每天1劑，水煎400ml，分早晚2次空腹溫服。常見問題是未注明煎藥溶媒和用量、煎服藥量、服用次數、用藥方法和要求。如煎服、水煎服、每天3次水煎服等。

1.1.4診斷不明:中醫診斷，包括病名和證型(病名不明確的可不寫病名)。證型是中醫診斷中必不可少的內容，是藥師審核處方適宜性的重要依據。“辨證論治”、“同病異治，異病同治”、“證同治亦同，證異治亦異”是中醫治療疾病的靈魂。常見的問題處方大多是只有病名而無證型，如上呼吸道感染未分風寒、風熱、氣虛、暑濕等證型)、咳嗽(未分風寒、風熱、燥熱、痰濕等證型)、眩暈(未分肝陽上亢、心脾兩虛、痰濕中阻、肝腎不足等證型)等。

1.1.5藥物排序有誤:未體現君臣佐使是主要原因。如一處方中所有藥品用量均為20g，無法辨別君臣佐使。又如外感風寒濕邪患者，方藥順序是細辛、川芎、防風、白芷、防風、羌活、蒼術、生地、黃芩、甘草，顯然未體現君、臣、佐、使的特點要求。

1.1.6未注明特殊要求:藥名之前未注明產地和炮制要求:如一處方只寫貝母10g，未標明是川貝母或是浙貝母，素不知川貝母滋陰潤肺多用于虛證，浙貝母長于清熱多用于實證;又如一處方中用大黃15g，卻不知大黃的炮制品有生大黃、酒大黃、熟大黃、大黃炭、醋大黃、清寧片之分，生大黃瀉下作用峻烈，酒大黃瀉下稍緩，熟大黃瀉下次之，大黃炭瀉下極弱，醋大黃以消積化瘀為主，清寧片則緩瀉不傷氣、逐瘀不敗正。藥品右上方未標明調劑和煎煮的特殊要求:如炒棗仁、萊菔子、肉桂須打碎入藥，旋復花、車前子、海金沙、枇杷葉等須包煎，砂仁、薄荷、白豆蔻須后下，制川烏、制草烏、牡蠣、珍珠母須先煎等，在處方中卻未注明，若照方調劑，輕則影響藥效，重則引發醫療事故。

1.1.7處方用量超常:藥物劑量過大不但易出現不良反應，而且造成藥材浪費。按《中國藥典》2010版一部中藥飲片用量規定:細辛標準用量為1～3g，附子3～15g，川烏1.5～3g，但處方中卻出現了細辛9g、附子和川烏50g。此外，銀花、黃芪、麻黃、黨參、甘草、麥冬等均超過了藥典標準用量。

1.1.8年齡不詳:因人而治是中醫治療疾病的一大特色，患者的年齡不同，對中藥的耐受力不同。老年人因各臟器的組織結構和生理功能均有不同程度的退行性改變，因而影響藥物在體內的吸收、分布、代謝和排謝過程，一般應從最小劑量開始。嬰幼兒機體正處于生長發育的過程之中，許多臟器和組織尚未發育成熟，新陳代謝旺盛，吸收、排泄均較快，對藥物敏感性強，用藥應及時，用量宜輕。處方中常見年齡項大多用成人代替，嬰幼兒未注明實際月齡、日齡或體質量，致使藥劑人員無法進行處方用量審核。

1.2不適宜處方分析

1.2.1重復給藥:同一味藥在一張處方中多次出現，常見的有甘草、黃芪、川芎、大棗、葛根、黨參等藥物。如藥師照方調劑，不但浪費藥材，而且可能影響藥物臨床療效。

1.2.2適應證不適宜:主要表現在臨床診斷與用藥不符。如處方診斷外感風寒，處方用藥為金銀花、連翹、薄荷、荊芥、桔梗、甘草等辛涼解表藥，不但達不到治療效果，反而會加重病情。

1.3超常處方分析超常處方主要為無適應證用藥。如臨床診斷頭痛待查，處方:羌活、獨活、防風、防己、細辛、川芎、黃芩、黃連、蒼術、白術、甘草。頭痛的中醫證型分為風寒外襲、風熱上擾、肝陽上亢、痰濕中阻、瘀血內阻，此方診斷不明確，缺中醫用藥依據。

2小結

通過對不合理中藥飲片處方統計分析發現，我院處方書寫前后記缺項嚴重，占不合理中藥飲片處方的48.6%，原因不是技術水平問題而是一些醫師工作態度不夠嚴謹，只要在處方時多加重視，不合理中藥飲片處方將極大減少。不適宜處方和超常處方主要是西醫醫師開據中藥飲片處方中出現較多，究其主要原因是由西醫人員缺乏系統的中醫藥專業知識造成的。不合理中藥飲片處方將導致處方調劑錯誤，影響藥師對處方用藥的合理性作出判斷。因此，醫院應加強對《處方管理辦法》和《中藥處方格式及書寫規范》培訓，按照《醫院處方點評管理規范(試行)》定期點評中藥飲片處方。組織西醫人員系統學習中醫藥基礎理論知識，不斷提高中醫藥專業技術水平。把中藥飲片處方質量納入醫院醫療質量考核，制定獎懲措施，方能規范處方書寫，提升中藥飲片處方質量，提高合理用藥水平。

作者：楊波單位：重慶市銅梁縣中醫院