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摘要：誠信是現(xiàn)代保險的基礎(chǔ)。醫(yī)保欺詐破壞了醫(yī)療保險的誠信，增加了醫(yī)保基金風(fēng)險，造成醫(yī)保基金損失，嚴重破壞了醫(yī)療保險的管理秩序。該文介紹了醫(yī)療保險欺詐的概念，以參保人的欺詐問題為研究點，對參保人欺詐的原因進行梳理，分析其產(chǎn)生的危害，提出了構(gòu)建我國基本醫(yī)療保險參保人誠信體系應(yīng)對參保人醫(yī)保欺詐的構(gòu)想和相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保欺詐；參保方；誠信體系

盡管各國的醫(yī)保管理體制不同，但醫(yī)保欺詐現(xiàn)象在各個國家都不同程度地存在著。2009年，全球第1份關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的成本報告數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保欺詐造成的損失率在醫(yī)療費用支出中占3．29％～10．00％，平均5．59％。我國每年因醫(yī)保欺詐造成的經(jīng)濟損失雖然沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但近年來時有重大欺詐案件發(fā)生和披露。2012年8月，我國《全國社會保障資金審計結(jié)果》公告顯示，醫(yī)療保險領(lǐng)域的欺詐行為涉及金額巨大，經(jīng)審計，全年為不符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的人員報銷醫(yī)療費用涉及金額826．09萬元；通過虛假發(fā)票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物等手段套取資金高達9472．28萬元［1］。2017年1月，我國《醫(yī)療保險基金審計結(jié)果》公告顯示，1．4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店；305萬人重復(fù)參加基本醫(yī)療保險造成財政多補助14．57億元，305萬人中有5124人重復(fù)報銷醫(yī)療費用1346．91萬元；923家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2．07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007．11萬元［2］；而一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，其損失無法統(tǒng)計。隨著參保人群的不斷擴大，醫(yī)保欺詐行為增多，給醫(yī)保反欺詐的監(jiān)管工作帶來了新的挑戰(zhàn)。2018年國家組建醫(yī)保局，為加強醫(yī)保基金的監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)保運行秩序，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐行為，國家醫(yī)保局聯(lián)合公安部、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局，在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項行動［3］。建立健全醫(yī)保反欺詐機制成為建立我國公平、可持續(xù)醫(yī)保制度亟待解決的問題，也是降低醫(yī)療保險基金安全風(fēng)險、提升基金管理效能的有效措施。而參保人反欺詐是醫(yī)保反欺詐的重要組成部分。

1醫(yī)療保險欺詐的定義與分類

1．1欺詐的定義

我國司法對欺詐定義為：故意告知對方虛假情況或故意隱瞞事實，誘使他人作出錯誤意思表示。欺詐行為需要承擔(dān)法律上的不利后果［4］。

1．2醫(yī)療保險欺詐

醫(yī)療保險欺詐行為指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，故意捏造事實、弄虛作假、隱瞞真實情況等造成醫(yī)療保險基金損失的行為［3］。醫(yī)保欺詐行為有兩個基本特征：一是主觀表現(xiàn)為直接故意，并且以非法占有醫(yī)保基金或非法獲得醫(yī)保待遇為目的，二是實施手段主要是通過虛構(gòu)事實和隱瞞真相，即故意虛構(gòu)未曾發(fā)生的保險事故，或者對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因，或者夸大損失程度，以達到騙取醫(yī)療保險基金或醫(yī)療保險待遇的目的［5］。社會醫(yī)療保險欺詐實施的主體可以為醫(yī)療保險參保人、醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療保險管理機構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）。目前醫(yī)保反欺詐管理主要針對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，如2014年8月中華人民共和國人力資源和社會保障部《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（以下簡稱“《意見》”），強調(diào)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員，探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員誠信檔案，對醫(yī)師的違規(guī)開藥或診療行為，醫(yī)保可拒付。《意見》的實則是進一步加強醫(yī)保監(jiān)管，反醫(yī)保欺詐的有利舉措。但值得思考的是，《意見》是否能有效遏制欺詐騙保的行為？欺詐騙保行為的監(jiān)管應(yīng)不僅僅只針對醫(yī)務(wù)人員和經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，而對參保人員毫無約束。醫(yī)保監(jiān)管只有加強醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人三方監(jiān)管，三管齊下才能有效防范醫(yī)保欺詐。而國內(nèi)目前針對參保人的反欺詐研究較少。本文主要從醫(yī)保參保人來研究醫(yī)保欺詐。

2參保人醫(yī)保欺詐的危害

2．1增加醫(yī)保基金的風(fēng)險，降低保障能力

社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金來源于政府補貼、參保人與用人單位的繳納，是社會保險基金的重要組成部分，是一種公共財產(chǎn)［6］。參保人運用各種手段騙取基本醫(yī)療保險基金直接侵害了醫(yī)療保險基金的安全，增加醫(yī)保基金的風(fēng)險，降低其社會保障能力，不利于基本醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

2．2損害其他參保人的利益

參保人利用醫(yī)保欺詐獲取自身利益的同時勢必會侵占其他參保人的醫(yī)療資源，損害其應(yīng)享有的合理的醫(yī)療保障，降低社會保障基金的效能。如果任其發(fā)展，最后損害的是全體參保人的健康權(quán)利、經(jīng)濟利益，加重參保人、用人單位和國家的經(jīng)濟負擔(dān)，不利于社會和諧發(fā)展。

2．3降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量

參保人本人或與醫(yī)療機構(gòu)或定點藥房合作騙取醫(yī)保基金，如虛增醫(yī)療費用，套取個人賬戶資金、隱瞞真實病因、夸大自身病情等，擾亂了醫(yī)療機構(gòu)及定點藥房的正常醫(yī)療秩序，助長部分醫(yī)療機構(gòu)或藥房通過降低其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獲得最大經(jīng)濟利益。2．4破壞社會醫(yī)療保險的誠信保險是建立在誠信的基礎(chǔ)上，而參保人的欺詐行為卻不斷在破壞醫(yī)保、社會的誠信。參保人成功通過醫(yī)保欺詐獲得自身利益會使其他參保人因利己或跟風(fēng)效仿，加大醫(yī)保運作的成本，最后參保人與政府、社會都需承擔(dān)更大的經(jīng)濟負擔(dān)。近年來，我國社會誠信體系建設(shè)在很多領(lǐng)域引起了重視，如鐵路、衛(wèi)生、交通、人社等部門都在不斷探索和建立相關(guān)領(lǐng)域或部門的征信體系，而個人的征信在社會生活中越來越重要。將參保人的失信甚至欺詐騙保行為納入社會征信體系對加強社會誠信建設(shè)也是十分必要的。

3基本醫(yī)療保險參保人欺詐行為及原因

3．1參保人欺詐行為

參保人欺詐行為多種多樣，主要有：（1）冒名就醫(yī)。參保人將本人基本醫(yī)療保險憑證轉(zhuǎn)借與非參保患者使用，或冒用他人保險憑證就醫(yī)，而參保人積極配合此行為。（2）個人賬戶套現(xiàn)。參保方配合定點藥房或藥品販賣者將個人賬戶金額換成現(xiàn)金、生活用品、保健品或以藥品轉(zhuǎn)賣等。（3）隱瞞病因，將非醫(yī)保支付疾病納入報銷。如參保患者故意隱瞞工傷、車禍、打架、斗毆、吸毒等非醫(yī)保支付范圍的病因，以達到按醫(yī)保支付騙取醫(yī)保報銷的目的。（4）虛報病情，濫開藥品。參保方未病稱病，或故意虛報或夸大其疾病真實情況，“小病大養(yǎng)”以獲得更多更高的醫(yī)療健康保障。（5）偽造報銷憑證、文書。犯罪團伙、參保人擅自或與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)合作偽造、編造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)以騙取醫(yī)保待遇。（6）其他方式惡意騙取醫(yī)保基金。與醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)串通，串換、多記、虛記醫(yī)保項目費用、空刷社保卡及配購與本人疾病無關(guān)藥品等，或以脅迫、欺騙等手段重復(fù)開藥、超量開藥。

3．2參保人欺詐原因分析

因我國參保人數(shù)多，參保人群經(jīng)濟支付水平、受教育程度、健康期望與需求等不同，因此參保人欺詐的原因多且復(fù)雜，本文主要從以下幾個方面來分析其原因。

3．2．1醫(yī)保制度設(shè)計不夠完善社會醫(yī)療保險制度缺陷是導(dǎo)致醫(yī)保欺詐存在的重要原因［7］。我國社會醫(yī)療保險受經(jīng)濟水平限制，其保障水平雖日益提高，但仍不能滿足參保人日益增長的健康需求及其對醫(yī)保保障水平的期望，即參保人已經(jīng)不滿于疾病得到有效的治療，更希望與此同時減少自己支付的金額，將其轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)保基金。如除部分發(fā)達城市以外，很多省市未實行門診統(tǒng)籌，易導(dǎo)致部分參保人夸大其病情將門診就能診治的疾病轉(zhuǎn)為“體檢式”住院治療，以得到便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和更高的費用補償，而醫(yī)保基金則需承擔(dān)更多的成本和風(fēng)險。基本醫(yī)療保險的參與者：參保人、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)三者存在博弈，醫(yī)保制度的設(shè)計需考慮三者道德風(fēng)險的防范，通過設(shè)定合理的繳費共享比例、費用分擔(dān)比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付金額等將其道德風(fēng)險降到最低。

3．2．2醫(yī)保待遇與保障水平差異化我國職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平差異較大，因此部分居民醫(yī)保冒用職工醫(yī)保參保人的身份就醫(yī)，以獲取較高的醫(yī)保報銷率；部分未參加任何醫(yī)保的人群，容易冒用參保人身份就醫(yī)；另外，由于各地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟水平不同，各地醫(yī)保政策、待遇以及保障水平均存在一定差異，因此為了追求自付金額的最小化，部分參保人同時多地區(qū)參保，一次就醫(yī)多次報銷；或偽造異地就醫(yī)資料騙取醫(yī)保報銷。

3．3．3醫(yī)保反欺詐法律法規(guī)不健全我國醫(yī)療保險對于參保人醫(yī)保欺詐的監(jiān)督懲罰的相關(guān)條文規(guī)定少且粗放，缺乏相應(yīng)的實施細則，未能體現(xiàn)法律的獎懲罰欺。對以非法手段騙取社保基金的行為，雖然規(guī)定了對情節(jié)嚴重的移交司法部門處理，實際上鮮有配套法律，缺乏行政與刑事處罰方面的法律銜接，因此不具有可操作性。刑事與行政處罰上的力度不夠，在客觀上，給惡意騙保者提供了“寬松”的環(huán)境。2014年4月，《刑法》第二百六十六條的司法解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙公私財物的行為［8］。其雖明確實施騙保行為視同詐騙，將受到法律的制裁，但目前仍無具體的實施細則。

3．3．4醫(yī)保反欺詐稽查力量薄弱，監(jiān)管不足我國第三方醫(yī)保反欺詐對參保人監(jiān)管明顯不足。我國的醫(yī)保欺詐監(jiān)管稽查機構(gòu)通常設(shè)立在社保經(jīng)辦機構(gòu)，相對于我國龐大的參保人群，其監(jiān)管人員嚴重不足，尤其是對參保人欺詐的調(diào)查取證能力有限，對參保人的監(jiān)管常常是有心無力。由于對參保人支付的欺詐成本較小，獲得收益較容易，且缺乏有力的懲罰措施，常導(dǎo)致參保人的欺詐行為。目前醫(yī)保的監(jiān)管主要針對醫(yī)療機構(gòu)，對參保人的欺詐行為缺乏監(jiān)管。參保人的欺詐往往被轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中，即使是參保人故意的欺詐行為也會讓醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師來承擔(dān)醫(yī)保拒付，社保機構(gòu)認為這是醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不力導(dǎo)致。如參保人冒名就醫(yī)、有第三者責(zé)任的外傷、惡意開藥等行為，醫(yī)療機構(gòu)難以完全防范，若未及時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)需承擔(dān)相應(yīng)違約金，這對醫(yī)療機構(gòu)是極不公平的。大量實踐證明，即使醫(yī)療機構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)等行為，也只是批評教育、回歸事實罷了，難以對當(dāng)事雙方進行處罰。

3．3．5參保人的利己主義人都有追求自身利益最大化的本能。在醫(yī)療保險中，參保人通過增加對醫(yī)療服務(wù)的購買，或?qū)⑨t(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)化為其他商品，以滿足自身健康需求或增加其他經(jīng)濟收入，從中獲取自身利益。而對參保人欺詐的懲罰概率較小或力度較輕，威懾力不足，導(dǎo)致參保人肆無忌憚騙取醫(yī)保基金。

4建立參保人誠信體系應(yīng)對參保人醫(yī)保欺詐

參保人的監(jiān)管不同于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，其存在廣泛性、隨意性、隱蔽性、手段多樣化等特征，因此不能通過集中培訓(xùn)、宣傳、抽查、實時監(jiān)管等方式遏制參保人的醫(yī)保欺詐行為，通過建立參保人誠信體系，樹立參保人的自律和道德風(fēng)險意識，是應(yīng)對參保人醫(yī)保欺詐的較可行的措施。醫(yī)療保險作為保險的一種，與銀行業(yè)一樣，都是建立在誠信的基礎(chǔ)上的。醫(yī)療保險誠信包括遵守醫(yī)療保險中的規(guī)則和約定，含三方的合法權(quán)益、義務(wù)、法律制度、行為制度，也包括醫(yī)保患三方參與者守信觀念、契約精神［9］。我國保險業(yè)的誠信體系建設(shè)往往是以醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的誠信建設(shè)為主，而忽略了參保人的誠信體系建設(shè)。隨著我國參保人群的增多，參保人的不誠信導(dǎo)致的醫(yī)保欺詐對醫(yī)保基金風(fēng)險的影響增大，規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，逐步建立完善參保人的誠信體系建設(shè)是醫(yī)保監(jiān)管不容忽視的內(nèi)容。

4．1完善醫(yī)療保險法律法規(guī)，明確參保人權(quán)利及義務(wù)

完善的法律法規(guī)是保障誠信體系的基礎(chǔ)。在告知參保人持卡就醫(yī)應(yīng)享受的醫(yī)療保障權(quán)利的同時，也必須通過法律法規(guī)明確告知其責(zé)任和相關(guān)義務(wù)：如參保人持卡就醫(yī)時不得轉(zhuǎn)讓、出借他人使用或惡意使用醫(yī)療保障卡；參保人遺失醫(yī)保卡應(yīng)及時掛失；騙取或協(xié)助騙取醫(yī)保基金應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。健全醫(yī)保欺詐的法律法規(guī)，明確監(jiān)管機構(gòu)對參保人不誠信的欺詐行為應(yīng)實施的懲罰，如移交司法、暫停醫(yī)保待遇、增加其參保費用、追回違規(guī)款項、違規(guī)項目限制報銷、警示等，以增加參保人欺詐行為的成本，減少醫(yī)保欺詐。

4．2加強參保人誠信教育宣傳，為參保人誠信體系建設(shè)提供道德支撐

我國市場經(jīng)濟發(fā)展較晚，由于受到計劃經(jīng)濟和公費醫(yī)療影響，參保人誠信基礎(chǔ)薄弱［10］。而在醫(yī)保欺詐或不誠信行為對參保人、醫(yī)療保險乃至社會的危害性方面的宣傳嚴重不足，導(dǎo)致很多參保人發(fā)生醫(yī)保欺詐后甚至不知道違反了醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)。因此，應(yīng)加強參保人誠信教育宣傳，大力推進參保人的誠信道德建設(shè)，弘揚參保人誠信行為，增加參保人誠信缺失醫(yī)保欺詐時的道德風(fēng)險意識，進而形成參保人道德自律。

4．3建立社會醫(yī)療保險參保人誠信監(jiān)督機構(gòu)

目前，醫(yī)保的監(jiān)管機構(gòu)大多設(shè)在醫(yī)保局的服務(wù)監(jiān)督機構(gòu)內(nèi)，其主要職能是監(jiān)管醫(yī)院。由于對參保人缺乏有力的監(jiān)管，其欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的概率很小，即使欺詐行為暴露后懲罰也較輕，因此難以對參保人起到監(jiān)督自律的作用。防范參保人醫(yī)保欺詐需成立專門的參保人監(jiān)督機構(gòu)或拓展現(xiàn)有監(jiān)督機構(gòu)的職能，制訂參保人行為規(guī)范，明確參保人違反醫(yī)保規(guī)定、欺詐等行為及處罰，實行社會監(jiān)督舉證，受理舉報稽核等，在現(xiàn)有參保人基本參保、就醫(yī)信息基礎(chǔ)上，增加參保人誠信檔案，對參保人履行醫(yī)保義務(wù)等行為進行記錄，并定期對參保人誠信信息進行公開。

4．4參照駕駛執(zhí)照管理制度，實行參保人誠信積分制管理

建議可以制定參保人的誠信行為管理制度及積分管理實施細則，對參保人的誠信行為實行積分制管理。參保人一旦違反管理細則，則參照規(guī)定扣相應(yīng)的積分。每年規(guī)定最高的扣分值，年終進行清算；根據(jù)參保人扣分情況對參保人違反醫(yī)保規(guī)定套取醫(yī)保基金的進行警告教育、追回報銷金額、罰款、暫停報銷待遇、停保或提高參保費用等不同程度的懲罰。

4．5加強與公安等相關(guān)部門的協(xié)作與聯(lián)動

醫(yī)保反欺詐不能僅靠醫(yī)保局孤軍奮戰(zhàn)，在打擊欺詐行為時應(yīng)與公安、檢察等相關(guān)部門建立合作關(guān)系，加強信息的有效溝通，形成聯(lián)合防控機制，從根本上遏制醫(yī)療保險的違法活動。此外，在建立參保人誠信體系的同時，對醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管也不能松懈，只有建立醫(yī)保反欺詐的全方位監(jiān)管體系，才能提升醫(yī)療保險基金管理的效能，保障基本醫(yī)療保險的公平性、可持續(xù)性。而醫(yī)療保險反欺詐機制的建立健全還需完善醫(yī)療保險制度和法律法規(guī)，正確界定醫(yī)療保險三方參與者的權(quán)利、義務(wù)，加強對醫(yī)療機構(gòu)以及定點藥房的監(jiān)管，合理規(guī)范藥品交易市場，對醫(yī)保欺詐行為進行社會輿論監(jiān)督等相關(guān)措施的實施和探索。只有多管齊下，多方共管，才能確保我國基本醫(yī)療保險朝著公平、可持續(xù)方向發(fā)展。見圖1。

作者：符美玲 陳登菊 肖明朝 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院