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[摘要]城鎮居民基本醫療保險是由政府組織,居民根據個人意愿參加,財政補貼和個人繳費相結合、以大病統籌為主,主要保障城鎮居民住院和特殊病種門診需求的醫療保障制度。文章采用態勢分析法(swot分析)對上海市城鎮居民醫保發展優勢、劣勢、機遇與威脅進行綜合分析,通過發揮優勢,克服劣勢,利用機遇,化解威脅,為上海市城鎮居民醫保改革提供建議。

[關鍵詞]城鎮居民;醫療保險;醫保改革;SWOT分析

為了解決城鎮職工醫保難以覆蓋廣大城市居民,居民看病難看病貴的狀況,國家頒布《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點指導意見》,城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)的對象是沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民,居民醫保的運行,是繼新農合后新時期中國實現普遍醫療保險的覆蓋面進一步擴大[1]。自2008年1月1日起上海市城鎮居民基本醫療保險正式實施。SWOT分析法是指分析某一領域自身的優勢(S)、劣勢(W)、機遇(O)、威脅(T),從而將自身發展的戰略目標與內部和外部環境相結合的分析方法,以發揮優勢,克服劣勢,抓住機遇,化解威脅為原則,尋求該領域最優大發展戰略[2]。

1城鎮居民醫保現狀

1.1基金統籌

上海市居民醫保基金籌集實行個人繳費與政府投入相結合的方式,有明顯的社會人群差別(表1),體現上海市對于醫療資源公平性的再分配,同時上海市政府承擔基金統籌的大部分金額,也體現上海市政府對于民眾醫療健康的重視及對醫保政策的支持。

1.2基金支付

在基金支付方面,也存在社會人群差別,旨在減輕重點人群的醫療負擔,且又有明顯的醫療機構差別,體現上海市分級診療觀念在醫保政策上對民眾就醫的導向(表2)。

2城鎮居民醫保SWOT分析

2.1優勢(Strengths)2.1.1政府的政策支持2016年1月1日起上海市實施《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》,建立城鄉居民統一的基本醫療保險制度,擁有農村戶籍的居民也可參加居民醫保,同時政府財政投入大量資金對農村居民、城鄉居民中的“低保”對象、重殘人員以及高齡老人參保個人繳費給予適當補貼,推動居民醫保的普及。

2.1.2參保門檻低流程簡單城鎮居民身體不分好差、年齡不分大小都可以參加。城鎮居民醫保參保,登記在居民委員會,費用繳納在銀行,看病結算在醫院,運行監管在社保部門,流程簡單易于操作,可以有效推進城鎮居民醫保的發展。

2.2劣勢(Weaknesses)

2.2.1運行管理模式有待完善上海市城鎮居民醫療保險較職工醫療保險運行時間較短,服務管理體系有待進一步提高與完善。首先,新業態的快速發展和就業方式的多樣化對參保覆蓋面的進一步擴大提出新問題和新要求。如上海市網約車從業人員約有23萬人,而參加居民醫保的人數占比不足20%;在沒有參保的外來務工人員中,多為快遞員、公交協管員、醫院護理員、出租車司機等。這些情況表明,下一步應重點關注新業態從業人員、流動就業人員和農民工的參保問題。其次,缺少三種醫療保險之間的承接和轉換機制。例如,農村人口成為城鎮職工,原無業城鎮居民參加工作后成為城鎮職工,其中新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保三種制度的轉換困難,對于一些就業靈活、變動性較大的人員來說是一種極大的浪費。

2.2.2制度覆蓋未實現“應保盡保”由于參加居民醫保的多為缺乏經濟收入的人群,加之醫保宣傳不到位,缺乏有效的醫保宣傳平臺,雖然政府已經對居民醫保個人支付給予較大補助,但居民醫保在實際運行中仍遇到“政府熱,居民冷”的難題,具體表現為18周歲以上、不滿60周歲人員參保比例較小[3],這部分人群年輕力壯、生病概率低、保費最高,因缺乏保險意識,覺得不生病或者生小病就相當于“白”繳費,存在僥幸心理而選擇不參保。根據上海市醫保登記時間為每年10月8日至12月20日,參保人按照年度繳費,次年開始享受相應醫保待遇,如未在此時間段參保,除新生兒和新符合參保條件的人員外,需要3個月的等待期,3個月后方可開始享受醫保待遇。部分人員錯過繳費期限后,由于不愿意接受3個月的等待期,因此選擇當年不參保,造成參保人員沒能“應保盡保”。

2.2.3居民住院報銷比例低居民醫保的報銷比例尤其是住院報銷比例遠低于城鎮職工醫保住院報銷比例,由于參加居民醫保的人員本身就缺乏經濟來源,因而不能真正解決部分居民因大病致貧問題,上海市作為國內醫療資源充足地區,2017年上海市居民醫保<60歲住院者在三級醫院就診醫保報銷比例僅有60%,而在城鎮職工醫保中,該報銷比例為70%。面對多則十多萬少則上萬元的醫療費用,不能真正解決民眾因病致貧、返貧的問題。

2.2.4醫療資源分布不平衡上海市醫療資源在人口配置上城鄉差距較小,但在地域分配上差距較大,醫療資源主要集中在中心地區的大型醫院[4]。雖然上海市出臺分級診療政策誘導醫療需求帶動資源向基層傾斜,但是上海市一項實際調查顯示,居民社區首診意愿率和轉診率較低,轉診后重復檢查率較高,表明社區綜合服務能力不能滿足廣大群眾的需求[5]。醫療資源分布不平衡的現狀仍十分突出,基層及社區醫療機構醫療設備和人員缺乏,為了推行分級診療政策,基層在醫保報銷比例上明顯較高,有將患者向基層一級醫療機構引導的趨勢,致使基層薄弱的醫療資源與日益增多的患者之間的矛盾突出。

2.2.5住院的保障待遇較低居民醫保制度的特點是參保人患病特別是患大病時,能一定程度地減輕經濟負擔。但此項優勢目前卻并沒有得到充分的發揮,上海市居民醫保制度目前平均報銷比例為55%左右，其中住院平均報銷比例為60%,而60歲以下人員僅報銷50%。這一報銷比例遠低于城鎮職工保險制度85%以上的報銷水平,甚至也低于部分區縣新農合的報銷水平。住院大病保障水平偏低,造成居民醫保人員中部分大病患者群的醫藥費負擔仍比較沉重。

2.3機遇(Opportunities)

2.3.1上海市流動人口基數大上海市作為國際化大都市,外來務工、求學流動人口不斷增加,不同地域間的醫保銜接問題迫切需要解決。2014年11月,國家人力資源和社會保障部頒發《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》[6],為異地就醫的醫保即時結算提供政策性指導意見,也掀起上海市異地就醫試點運行的浪潮。

2.3.2新農合與居民保險的有機融合新型農村合作醫療保險與城鎮居民保險的參保人群界限逐漸模糊,兩地醫保之間的統籌銜接問題逐漸得到各地政府的政策支持,現階段上海市已經開始統籌城鄉醫保的探索實踐,并取得較好的成效。2016年1月1日生效的《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》,規定農村及城鎮居民戶籍人口均可以參加城鎮居民醫保。

2.3.3城鄉居民醫保一體化城鄉居民醫保一體化實現原城鎮居民醫保和新農合的全面整合,建立起統一的城鄉居民醫保制度,進一步擴大城鎮居民醫保覆蓋面。整合后,居民戶籍身份差別得到消除,城鄉居民均納入統一的醫保制度體系。醫療保障待遇的公平性大幅提升,主要體現在農村居民住院報銷比例將進一步提高,住院待遇差距逐漸縮小,使其政策范圍內住院費用支付比例與城鎮居民一致;合理規定門診醫保報銷待遇,進一步鼓勵門診醫療資源下沉;統一大病保險政策,減輕城鄉居民的大病醫療負擔。

2.4威脅(Threats)

2.4.1基金運行的風險升高雖然居民醫保提高上海市醫保覆蓋率,但是由于參保對象多為沒有較多收入的老年人、未成年人、殘疾人、學生等經濟弱勢群體,加之居民醫保起步晚,監管體制尚未成熟,基金的運行風險逐漸提高。

2.4.2人口老齡化造成醫保基金支付增多居民醫保的相當一部分參保對象是老年人,隨著上海市人口老齡化逐漸向更深程度的“老齡化”方向轉移發展[7],人口老齡化現象給居民醫保造成威脅主要體現在對醫保基金支付造成的影響,隨著醫療條件的不斷發展,居民平均壽命會不斷延長,人們在退休以后會在較長一段時間里享受醫保待遇;其次,近些年老年疾病出現的概率逐漸加大,醫保的支出成本也會不斷增加[8],因此醫保基金的支付會迅速增多。同時各種老年性疾病的發生率逐年上升,需要更多的衛生資源投入老年保健以及更完善的制度來保障老年護理,對上海市居民醫保現階段改革提出更高的要求。

3討論與建議

3.1增長型戰略(SO戰略)

3.1.1醫保支付方式改革上海市試點過總額預付、按病種支付、按項目支付等支付的方式。事實證明,各種支付方式各有優劣,總額預付有助于增強醫院的自主控費意識,卻會帶來醫保患者年末看病難的問題,按病種支付會導致醫院診斷過度,按項目支付會導致醫院亂開檢查問題,單純推廣任何一種方式都不利于醫保控費。因此,上海市將醫保支付方式改革作為醫改重點內容,結合上海市人群特點探索合適的支付方式,從而做到醫保基金能夠最大程度地惠及于民。

3.1.2完善各種醫保之間銜接體制居民醫保、職工醫保和新農合在城鄉之間、地區之間和不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接。當人員身份、居住地點發生變化時,可實現3項制度醫保關系的轉換、接續、轉移,推進城鄉醫保一體化,力求三險合一[9]。充分發揮三醫聯動(醫保、醫療、醫藥)作用,實現醫療資源的三方共享和信息整合,充分利用有限的醫保基金,發揮最大的效益。

3.1.3完善醫保籌資機制隨著醫改的進程不斷向縱深發展,醫保籌資機制應逐漸向多樣化擴展。要實現居民醫保深度、可持續發展,重點在于完善上海市居民醫保籌資機制,優化籌資方式與渠道,逐步形成和推進與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的可持續的醫保籌資機制,健全個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態調整機制,逐步提高個人繳費在籌資中的比重[10],確保居民醫保制度的可持續健康發展。

3.2扭轉型戰略(WO戰略)

3.2.1調整醫保報銷比例單純依靠政府每年加大醫療投入、增加報銷比例并不能從本質上解決居民因病致貧的問題,應適當調整門診住院兩者的相對報銷比例,小病及門診往往不是因病致貧的主要原因,因而適當降低個人賬戶基金,增加統籌賬戶基金,從而為提高大病報銷、住院報銷比例提供更多資金保障,可以在一定程度上緩解民眾因病致貧問題。并且在不提高現行繳費數目的情況下,為三種醫療保險在大病報銷、住院報銷比例的統一提供可能。

3.2.2弱化自愿參保原則加強醫保政策宣傳,加深民眾對居民醫保政策的了解,同時針對部分民眾不愿參加居民醫保的現象,應逐步完善立法,以法律規定符合條件的群體全部參保,并以醫保覆蓋率作為政府政績考核的重要指標,從而真正使全民的健康得到保障。

3.3多元型戰略(ST戰略)

3.3.1完善醫保保險金制度由于醫療市場具有不確定性的特點,并且醫保基金時常面臨諸多風險,應設立和完善醫保保險金制度,從各類醫保基金中適當抽取一部分基金作為醫保運行風險保險金,彌補可能出現的基金空缺,并設立專門人員進行管理,從而為醫保基金的穩健運行提供必要保障。同時,對于一些無力參加醫保的人群,應建立相應的醫療救助制度。

3.3.2加強老年護理保健建設老年疾病重在護理預防而非治療,適當增加老年人的護理保健報銷項目,如對老年專業護理項目開支給予適當報銷,上海市2016年12月31日印發《上海市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法(試行)》的通知,將老年護理納入醫保,從而在不大規模增加國家財政投入的情況下,有效保障老年人群的身體健康。

3.4防御型戰略(WT戰略)

3.4.1強化醫保費用管理完善利益調控機制要確保和實現醫保制度的可持續發展,重點在于強化費用控制。醫保管理從主要針對參保人員的需求調控向對醫療服務行為供給側的約束管理轉化。一是認真貫徹落實國家衛健委等部門聯合的《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》,加大對醫療行為、醫療費用等方面的監管,合理調控居民醫保費用過快增長。二是積極推進分級診療制度發展,積極引導居民與家庭醫生建立簽約關系,將符合條件的城鄉居民全部納入家庭醫生簽約范圍,同時堅持基層首診,促進實現“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫秩序,引導居民合理就醫。三是健全醫保費用支付方式,探索家庭醫生對簽約居民醫保費用管理的可行模式,調動家庭醫生的積極性,不斷積累經驗,逐步加以推廣,為今后開展合理的醫保支付方式改革夯實基礎。

3.4.2健全運行管理體制醫保監管不當是醫保運行管理失調的重要原因,對于醫保運行管理應首先完善政府醫保運行監督網絡,上海市醫療保險監督管理網絡包括市級(市醫療保險監督檢查所)、區級(各區縣醫保監督部門)及各定點醫療機構醫保辦三級[11],同時醫保體系的健康運行也依靠社會力量,應加強社會監督,設立投訴平臺,完善獎勵舉報制度。

3.4.3加強醫療機構控費意識由于醫院缺乏主動控費的意識,會出現一些“以藥養醫”、“大處方,大檢查”現象,造成醫療資源的極大浪費。藥品生產流通制度的改革使藥品差價率降低,回歸其真正價值,真正降低弱勢群體的醫療費用,緩解看病貴難題。上海市醫院多采用總額預付的醫保支付方式,并對醫院采取績效考核,反向倒逼醫院主動提高控費意識,取得較好的效果。

4小結

綜上所述,上海市居民醫保總體上解決一部分居民看病貴看病難的問題,為推動社會醫療資源的公平分配做出重要貢獻,但依舊在資金運行、管理體制及報銷比例上存在著一些問題。在我國大刀闊斧進行醫改的形勢下,上海市政府應著眼于城鎮居民醫保的優勢、劣勢、機會和威脅四個方面,綜合考慮適合本地實際情況的發展戰略,最大限度地利用有限的醫療資源保障民眾健康。

【參考文獻】

[2]潘傳德.醫療服務領域運用SWOT法應注意的幾個問題[J].中華醫院管理雜志,2016,22(7):489-491.

[3]廖祖達.上海市城鎮居民基本醫療保險現狀與展望[J].中國衛生資源,2014,17(6):464-465.

[4]羅娟,汪泓,崔開昌.上海市醫療資源配置狀況分析[J].中國衛生統計,2009(26):466-469.

[5]計光躍,胡立安,史明秀,等.上海市某區分級診療制度實施現狀分析[J].中國衛生資源,2016,19(4):315-317.

[6]馬蔚姝.長三角地區異地就醫管理模式探討[J].經濟研究導刊,2016(21):53-54.

[7]王新賢,高向東,陶樹果.上海市人口老齡化的空間分布及演化特征研究[J].上海經濟研究,2016(8):120-128.

[8]江英.人口老齡化對醫療保險制度的挑戰及對策思考[J].財經界(學術版),2018(19):123.

[9]王超群,趙斌,孫楊,等.城鄉居民醫保制度整合面臨的三大挑戰及應對[J].衛生經濟研究,2016(4):3-6.

[10]鄭樹忠,呂春艷,許宏,等.上海居民醫保城鄉一體化運行效率分析[J].中國醫療保險,2017(4):34-36.

[11]陳興明,張依勤.為醫保基金安全運行當好衛士:基于上海市醫保監督檢查實踐[J].中國醫療保險,2012(8):39-42.

作者：馬鵬前 杜霞 秦偉 張亞 吳宏 單位：海軍軍醫大學基礎醫學院