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〔摘要〕目的比較三種基本醫療保險制度背景下患者對中醫藥服務利用的差異及其原因。方法采用自制調查問卷，以南京市、蘭州市共五家醫院的基本醫療保險門診患者為總體進行隨機抽樣調查。調查內容包括調查對象的基本情況、中醫門診利用情況、中醫服務項目利用情況和對中醫藥服務提供的建議等。結果①新農合患者對中醫門診的利用率遠低于城鎮基本醫保患者;②城鎮職工醫保患者對于中醫服務項目的利用率要高于城鎮居民醫保患者和新農合醫保患者。在所有中醫服務項目中，拔罐項目的利用率最高(48．3%);③城鄉差距使基本醫療保險參保患者對中醫藥服務的利用率存在差異;④患者期望依次為中醫療效的改善(68．5%)、提高與醫保有關的報銷比例(65．2%)、增加報銷項目(64．3%)。結論政府應加大新農合財政投入力度，完善基本醫療保險制度;中醫醫療機構應提高中醫醫療服務質量，從而實現衛生服務提供的公平性。

〔關鍵詞〕基本醫療保險;中醫藥服務利用;公平性

中醫的不少藥物和傳統診療服務項目早已被納入我國基本醫療保險，但不同基本醫療保險的中醫藥服務支付方式和報銷比例之間存在差異。有學者通過實證研究指出，當前新農合的保障水平最低，居民醫保次之，職工醫保的保障水平最高［1］，因而造成了不同基本醫療保險患者對中醫藥服務利用的差異。筆者認為，因社會保障制度、社會生產方式等患者可選擇自由度小的因素導致的衛生不公平是可以避免的不公平，且當健康促進項目沒有覆蓋需求人口時，衛生不公平現象加劇［2］。政府有責任為公民公平地提供同等程度的健康水平的醫療服務［3］。為研究不同的基本醫保患者對中醫服務項目利用的差異及原因，本研究在中醫藥事業發展較好的地區開展了對于不同基本醫療保險患者的中醫藥服務利用研究的調查，并調查不同基本醫保的患者對于改善中醫服務公平性的建議，探索當前社會環境下不同基本醫療保險患者中醫藥服務利用的影響因素，為相關部門完善中醫藥醫保政策、改善居民中醫藥服務利用提供參考依據。

1資料來源與方法

1．1調查對象

本次調查于2016年12月—2017年1月展開，以江蘇省南京市、甘肅省蘭州市兩市為調查地區，進行了中醫就醫意向的現場調查，以就診于江蘇省中醫院、江蘇省中西醫結合醫院，江蘇省人民醫院，甘肅省中醫院和甘肅省第二人民醫院的參加基本醫療保險的門診患者為研究對象，進行了中醫就醫意向的現場問卷調查，本次共調查2342名患者，最終回收有效問卷2142份，問卷有效率為91．5%。

1．2調查方法

在文獻研究基礎之上，采用自制調查問卷，對南京市、蘭州市共五家醫院參加基本醫療保險的門診患者為總體進行隨機抽樣調查。調查內容包括調查對象的基本情況、中醫門診利用情況、中醫服務項目利用情況和對中醫藥服務提供的建議等。1．3統計學方法采用Epidata3．1軟件錄入數據，采用SPSS24．0進行數據的統計分析，分析方法主要包括描述性分析和卡方檢驗。

2結果與分析

2．1調查對象

一般情況本研究共調查有效人數2142人，其中男性846人，女性1296人;調查對象的平均年齡為45歲，其中20歲及以下占2．3%，21～40歲，占40．0%，41～60歲占36．9%，61～80歲占19．3%，80歲以上占1．5%;受教育水平:大專及以上學歷人群占比最高，為40．8%，其次是高中或中專學歷人群，占30．1%，初中及以下學歷人群占29．1%;漢族占調查總人數的97．7%，還有滿族、回族、維吾爾族等部分少數民族;調查對象中參加城鎮職工醫療的占58．1%，參加城鎮居民基本醫療保險的占25．9%，參加新型農村合作醫療的占16．0%。

2．2不同基本醫療保險患者對中醫門診的利用情況

對中醫門診利用頻率的應答率為99．6%，其中有1065人偶爾利用中醫，占49．9%;780人經常利用中醫，占36．6%;從未利用過中醫的有288人，占13．5%。城鎮職工醫保患者、城鎮居民醫保患者、新農合醫保患者對中醫門診經常、偶爾、從未的利用率分別為39．5%、49．0%、11．5%;36．2%、49．1%、14．7%;26．3%、54．7%、19．0%。對調查結果進行卡方檢驗，結果顯示不同基本醫保患者對中醫門診的利用頻率不同(χ2=26．754，P＜0．01)，差異有統計學意義，即城鎮職工醫保患者的中醫門診服務利用率最高。

2．3不同基本醫保患者對中醫服務項目的利用

三種基本醫療保險患者中，城鎮職工醫保患者對所有中醫服務項目的利用率均是最高的，其中對于拔罐(53．0%)和推拿(50．4%)的利用率最高，對中醫服務項目利用率排在第二的是城鎮居民醫保患者，他們對于拔罐和推拿的利用率分別為44．3%、45．2%。而新農合患者在所有中醫服務利用上都低于城鎮基本醫保患者，新農合患者利用最多的是拔罐(37．6%)，但仍比城鎮職工醫保患者對拔罐的利用率要低。根據調查顯示，在南京和蘭州地區，拔罐、推拿、按摩為基本醫保可報銷項目，養生、食療、氣功暫時沒有相關報銷政策支持。結合本研究數據調查，可見對于參加基本醫保的患者來說，可報銷的中醫服務項目的利用率都遠大于不可報銷的中醫服務項目的利用率，其中拔罐的利用率最高(48．3%)。

2．4對中醫藥相關醫保政策的建議

對中醫藥相關醫保政策的建議的應答率為99．6%，有1372位調查對象(64．3%)建議將更多的中醫藥服務項目納入醫保。其中占比最高的是城鎮職工醫保患者(62．2%)，其次是城鎮居民醫保患者(24．0%)，最后是新農合醫保患者(13．8%)。根據本次調查顯示，73．6%調查對象表示如果氣功、中醫藥膳課等中醫服務項目可以納入醫保，患者很樂意去體驗。對將更多中醫服務(如養生保健)項目納入醫保的需求情況調查結果進行卡方檢驗，結果顯示不同基本醫保患者對將更多中醫服務(如養生保健)項目納入醫保的需求具有差異(χ2=27．862，P＜0．01)，差異有統計學意義。結果顯示，城鎮職工醫保患者對于將更多中醫服務(如養生保健)項目納入醫保的需求更高。

2．5對于中醫藥服務的建議

在對中醫藥服務的建議方面，患者最為關注的是改善中醫醫療服務的療效，結果顯示，68．5%的患者希望中醫療效有所提升。患者其次希望改善的是和醫保有關的報銷比例(65．2%)，也有較高比例的患者希望中醫藥更加便捷(44．5%)、服務更加具有特色(45．1%)以及增加中醫服務機構和人員(36．1%)。三種基本醫療保障制度中，城鎮職工醫保參保患者對于以上各項改善中醫院服務的建議的需求程度最高。從各項改善建議來看，不同的基本醫保患者對具體的建議需求占比相近。值得注意的是，68．8%的新農合參保患者希望可以提高中醫藥服務報銷比例，人數占比要高于城鎮職工醫保患者(67．3%)和城鎮居民醫保患者(58．2%)。

3結果與分析

3．1不同醫保患者對中醫服務的利用率存在差異

城鎮職工基本醫療保險參保患者對中醫服務項目的利用頻率最高，其次是城鎮居民醫保參保患者，新農合參保患者對中醫藥服務的利用頻率較低。在報銷政策上，新農合沒有城鎮醫保范圍廣，尚存在一定的籌資不公平性。從醫保垂直公平性的角度看，城鎮居民醫保和新農合醫保所采用的定額繳費方式雖然是一種對于無業人員的便利選擇，但其無法反映出資能力與負擔能力的差異。從制度的橫向比較來看，城鎮職工基本醫療保險的籌資水平遠高于城鎮居民醫保和新農合的籌資水平［4］。由于籌資水平的高低與中醫服務利用水平成正相關，所以籌資水平過低是城鎮居民醫保和新農合的醫療服務利用水平遠低于城鎮職工醫保的醫療服務利用水平的重要原因之一。

3．2農村患者對中醫藥服務利用率最低

新農合參保患者所代表的農村患者對于中醫服務利用的頻率最低。農村無論中醫機構還是中醫人才都十分缺乏，中醫醫療衛生服務提供的公平性在城鄉地區存在差異。有學者通過統計1990年至2014年的醫療資源數據發現，醫療人力資源總規模表現為不斷增加的趨勢，但城鄉之間的千人衛生技術人員數之比、千人執業醫師數之比和千人注冊護士數之比都沒有太大變化，這說明城鄉醫療人力資源的差距未得到有效改善，其中城鄉注冊護士的差距大于城鄉執業醫師的差距，表明我國衛生人力資源城鄉非均衡配置也存在結構性問題［5］。以戶籍、就業等為標準劃分的城鄉二元醫保制度結構使患者不能公平的享有醫療衛生資源，影響了制度效果和醫療衛生服務結果的公平性。

3．3不同基本醫保患者對中醫服務項目的需求程度

不同對于把更多的中醫服務項目(如養生保健)納入醫保，城鎮職工醫保患者的需求程度最高，說明城鎮職工參保對象對中醫藥服務有著較高的需求，且現階段醫保目錄中的中醫服務項目已不能滿足其日常看病利用中醫服務的需求。城鎮居民醫保患者的需求程度次之。新農合參保患者的需求程度最低，他們更期望可以提高中醫藥服務的報銷比例，結合本研究新農合參保患者對中醫藥服務利用頻率最低的調查結果，提示農村居民在中醫藥服務費用支付能力上相對較低，進而影響其對中醫藥服務的利用水平，導致了醫療衛生利用的不公平，反映新農合制度在對中醫藥服務報銷的支持力度上并沒有明顯的成效。對于所有基本醫保患者，可以報銷的服務項目利用率都高于不可以報銷的醫保，說明在中醫醫療服務利用上存在一定的不公平性，有些患者可能因為自己所需要的中醫服務項目沒有列入醫保報銷目錄而放棄選擇。且不同的醫保報銷政策對于患者利用中醫服務具有一定影響，更高的報銷比例會促使患者更多地利用中醫服務項目。

3．4不同基本醫保患者均對中醫藥服務的療效最為重視

從對中醫藥服務的改善建議來看，不同的基本醫保患者對具體的中醫藥服務改善建議的人數占比相近。其中，中醫藥服務的療效是調查對象最為看重的，并且希望中醫藥服務可以加快療效并起到根治作用。其次，大多數患者都建議完善醫保報銷政策，通過醫保報銷制度減少自己利用中醫藥服務所承擔的現金支付，降低就醫負擔。此外，患者對于增加中醫藥服務機構布局和人員配置，提高中醫藥服務提供的便捷程度，進一步提升中醫藥服務特色也給予較高的期望。可見，雖然中醫藥服務在調查對象中有著較高的利用率，但離患者的期望還有一定差距，中醫藥服務需要全面、綜合地改進。

4對策與建議

4．1加大對新農合的財政投入，降低農村居民就醫負擔

為提高新農合參保居民對中醫藥服務的利用，政府需要進一步加大對新農合的財政投入，加強新農合醫療基金的管理，提高新農合對農村居民的保障水平。首先地方政府要多渠道籌集新農合醫療保障基金，比如通過社會各界募捐等方式。同時為了保證農村醫療救助制度的運行具有穩定的資金來源，政府應發揮更加積極的作用［6］。其次，建議建立新農合均衡補助金制度，因地區發展差異，人均財政補貼也存在差異。經濟發展較落后地區的政府籌資壓力大，所以在財政補貼上應該更加慎重，政府應該盡量使得資金重新分配的效益最大化［7］。

4．2合理配置城鄉中醫藥衛生資源，實現供需平衡

為實現中醫藥服務提供在城鄉間的公平性，首先要促進城鄉中醫藥衛生資源配置的公平性。農村中醫藥衛生資源相對缺乏，為改善這一現狀，一是要完善農村三級醫療保健網絡，鼓勵在縣、鄉、村開設中醫服務機構，醫療機構給予一些自費項目適當的價格優惠并由政府補貼。二是給予對外支教的中醫院校大學生一定的優惠政策，鼓勵他們在農村進行義診和中醫知識宣講，提高農村人口對中醫的認識，改善中醫服務項目在農村的可及性，還可以節約政府在農村宣傳中醫的資金。三是完善雙向轉診機制，并鼓勵城市大醫院在鄉村開設分支機構。這種新的療服務集團不僅是理順城鎮醫療資源分布的重要組織形式，而且可聯通城鄉，盤活醫療資源存量［8］。同時，利用醫保繼續完善分級診療體系。醫保的功能遠不止于被動地支付醫療費用，關鍵的作用在于主動地引導醫療資源配置，促進分級診療體系建立［9］。

4．3完善基本醫療保險制度，促進籌資公平性

一個國家的基本衛生保障水平是評價其衛生系統公平性的重要參考因素。因此，我國需進一步完善基本醫療保險制度，通過加快城鄉居民基本醫保制度整合，解決現階段城鄉居民“二元分割”的狀況，使城鄉居民能夠按照統一標準繳費。同時，在提高醫保基金使用效率的前提下提議將更多的中醫服務項目納入醫保，并適當提高具有較高成果效用的中醫服務項目報銷比例，緩解患者的就醫負擔。

4．4提高中醫醫療機構服務能力，建立以患者為中心的服務模式

提高中醫醫療機構的服務能力是提高患者中醫藥服務滿意度、發展中醫藥事業的關鍵。首先，中醫醫療機構要對醫生增加繼續教育投入，通過臨床帶教、交流學習、遠程教育等多種方式加強對醫生的業務指導和在崗培訓。需要強化面向農村基層的醫學生培養，加強農村訂單定向醫學生免費培養工作［10］。其次，中醫醫療機構需要合理利用現代信息技術，做好患者信息登記工作和分級診療工作。推動“互聯網+醫療健康”是帶動國家醫療體制改革、引導健康產業鏈的重要戰略規劃。［11］并且，中醫學可以適當拓寬其服務領域，因為城鎮職工為中醫服務的主流人群，建議將中醫學與職業醫學有機結合，在職業病學的領域上適當發展中醫，發揮出中醫藥在病前預防和愈后保健的作用。最后，醫療機構應當在提供中醫服務的同時提供禮儀化服務、增強人文關懷等，使中醫醫療成為患者理想的特色醫療模式。

〔參考文獻〕

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［11］王辰，盧清君．以專科醫聯體和遠程醫療帶動基層學科建設［J］．中華醫院管理雜志，2017，33(1):1－3.

作者：姚育楠，陳鵬，黃素芹，朱小穎 單位：南京中醫藥大學衛生經濟管理學院