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[摘要]截至2018年元旦，全國15個試點城市的長期護理保險試點政策均已落地實施。然而，國內長期護理保險在制度試點、學術研究領域均呈現“神散形亂”的局面，對財務平衡的研究更是存在對本質理念把握不足的問題。財務平衡影響要素分析發現，覆蓋人群、評估標準、保障待遇三個因素對長期護理保險的財務運行具有“牽一發而動全身”的作用。將覆蓋群體設定為16歲以上參加基本醫療保險人群，構建生理性指標與社會性指標兼具的綜合性評價指標，保障標準延伸至生活照料、醫療護理領域，實現80%的保障縱深并配合以統籌層次的提升，從質態上保證長期護理保險制度的財務平衡。

[關鍵詞]長期護理保險；財務平衡；質態均衡；覆蓋人群；評估標準；保障待遇

社會保險穩健的財務運行得益于財務“質態均衡”的本質與表征等量的統一。福利經濟學堅持“在權利與義務統一的同時，通過保證制度內不發生影響可持續性制度損益的方法，實現福利的最大化”。因此，財務質態均衡要求在保證財務數量均衡的基礎上，實現制度內部權利與義務、公平與效率的統一。如果說財務量態平衡是財務平衡的呈現載體，那么質態均衡便是財務平衡的制度原則，“理念優于制度”，把握質態均衡必然成為財務制度利益最大化的最優選擇。我國長期護理保險制度試點的實質是對擁有財務質態均衡的保險制度的呼喚。然而，就制度試點而言，青島長期護理保險的成功僅證明了護理服務從醫療保險中分離出來具有合理性，對醫療保險的依附特征、財務平衡與可持續的目標問題均未能解決。在上海模式中，明確的保障目標、多元的籌資渠道是接近試點目標的最大特征。然而資金籌集由醫保調劑、居民籌資水平較低、保險報銷比例高等規定使財務平衡效應難以獲得有效檢驗?？傮w試點結果遠未達到財務平衡狀態。當前，關于長期護理保險財務平衡的研究，大多傾向于如何通過影響因素的優化組合來達到財務平衡[1～4]。周志凱（2005）運用生命周期假說與交疊世代模型等理論，對財務可持續的質與量統一的必要性及作用機理進行了闡釋[5]；雷曉康（2014）堅持財務平衡是繳費水平、待遇水平及基金增值的統一[6]；李珍（2007）則將財務的可持續性延伸為保障目標的實現與財務收支長期平衡的統一[7]。總之，質與量的有效結合是財務平衡的本質要求。制度實踐顯示，一切脫離質態均衡原則而單調追求財務結果的均衡終將成為空談。因此，從財務平衡本質要求出發，通過對基礎性因素的本質進行分析，明確各要素符合質態均衡的具體區間，對平抑因純量態研究而產生的弊端具有顯著作用。

1財務質態均衡的作用機理

1.1財務平衡的內涵特征

財務平衡是量的平衡與質的均衡的統一。制度穩定性的特征要求財務制度的設計必須實現一定時期內的靜態平衡，即財務制度靜態平衡。然而從本質均衡的角度出發，財務制度中各主體的權利與義務關系及整體制度單元的公平與效率關系始終處于相對運動狀態，無法量化。因此，財務平衡的關鍵在于本質均衡狀態的確定。作為解決社會風險的一項制度安排，長期護理保險在追求財務平衡的過程中，內在均衡集中彰顯在三大內涵特征之中。其一，天賦人權是財務平衡的社會性約束條件。面對規模性社會風險，滿足社會保障人權客觀性特征，尊重普遍化的保障需求、保障共同性的待遇條件是財務平衡社會化的要求所在。其二，量入為出是財務平衡的經濟性約束條件。在既定資源稟賦條件下，通過適當的制度安排，使參保公民能獲得與其制度貢獻值相對應的待遇保障。其三，健康可持續是財務平衡的制度性約束條件。作為一項涉及代際轉移的基本社會保險制度，可持續是制度構建的根本要求。在統籌高層次基礎上實現統收統支，也將有效增強制度抗風險能力，進而帶來制度可持續效果。

1.2財務平衡的作用載體

在社會保險重視現收現付率的保障特征下[8]，參數式改革成為優化既有制度財務運行的首選方式。國際勞工組織與國際社會保障協會推廣的ILO籌資模型已成為學界參數式財務研究的重要范式。如圖1所示，傳統ILO精算模型遵循基金總體均衡原則，包括人口統計模型、收入估計模型、成本估計模型和結果模型四個板塊。在試點研究中，由于參數的選取與調整的依據存在不同，而財務的優化過程又必將以參數選取與調整為對比載體，因此參數式改革成為本文探析長期護理保險財務質態均衡的出發點與落腳點。就既有的社會保險制度而言，以制度擴面實現制度維穩、社會平均收入制定繳費基準、三方共擔作為保險籌資范式等已經成為制度共識。以財務平衡框架審視長期護理保險的財務運行可以發現，繳費人群參數對收入估計模型存在基礎性影響，需求評估參數有助于待遇給付人群規模的確定，具體的待遇支出規模則取決于保險制度對護理服務供給內容的報銷力度。因此，選用傳統社保標準對平衡試算模型分析發現，除繳費人群參數、需求評估參數、服務供給參數外，其他試算參數均可得到直接或間接的確定。值得關注的是，繳費人群、需求評估及待遇保障三部分不僅參數地位敏感，與財務平衡三大屬性的關系也交織密切：對繳費人群、待遇保障的關注，直接彰顯了制度天賦人權的普遍性與共同性特征；需求評估尺度的分析是出于經濟角度量入為出的理性考量；制度健康可持續則是從制度約束的角度，寄希望于繳費人群、需求評估、待遇保障之間此消彼長的相互作用，具有獨特的“牽一發而動全身”效果。因此，本文基于“理念優于制度、制度優于器物”的思路，選擇從繳費人群、需求評估、服務供給三個指標的質態均衡條件進行財務均衡要求的探究。

2財務參數標準及“質態均衡”分析

2.1繳費人群標準的質態均衡分析

從公平與效率的角度來看，城鄉二元發展路徑的統一是提高資源利用效率的重要舉措，而城鄉制度的統一保障則是社會內部資源平衡分配的必然選擇。因此，保證制度的質態均衡，要求在群體劃分依據與目標群體的界定過程中協調好公平與效率的關系。

2.1.1群體劃分依據的確定群體劃分是保險建制工作的落腳點。受路徑依賴效應的影響，長期護理保險制度的地方試點與學界研究對目標群體的界定始終較模糊。如長春、南通、承德等試點地區僅包含參加基本醫療保險的城鎮職工、居民群體，而青島長期醫療護理保險在2015年后才逐步擴展至農村人口等。為便于計算，對保障范圍的研究通常粗略采取就高、就低兩種標準[9]。對15個試點城市保障群體的分析發現：戶籍仍然是當前界定保障范圍的主要依據，大量農業人口以及非本地人口被限制在外，城鎮人口則較易獲得制度保障。即使在考慮城鄉經濟發展差異的情況下，農村戶籍人群的制度保障率與常住人口仍有較大差距。依據戶籍特征劃分社會保障群體實質是分割了公平與效率的關系。伴隨物質資料的日益豐富，關乎保障效果的社會保障效率愈發受到重視。因此，如何在保證效率下實現相對公平，逐漸成為價值理念的主流。相比于戶籍，職業與社會保障效率、經濟發展效益等之間的關系愈發密切，通過以制度貢獻水平確定待遇水平的方式較好地實現了制度的內部公平。由此，“職業特征”必將成為新時期劃分社會保險參保群體的重要依據。

2.1.2保障群體范圍的確定許多國家選擇“跟從醫療保險”的原則，將長期護理保險的群體范圍界定為醫療保險人群，更有德國、日本、韓國對參加長期護理保險的人群進行了明確的年齡劃分。國內，上海、青島等地明確長期護理保險的保障群體為基本醫療保險的參保人群，南通則詳細規定了未成年人、學生群體、特殊人群等群體的參保方式。然而，部分地區對年齡延伸邊界的確定，不免忽略了長期護理保險制度的老年保障特性。由于我國長期護理的待遇給付限定為老年失能群體，長期護理的繳費行為實質成為以“資格積累”的形式發揮老年積蓄效應方式，護理保險繳費成為對老年生活的一種投資。相比醫療保險，護理保險與職業貢獻的關系更為密切。從權利與義務統一的角度出發，我國居民醫療保險的目標是覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，雖然其中包含相當比例的未成年人，但從職業貢獻的角度將老年護理的權利與勞動能力相結合，可以更好地平衡家庭責任、個人責任與社會責任之間的關系。因此，長期護理保險的建設目標應綜合城鄉養老、醫療兩種制度特征，將目標保障群體設置為“年滿16周歲以上參加醫療保險的人群”。

2.2需求評估標準的質態均衡分析

長期護理保險需求評估有效性不足，實質是對公民社會保險權利的損害；而過分降低保險支付門檻也是對制度健康運行的破壞。長期護理保險研究正是出于社會保障權利及制度可持續性的考慮，對各地在實現評估有效性的過程中出現“失之千里”的差距進行規范與彌補。

2.2.1基礎標準的缺失關于失能標準的認定，各地試點政策不一，上海市以ADL量表、IADL量表與認知量表等多元素融合為特色的失能評估標準最為綜合，其他試點地區廣泛依據日常生活活動量表進行失能狀態的評定，但即使使用同一量表，其失能程度的認知結果也各有標準[10，11]?；陲L險的一致性和個人社會保障權利的考量，擁有綜合特色的社會評價指標已成為識別一致風險程度的首選指標，也是獲得社會分擔資格的基礎所在。因此，為保證失能風險社會意義的一致性，在生理失能標準統一的基礎上，引入基于個人支配收入的社會評價指標極為重要?？紤]到我國區域經濟發展的不一致，排除政府財政能力差異，應統籌建立基于基礎衛生資源差異的生理失能指標與基于人均可支配收入社會評價指標的兩大標準，從而構建全國統一的失能評估標準。

2.2.2目標原則的忽略失能評估工作的目標是科學評價失能人員的真實狀態、保證其獲得相應制度保護，具有識別和分配的雙重作用。在長期護理保險制度試點過程中，形成了以青島、上海為代表的差異明顯的兩種試點類型（見圖2）。青島模式的評估系統包含準入評估、給付評估兩部分，具有寬評估、嚴給付、分段評估等特征[12]；上海模式則為一體化評估系統，即依據綜合評估標準對失能老人進行2～6級分類并單設報銷比例，呈現寬松普適型特征。通過兩地對比可以發現，青島模式更具效率。通過雙重評估標準的設置，嚴格對應服務類型，犧牲了部分待遇給付人群的機會公平，并以此換取更高的資源利用效率。上海模式則偏具公平，服務類型的自主選擇，最大程度保障了人們接受護理服務的機會公平。然而，服務選擇的自主性必然帶來“驅利效應”，使保險領域的資源浪費情況難以獲得妥善的解決。試點經驗顯示：評估級別的設置可以為機會公平創造條件，等級差異的嚴格限制可有效避免資源浪費。因此，為準確分配與識別失能群體的需求評估，需要以評價失能人員的真實水平為目標原則，以初評結果等級劃分、分級結果組別差異為制度設計目標。

2.3待遇保障標準的質態均衡分析

在社會保障待遇給付過程中，社會保障契約是核心，而政府強制權利則是待遇兌現的保障。社會成員與政府之間就保險“資格的公認”與“權益的保障”兩方面達成契約，成為制度給付的重要依據。當制度運行遭遇風險時，強制性特征將會保證契約關系的兌現。然而在權益保障能力不足時，出于維持制度正常運行的目的，強制權力常常發生僭越。著眼于我國社會保障制度實踐，“強制性”在制度建設過程中的作用始終強于“權益保障”。當權益保障不足，制度新引力與強制性形成鮮明對比時，社會保障的待遇計發便成為個人利益與制度利益之間的一種對抗行為。因此，利益的非對抗性成為社會保障待遇設計的首要方面。當前，我國社會保障事業正處于剛剛脫離生存需要的層次，權益保障范圍與保障待遇水平是當前層次保障待遇的基本內涵。因此，適應時展需要，綜合考慮社會保障契約對保障待遇水平三方面要求，社保待遇的設計需要從權益保障范圍之合理與保障待遇水平之適度兩方面進行考量（見圖3）。

2.3.1權益保障之合理———待遇廣度關于長期護理保險的待遇廣度，國內研究更多聚焦于資源利用效率與需求滿足之間的討論與測算，至今未有定論。試點城市中，青島長期醫療護理保險僅將保障范圍限定在失能人員醫護需求，對生活照料、心理慰藉等需求不予涉及；上海長期護理保險的42項服務內容由基本生活照料項與基礎醫療護理項組成；南通的基本照護保險的上門服務依據是護理類型與護理總時長，劃分為以基本生活照料服務為核心的不同套餐。由此可見，試點政策的特殊性與學術研究的基礎性使得長期護理保險的保障待遇之廣度遲遲難以界定。老年護理需求雖然受主觀、客觀特性的影響難以量化，但作為制度作用的重要一環，待遇標準需要保證“個人利益與制度利益”之間的非對抗性。研究顯示，老年護理服務需求中的基本醫療護理需求小于基本生活護理需求，大約超過一半的老人失能風險發生于基本生活照護方面[13]。因此，選用老人中相當規模的失能風險作為衡量待遇廣度的標準，在彰顯參保者利益訴求的同時也符合長期護理醫養結合的制度定位，是個人利益與社會利益的統一，有助于避免制度強制效應產生的問題。

2.3.2待遇水平之適度———待遇深度待遇深度是指保險對社會風險的參與程度，是保險制度真實作用的體現。國際上運用社會保障支出/GDP、保險金替代率、報銷比率、制度贍養比等指標，衡量社會保障權益的絕對水平。在國內，關于長期護理保障水平的研究結果有較大差異，如護理服務的平均報銷比率上海為85%、長春為85%、青島為60%、南通為55%[14]。除具體保障比例外，待遇計算標準也各有差異[11，15]。保障人類健康發展是社會保障的功能定位，基本社會保障人權是待遇考量的基礎標準。由于長期護理保險的失能風險不同于傳統的醫療保險范疇，而護理保險的載體（老年參保者）相對于傳統病患的載體（全體參保人群）更具弱勢，失能群體相較于醫保參保者更具保障風險，因此化解照護風險的護理保險報銷比例應高于醫療保險報銷比例。與發達國家豐富的物質財富相比，我國應參考世界衛生組織的標準并結合保險實際償付能力，將略低于醫保的20%個人自付比例作為風險程度較高的護理保險個人責任邊界。同時，通過從社會宏觀公平、制度中觀效率、責任微觀對等多維度的質態分析，我們認為以GDP的1%～3%比重作為衡量長期護理保險待遇水平的目標區間；明確制度贍養比與真實人口老年撫養比之間的實際差距，將“人口撫養比/老年人口失能率×人均繳費基數”作為待遇縱深的封頂線；在堅持最低繳費年限基礎上建立“多繳多得、長繳多得”機制，在制度社會公平性、制度資源供給效率、個人權益對等方面契合長期護理“質態均衡”原則。關于待遇保障深度的討論，制度供款能力也是不可避免的話題。然而，就當前過高的社會保障費率而言，其實質已構成對個人護理保險權益的侵占。在“名義繳費率”、“醫療保險利用率”等方面的低效率，使居民對長期護理保險的供款能力受到極大限制。因此，促進“效率損失”向“有效供款”轉化，可以為社會保障未來供款能力創造巨大的釋放空間，保證財務質態均衡擁有充裕的作用空間。

3財務質態均衡的標準確定與制度思考

3.1財務質態均衡的標準確定

3.1.1覆蓋范圍逐步統一社保對象的路徑依賴以及長期護理保險制度的特性決定了長期護理保險應依據職業特征對年滿16周歲同時參加基本醫療保險的人群予以制度保障?？紤]到社會保障目標與社會經濟發展水平之間存在現實差距，建議通過“職業—城鄉—區域”步驟，逐步實現一體化的統籌目標，即先對一定行政區域內16周歲以上在職群體與非在職群體分別構建保障制度，差異化繳費；其次逐步發揮社會保障、財政稅收、公益福利等再分配作用，平抑因職業不同而造成的城鄉、區域之間的待遇差異。

3.1.2制度保障失能率與社會失能率趨于一致應保盡保是評估制度保障的重要衡量指標。數據顯示，2015年青島失能老人與實際享受制度保障的老人數量之比的制度有效率僅為40.6%①，就全國而言長期護理風險仍存在保障空白。因此，通過構建包含生理指標與收入指標的社會綜合評價指標，可以對多樣化護理風險進行有效識別，借助明確的“等級劃分”實現對失能狀態的精確評估，進而實現對全風險的應保盡保。正如制度擴面是評估工作的先遣步伐，只有將評估標準擴展至國家統一的統籌層次，制度保障失能率才可真實反映社會失能風險。

3.1.3待遇水平的全過程統一基于社會保障人權的考慮，以生活照料與醫療護理中的基本風險作為保障廣度的邊界，以綜合報銷水平80%作為保障深度，才能最準確體現制度保障之應然狀態。然而待遇水平的確定除滿足“天賦人權”的核心理念外，仍需擁有一定程度“待遇可持續”的制度規范。可支撐保險健康運行的制度供款能力與制度供款責任便成為實現待遇保障的重要制度規范。德國、日本的經驗啟示：既有保險的精簡降繳是長期護理保險發揮待遇保障能力的財務前提，而最低繳費年限的設置及特殊人群的費用加減則是保險支出端待遇可持續的關鍵[17]。如此，以天賦人權為保障待遇核心、“待遇可持續”為制度規范，形成待遇保障前、中、后全過程的“均衡一致”將是待遇水平質態均衡的集中體現。

3.2統籌層次、財政補貼及制度思考

在追求財務平衡的過程中，反映制度穩固性的財務獨立顯然是無可回避的話題，對其追求也必然需要處理好與政府有限責任之間的關系。然而，長久以來“政府兜底”的社會保障制度難以與財政補貼劃清界限。各級政府在制度責任的認知與財政能力的差異之間也常常尋求平衡，致使財政補貼與統籌層次相互交織，引發惡性循環（見圖4）。無論是制度統籌還是財務運行階段，財政責任均與統籌層次關系密切。然而由于兜底責任的設計，政府財政往往在制度運行末端扮演著被動保障的角色，不斷承擔惡性循環帶來的巨額制度成本。為避免惡性循環負強化的影響，亟需在制度初期構建起財政對財務運行、制度統籌等事項的補貼責任的調整機制，轉變責任承擔角色主動分化風險[9，18]。值得注意的是，風險的一致性是保險設立的基本要求。將所有老年護理風險統籌至同一制度體系內，才能最大程度保障長期護理保險財務實現持久的質態均衡，而更高級別的統籌層次中，財政也將更大范圍發揮平抑量態平衡缺口、維護質態均衡的“兜底”作用。

4結語

保險制度的財務平衡并非“收大于支、愈多愈好”，確保制度功能發揮下的制度可持續，即實現質性原則基礎上的量態平衡，才是保險制度財務平衡的應然狀態。研究發現：對繳費人群，依據職業特征限定為年滿16周歲同時參加基本醫療保險的群體，將顯著減少當前以“醫療保險全人群”為繳費人群的基金收入；選擇包含生理指標與收入指標的社會綜合評價指標進行失能人群的確定，將減少待遇給付的人群規模；選擇對生活照料與醫療護理基本風險服務費用進行80%比例的報銷，將提高制度的保障能力，支出模型的計算量將會有所增加。以上三大參數滿足質性原則后，財務平衡試算模型的收支量有增有減，制度的財務平衡仍舊存在量態均衡不一致的可能性。然而與傳統的參數式財務改革不同，長期護理保險制度的財務將在收入模型、支出模型此消彼長過程中，為廣闊的平衡余地增添了更為堅實的理論基礎。統籌層次的一致性、財政責任的主動化也將使質態均衡通向財務平衡之路更獲保障。

作者：盧瑞鵬 房芬 李紅艷 單位：上海工程技術大學