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一、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的功能比較

（一）中付費(fèi)方式的功能

中付費(fèi)方式主要指按診療人次付費(fèi)，是介于后付費(fèi)方式和預(yù)付費(fèi)方式的醫(yī)藥費(fèi)用支付方式。相對(duì)于后付費(fèi)方式而言，中付費(fèi)方式部分發(fā)揮了醫(yī)藥費(fèi)用的控制作用，而不僅僅停留在分擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的初級(jí)水平。但是相對(duì)于預(yù)付費(fèi)方式而言，中付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的控制略顯粗糙,容易誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的策略性博弈。在中付費(fèi)方式下，總費(fèi)用和人次是決定均次醫(yī)藥費(fèi)用的兩大因素，所以控制門診和住院均次醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)鍵是降低住院或門診總費(fèi)用（“控分子”）和擴(kuò)大住院或門診總?cè)舜危ā皵U(kuò)分母”）。從理想角度看，中付費(fèi)方式既可以發(fā)揮控制門診或住院總費(fèi)用的作用，又可以發(fā)揮擴(kuò)大門診或住院總?cè)舜蔚淖饔谩Ｇ罢呤蔷S護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的直接體現(xiàn)，后者是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的直接體現(xiàn)，所以中付費(fèi)方式被地方政府認(rèn)定為維護(hù)公益性和調(diào)動(dòng)積極性兼得的重要制度。然而從現(xiàn)實(shí)看，在中付費(fèi)方式下經(jīng)常出現(xiàn)誘導(dǎo)輕病患者和推諉重病患者的現(xiàn)象：推諉重病患者可以減少門診或住院總費(fèi)用，從而起到控分子的作用；誘導(dǎo)輕病患者可以擴(kuò)大門診或住院人次，從而起到擴(kuò)分母的作用，兩者雙管齊下就能實(shí)現(xiàn)降低均次醫(yī)藥費(fèi)用的目的。可見，中付費(fèi)方式降低的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均次醫(yī)藥費(fèi)用，而不是患者的均次醫(yī)藥費(fèi)用，因?yàn)樵S多重病患者被推諉后必須赴上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，從而增加了疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，中付費(fèi)方式是一種醫(yī)藥費(fèi)用的約束機(jī)制，而不是優(yōu)化醫(yī)療成本和提升醫(yī)療質(zhì)量的激勵(lì)機(jī)制。在缺乏配套制度的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常以“小病大治”和“大病不治”的策略性行為應(yīng)付衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核。近年來，基于后付費(fèi)方式對(duì)控費(fèi)的低效和預(yù)付費(fèi)方式缺乏實(shí)施條件，中付費(fèi)方式越來越多地在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行。隨著中付費(fèi)方式的弊端日益突顯，地方政府開始采取行政監(jiān)管的方式規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)“避重就輕”的醫(yī)療服務(wù)行為，但效果并不明顯，根本原因是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管制抵消了行政監(jiān)管的功效。政府的行政管制主要指政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事管制和價(jià)格管制，其中，價(jià)格管制決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏通過優(yōu)化成本來降低均次醫(yī)藥費(fèi)用的權(quán)力及動(dòng)力，例如藥品集中招標(biāo)采購制度打擊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行團(tuán)購高性價(jià)比藥物的積極性，基本藥物零差率銷售制度意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能從降低醫(yī)療成本中受益；而人事管制則決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以通過提升醫(yī)療質(zhì)量和改善醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)藥費(fèi)用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革勢(shì)在必行———不是將后付費(fèi)方式轉(zhuǎn)型為中付費(fèi)方式，而是升級(jí)為預(yù)付費(fèi)方式。

（二）預(yù)付費(fèi)方式的功能

預(yù)付費(fèi)方式主要指按病種、按人頭和總額預(yù)付等付費(fèi)方式，具有控制醫(yī)藥費(fèi)用、分擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、管理醫(yī)療服務(wù)和配置醫(yī)療資源四大功能[3]，比后付費(fèi)方式、中付費(fèi)方式都優(yōu)越，必然成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的路徑選擇。根本原因在于預(yù)付費(fèi)方式不僅是一種醫(yī)藥費(fèi)用的約束制度，更是一種以成本為中心的激勵(lì)機(jī)制。實(shí)際上，如果拋棄意識(shí)形態(tài)的偽裝，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員都是追求自身利益最大化的理性“經(jīng)濟(jì)人”。但是，追求個(gè)人利益或組織利益最大化，并不必然侵蝕公共利益或他人利益。個(gè)人利益、組織利益同公共利益、他人利益是否兼容，取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員追求利益的體制結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制。如果體制結(jié)構(gòu)優(yōu)越、運(yùn)行機(jī)制合理，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員追求組織利益或個(gè)人利益最大化的自私行為必然產(chǎn)生推動(dòng)公共利益或他人利益最大化的利他效果。全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制及預(yù)付費(fèi)方式正是將“主觀為自己”的趨利性轉(zhuǎn)化為“客觀為他人”的優(yōu)越體制結(jié)構(gòu)和良性運(yùn)行機(jī)制。

二、公共籌資體制及預(yù)付費(fèi)方式的主要功能

（一）推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營模式轉(zhuǎn)換

眾所周知，收入和成本的差額是決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織利益和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人利益（利潤）的主要公式。依此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員追求利益最大化主要有三種途徑：一是通過收入最大化實(shí)現(xiàn)利益最大化，二是通過成本最小化實(shí)現(xiàn)利益最大化，三是通過收入最大化和成本最小化實(shí)現(xiàn)利益最大化。一般而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員如果具有收入最大化的機(jī)會(huì)，不會(huì)進(jìn)行成本最小化的努力。相反，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員如果進(jìn)行成本最小化的努力，必然缺乏收入最大化的機(jī)會(huì)。但最終采取哪條途徑，關(guān)鍵還要看醫(yī)療服務(wù)的籌資體制及付費(fèi)方式在私人籌資體制及自付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常以收入最大化的途徑追求利益最大化，即由醫(yī)方?jīng)Q定價(jià)格，而不是醫(yī)患雙方共同決定價(jià)格，這是因?yàn)獒t(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)具有信息優(yōu)勢(shì)且患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏價(jià)格彈性。當(dāng)然，由于患者有限支付能力的約束，醫(yī)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提價(jià)空間也不是無限的。同樣，在公共籌資體制及后付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然以收入最大化的途徑追求利益最大化，從籌資體制看是因?yàn)榇藭r(shí)醫(yī)療服務(wù)籌資機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者，而不是醫(yī)療服務(wù)的購買者；從付費(fèi)方式看是因?yàn)楹蟾顿M(fèi)方式只承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的分擔(dān)功能，而不能承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的控制功能。相對(duì)私人籌資體制和自付費(fèi)方式，在公共籌資體制及后付費(fèi)方式下的提價(jià)空間要大得多，因?yàn)榛颊叩闹Ц赌芰Ρ还不I資替代了，被后付費(fèi)方式放大了。然而，在公共籌資體制及預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然以成本最小化的途徑追求利益最大化，從籌資體制看是因?yàn)榇藭r(shí)醫(yī)療服務(wù)籌資機(jī)構(gòu)不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)者，而且是醫(yī)療服務(wù)的購買者：籌資機(jī)構(gòu)扮演患者經(jīng)紀(jì)人角色，承擔(dān)精挑細(xì)選和討價(jià)還價(jià)采購醫(yī)療服務(wù)的重任。從付費(fèi)方式看是因?yàn)轭A(yù)付費(fèi)方式不僅承擔(dān)醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用的分擔(dān)功能，而且承擔(dān)醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用的控制功能。可見，只有在公共籌資體制及預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)采取成本最小化的途徑實(shí)現(xiàn)利益最大化。公共籌資體制和預(yù)付費(fèi)方式分別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取成本最小化途徑逐利的體制條件和技術(shù)條件。

（二）推動(dòng)供求雙方關(guān)系模式轉(zhuǎn)變

1.醫(yī)療保險(xiǎn)體制將醫(yī)療服務(wù)供求

雙方的天然失衡關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹詫?duì)等關(guān)系由于醫(yī)療服務(wù)供求雙方信息極不對(duì)稱，加上醫(yī)療服務(wù)需求缺乏價(jià)格彈性，所以醫(yī)療服務(wù)供求雙方實(shí)際形成“供強(qiáng)求弱”的失衡格局，在交易中必然造成“供贏求輸”的零和博弈，就是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈。解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈主要有兩大體制：一是全民醫(yī)療服務(wù)體制，本質(zhì)上是政府通過行政管制的有形手(Thevisiblehand“)壓低”醫(yī)療服務(wù)供方的博弈力量，以確保醫(yī)療服務(wù)供求雙方的地位對(duì)等和力量平衡；二是全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，本質(zhì)上是政府通過醫(yī)療保險(xiǎn)的無形手(Theinvisiblehand“)提高”醫(yī)療服務(wù)需方的博弈力量，以確保醫(yī)療服務(wù)供求雙方的地位對(duì)等和力量平衡。那么，兩者孰優(yōu)孰劣？對(duì)此，完全可以依據(jù)兩者對(duì)公益性與積極性均衡的功效作出判斷。全民醫(yī)療服務(wù)體制盡管有利于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，但不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，即難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的激勵(lì)相容及雙贏格局。全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的激勵(lì)相容及雙贏格局，主要是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)盡管“抬高”醫(yī)療服務(wù)需方的博弈力量，但并不“壓低”醫(yī)療服務(wù)供方的博弈力量，所以積極性的提升不以公益性的降低為代價(jià)。

2.預(yù)付費(fèi)方式將醫(yī)療服務(wù)供給、籌資、需求三方的直線關(guān)系轉(zhuǎn)變成三角關(guān)系不同的籌資體制及付費(fèi)方式必然形成不同的醫(yī)療關(guān)系，繼而形成不同的利益格局。

（1）在私人籌資及自付費(fèi)方式下，醫(yī)療服務(wù)的交易缺乏第三方支付，醫(yī)患雙方直接博弈，筆者稱作醫(yī)患雙方的直線關(guān)系。由于醫(yī)患雙方信息極不對(duì)稱，直接博弈的結(jié)果是“醫(yī)勝患敗”的零和格局。

（2）在公共籌資及后付費(fèi)方式下，醫(yī)療服務(wù)的交易存在第三方支付，所以醫(yī)患雙方的直線關(guān)系轉(zhuǎn)換為醫(yī)患保的三角關(guān)系：以保方為頂點(diǎn)、以醫(yī)和患為兩個(gè)底角的三角型結(jié)構(gòu)。但是，醫(yī)患保的三角關(guān)系并未改變醫(yī)患雙方的直接博弈機(jī)制，所以要具體問題具體分析。從醫(yī)療費(fèi)用看，由于分擔(dān)機(jī)制的存在，醫(yī)患保的三角關(guān)系必然比醫(yī)患雙方的直線關(guān)系更顯優(yōu)勢(shì)；但是從交易成本看，由于后付費(fèi)方式的缺陷，患者不僅要博弈醫(yī)療服務(wù)提供方，而且要博弈醫(yī)療服務(wù)籌資方，所以交易成本很大。相反，在私人籌資及自付費(fèi)方式下，患者只需博弈醫(yī)療服務(wù)提供方，而不需博弈醫(yī)療服務(wù)籌資方，所以交易成本較小。

（3）在公共籌資和預(yù)付費(fèi)方式下，公共籌資機(jī)構(gòu)不僅是醫(yī)療費(fèi)用的支付者，更是醫(yī)療服務(wù)的購買者，因此，醫(yī)患保的“三角”關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保患的“三角”關(guān)系：以患者為頂點(diǎn)，以醫(yī)和保為兩個(gè)底角的三角形結(jié)構(gòu)。那么，醫(yī)患保的三角關(guān)系與醫(yī)保患的三角關(guān)系有何區(qū)別？一是本質(zhì)不同，在醫(yī)患保的三角關(guān)系中，醫(yī)和患是直接博弈的雙方；在醫(yī)保患的三角關(guān)系中，醫(yī)和保是直接博弈的雙方。二是價(jià)值不同，在醫(yī)患保的三角關(guān)系中，“醫(yī)患相爭(zhēng)、保方得益”，所以保方是醫(yī)和患博弈的受益者；在醫(yī)保患的三角關(guān)系中，“醫(yī)保相爭(zhēng)、患者得益”，所以患者是醫(yī)和保博弈的受益者。三是效果不同，在醫(yī)患保的三角關(guān)系中，由于醫(yī)患雙方的力量極不對(duì)稱，醫(yī)患雙方的直接博弈必然造成醫(yī)勝患敗的零和格局；在醫(yī)保患的三角關(guān)系中，由于醫(yī)保雙方的力量對(duì)稱，醫(yī)保雙方的直接博弈必然形成醫(yī)得患益的雙贏格局。目前，我國已建立覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式。從醫(yī)療關(guān)系看，按項(xiàng)目付費(fèi)方式至少有三大缺陷：關(guān)系錯(cuò)位、功能缺陷、激勵(lì)扭曲。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式向預(yù)付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變勢(shì)在必行，主要內(nèi)容可以概括為兩個(gè)方面：關(guān)系轉(zhuǎn)換和方式優(yōu)化。所謂關(guān)系轉(zhuǎn)換，是指通過第三方支付將醫(yī)患雙方的直線關(guān)系轉(zhuǎn)換為醫(yī)患保的三角關(guān)系，然后通過第三方購買將醫(yī)患雙方的直接博弈機(jī)制轉(zhuǎn)換為醫(yī)保雙方的博弈機(jī)制，從而改變醫(yī)患博弈的力量不對(duì)稱。所謂方式優(yōu)化，是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)將后付費(fèi)方式轉(zhuǎn)換為預(yù)付費(fèi)方式，并以此激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供符合患者需求的醫(yī)療服務(wù)，從而內(nèi)化醫(yī)患博弈的信息不對(duì)稱。實(shí)際上，采取預(yù)付費(fèi)方式是醫(yī)保機(jī)構(gòu)在交易博弈中具有“資金優(yōu)勢(shì)”但是缺乏“信息優(yōu)勢(shì)”的必然結(jié)。

作者：趙云潘小炎徐義海單位：右江民族醫(yī)學(xué)院廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院