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按人頭（次均費(fèi)用）付費(fèi)

按人頭（次均費(fèi)用）付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院服務(wù)對象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)定額，向醫(yī)院支付一筆固定費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。其優(yōu)點(diǎn)是操作方法簡單，能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生降低住院日和每次門診的成本，提高工作效率，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和費(fèi)用均有高度的控制；缺點(diǎn)是可能會誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，增加患者住院次數(shù)來獲得更多的“人頭數(shù)”，而疑難重癥患者則被推諉。通過對北京、上海等地精神科臨床醫(yī)生訪談了解到，精神疾病首次發(fā)病需住院正規(guī)治療1個療程（3個月），平均費(fèi)用4000～5000元／月，即使在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，平均住院費(fèi)用也需要2000～3000元／月，而實(shí)際情況是醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的次均費(fèi)用遠(yuǎn)低于這個水平，“每人頭”的費(fèi)用偏低，導(dǎo)致醫(yī)院不得不縮短病人住院時間，壓縮住院費(fèi)用，以減少醫(yī)院的損失。

討論

1由單一的支付方式向復(fù)合支付方式轉(zhuǎn)變沒有完美無缺的支付方式，支付方式的選擇是在費(fèi)用控制、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量之間尋求一個平衡點(diǎn)。為消除某個單一支付方式的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢，無論是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)積極探索以某種支付方式為主、輔以其他支付方式的復(fù)合支付方式。對于精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以采取總額預(yù)算制和按項(xiàng)目付費(fèi)，或按病種付費(fèi)相結(jié)合的支付方式，即用一個較小的支付單位來即時支付醫(yī)療費(fèi)用，同時用一個較大的支付單位進(jìn)行年度結(jié)算，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

2科學(xué)合理地制定總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，不斷進(jìn)行動態(tài)調(diào)整總額預(yù)算以其控制費(fèi)用效果好、管理效率高、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低成本等優(yōu)點(diǎn)，成為很多地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)控制費(fèi)用的首選，改變了醫(yī)療費(fèi)用增長過快的局面。但其難點(diǎn)是如何科學(xué)合理地測算預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，目前我國尚沒有針對精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行的總額預(yù)算方法，而近年隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，心理壓力加大，精神疾病就診患者逐年增加，如新疆精神類疾病患者每年的就診量增長20％～30％，加之疾病種類和嚴(yán)重程度的不同，導(dǎo)致精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用具有較大的不確定性。本研究調(diào)研的地區(qū)多數(shù)采用的方法是以已往幾年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用作為預(yù)測基礎(chǔ)。根據(jù)人力資源與社會保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》的要求，“付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在調(diào)查測算的基礎(chǔ)上確定，可以對改革前3年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，了解掌握不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費(fèi)用支出水平”?？茖W(xué)合理地制定總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)必須由醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院3者協(xié)商確定，建立談判機(jī)制，對由于參保者的人數(shù)增加、疾病嚴(yán)重程度不同等不可控的因素而導(dǎo)致的超支，應(yīng)予以全額補(bǔ)償，同時要求醫(yī)保部門進(jìn)行精細(xì)化管理，提出有效的監(jiān)管措施和配套制度，根據(jù)實(shí)際情況不斷地進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

3加大醫(yī)療保險(xiǎn)對精神疾病患者的支付力度和報(bào)銷范圍精神衛(wèi)生問題不同于普通意義的醫(yī)療問題，更多地涉及到患者個人、家庭以及相關(guān)經(jīng)濟(jì)、社會、文化等因素。作為一項(xiàng)特殊的醫(yī)療產(chǎn)品，精神衛(wèi)生服務(wù)具有很強(qiáng)的外部性。精神病人是社會上的弱勢群體，我國精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的患者半數(shù)以上來自農(nóng)村，且患者家庭經(jīng)濟(jì)條件差。衛(wèi)生部2008年9月的一項(xiàng)調(diào)研報(bào)告顯示，城市和農(nóng)村精神疾病患者人均醫(yī)藥費(fèi)支出分別占家庭人均年收入的30．67％和59．62％。精神疾病患者支付能力有限是就診率低的一個主要原因，精神疾病很多是青少年時期就開始發(fā)病，其治療周期長，易復(fù)發(fā)，致殘率高，而且患者根本沒有經(jīng)濟(jì)能力，其家庭承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。因病致貧、因貧致病的現(xiàn)象在精神病患者中尤為突出，重性精神病患者因貧不能正常治療的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，特別在農(nóng)村地區(qū)，有的精神病患者根本沒有進(jìn)行治療，或被關(guān)鎖在家中，或被遺棄任其流浪社會。

目前，我國需要長期門診維持治療的精神病患者多數(shù)不能報(bào)銷門診費(fèi)用，除部分地區(qū)外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對精神疾病患者沒有優(yōu)惠政策。而我國精神衛(wèi)生服務(wù)資源分布不均衡，很多地區(qū)尤其是縣級以下地區(qū)沒有精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)，患者不得不選擇到地級市或省會城市醫(yī)院就診，而跨地區(qū)就診意味著提高住院起付標(biāo)準(zhǔn)，降低報(bào)銷比例等問題。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門應(yīng)盡快制定政策，對精神疾病患者給予政策傾斜，3種主要基本醫(yī)療保險(xiǎn)對重性精神疾病患者的門診基本診療和基本藥物費(fèi)用應(yīng)全額報(bào)銷，并將重性精神疾病的社區(qū)康復(fù)費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，對于跨地區(qū)就診的病人實(shí)行與本地區(qū)就診相同的報(bào)銷政策，減輕精神疾病患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

作者：王坤吳華章王書平陳云香杜玉開單位：中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院