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【摘要】隨著信息化、智能化時代的來臨，醫保監管方式也在不斷的趨于信息化、智能化，并在當今社會下不斷迭代完善，讓醫保監管更加精準、快捷。本文是從一名基層醫保人視角對醫療保險監管在新時代的困境和對策作出個人剖析，試圖闡述智能監管對醫療保險管理的作用、措施和發展方向。

【關鍵詞】智能；監管；醫療保障

一、實施精準智能監管的必要性

對于騙取和浪費醫保基金的行為，我們深惡痛絕。醫療保障制度建立20多年來，醫保監管一直存在著“九龍治水”水難清，備受詬病。欺詐騙保現象屢禁不止。主要表現為：假人、假病例、假住院、人卡藥不符、以物代藥、分解住院、大處方、濫檢查等方式套取醫保基金，甚至多方利益主體共同實施騙保，浪費了大量的醫保基金。據資料記載，2017年全國發現套取醫療保險基金是2.07億。還有多少欺詐騙保行為未被發現？尤其在今年“騙保”風波越演越烈，更使這項工作變為全社會關注的熱點敏感問題。因此醫保監管是一項長期艱巨的任務，是維護醫保基金安全，促進人民健康生活的關鍵舉措，一直以來都在醫療保障體系建設中占據著重要位置。只靠日常巡查、專項督查等常規手段無法以點帶面，面面俱到。只有通過大數據的智能監管，讓醫患之間、醫企之間行為全程透明，實時監管，全程痕跡有據可查，讓一切違法違規的行為在大數據面前無可循形，才能實時制止、及時發現違法違規行業，保障醫保基金安全，向參保人交出一份合格的答卷。

二、智能監管對醫療保險管理的影響

智能是一種高級的綜合能力，包含有：感知、邏輯、辨別、計算、分析、判斷等多種能力，它讓人可以深刻地理解事物的過去、現在和將來，擁有思考、分析和決策等能力。而醫療保險業務的實質是對醫療信息在醫療機構和醫保管理機構的傳輸和處理，涉及醫藥企業、醫療機構、醫務人員、參保人員等多方利益主體，醫療信息浩如煙海，導致醫保監管千頭萬緒，效率低下，如果只通過專項督查、飛行檢查等震懾，不能形成一種實時的、長效的機制，醫療費用仍然節節攀升，基金安全仍然岌岌可危。智能監管是順應經濟社會發展，通過大數據對醫療保險參保繳費、就診購藥、待遇支付、藥品銷售、醫療行為、床日管理等全方位、全流程的采集、分析和決策的過程，可對醫保基金運行情況實時監控和近期發展作出預測，有利于更實時、更精準、更專業的事前、事中和事后監管。黑龍江綏化通過“智能監管”僅2年，該地區醫保基金便從2015年底收不抵支，到2017年底已實現累計結余千萬元。

三、實施醫保基金智能監管的措施

在新時代背景下，醫保監管面臨新問題。欺詐騙保現象屢禁不止，違法違規手段越來越隱蔽，涉案金額越來越大。迫切需要我們國家層面進行規劃，統一設計標準，省市縣密切配合，運用智能化新技術，為新醫保護航。

（一）頂層設計是有效監管的方向舵

黨的十八大以來，以習為核心的黨中央高度重視醫療保障工作，作出了一系列的頂層設計，為新時代醫保改革指明了方向。國家醫保局的組建，破解了“九龍治水”的難題，形成了“一龍管水”的合力，有利于從源頭處加強醫保基金監管。國家醫保局在政策指引、體系建設、組織協調等方面已做了大量工作。成立網信工作領導小組，建設全國醫保業務信息編碼體系，規劃構建以國家醫保監控中心為總引擎，省局保監控為主陣地的“1+N”全國醫保智能化監管新平臺，省級平臺與國家平臺標準一致、流程一致、接口一致、管理一致。醫保智能監管的發展步伐將持續加快，改革的紅利將逐步顯現。

（二）標準化是有效監管的根本保障

一直以來，醫保難監管根本原因之一就在于人員、醫藥、醫療信息無標準、不透明。因此，信息的標準化成為醫保管理最基礎也是最核心的工作。標準是規范性文件之一。其定義是為了在一定的范圍內獲得最佳秩序，經協商一致制定并由公認機構批準，共同使用的和重復使用的一種規范性文件。標準化是現代社會進步的基本要素。指出，我國將積極實施標準化戰略，以標準助力創新發展、協調發展、綠色發展、開放發展、共享發展。自我國建立醫療保障制度20多年以來，仍然未能建立完善的標準體系，嚴重制約了醫療保障的監管，難以適應醫療保障的現代治理需要。建立全國統一的醫療保障基礎共性標準，形成全國醫療保障系統共建共享、相關部門單位銜接交換的“通用語言”迫在眉睫。2019年6月20日，國家醫療保障局印發了醫療保障標準化工作指導意見的通知，統一分類、編碼、維護、和管理醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材四項信息業務，明確了編碼規則和方法。據悉，今后國家醫保局還將統一編制醫保醫師、定點醫療機構等11項信息業務編碼標準。全國統一的醫保業務編碼標準，既做到與國際標準、國內臨床兼容，又不影響結算，確保“無感過渡”，將讓醫保業務管理和基金監管在信息高速公路上“縱向全貫通、橫向全覆蓋”。各級醫療機構、協議管理藥店和醫保管理部門需按照全國統一的醫保業務編碼標準積極、盡快改造各類“字典”，去除“自定義”字典，確保標準執行不走樣、不偏向、不走神。

（三）新技術應用是有效監管的催化劑

隨著經濟社會的發展，新技術得到廣泛應用。通過應用云平臺，進行數據集中和集約化建設；應用深度學習，自動識別和分析醫保業務產生的文字、圖像數據，在海量數據中挖掘可疑行為，精準識別隱藏的違規、欺詐、騙保問題，精確定位異常場景，為醫保反欺詐提供依據；應用數據建模，為醫保政策制定提供科學依據；應用人臉識別，杜絕人卡不符，防止冒用盜刷。比如，四川成都通過建立一個數據中心，完善八大基礎數據庫，采用宏觀、微觀兩個維度近400項規則引擎，對全市1000多家醫院、藥店、醫保經辦機構三個機構、醫師參保人兩類人員進行實時在線監控及運行分析，取得了良好的效果。江蘇東臺對全市近500家協議管理藥店建設統一的進銷存管理、藥品追溯平臺、深眸攝像監控和監管指揮中心，既提升了協議管理藥店信息化水平，又解決了藥品映射問題；對銷售藥品的電子監管碼進行追溯，驗明正身，村絕重復銷售；通過進銷存數據集中管理，有效遏制藥品回流；引入人臉識別技術，對持卡人進行信息識別存儲和分析，既可實現脫卡支付方便參保人，又可采集生物信息，提供監管效率。協議管理藥店和持卡人的購銷藥行為對醫保人來說全程“透明”，醫保基金使用率明顯降低，監管的壓力明顯減輕。以大數據對醫保支付方式改革的支持為例，可以通過大數據對藥品名稱、生產單位、使用量、價格等進行分析，從而為藥品支付標準的制定提供數據和技術支撐，實現對不同藥品區別定價。

（四）信息安全是有效監管的基本要求

有了統一的標準體系，技術實現就不存在問題，需要重點關注的仍是數據安全。醫保數據涉及公民個人的隱私，安全體系還不健全，數據泄露事件層出不窮，現狀令人擔憂。并且隨著數據規模增長，數據鏈條變長，數據來源多樣化，數據流動性也在增強，數據安全防護的難度呈指數量級增加，個人信息泄露的風險加大，傳統的安全控制措施面臨嚴峻挑戰。我們既不能因噎廢食，又不能違規濫用、泄露數據。只有建章立制，明確保密責任，加強權限管理，建立防篡改、防泄露、防攻擊、防丟失等安全防護體系，切實保障參保人員醫療醫保信息安全。綜上所述，醫保基金監管乏力正是需要一個全國統一的醫保信息標準和“互聯網+醫保”的智能化監管平臺，讓醫療保障體系運作更加健康穩健，倒逼定點醫院和協議管理藥店的行為更加透明，讓人民享受到深化改革的紅利，讓人民權益更好地得到保障。

參考文獻：

[1]公子重耳.醫保智能監管+大數據藥品監控不再難[Z].醫改北京論壇(第13期),2018-9-16.

作者：殷海華 單位：江蘇東臺市人力資源和社會保障信息中心