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引言

現行大病保險支付標準采用“準普惠型”的方式，各省（市）都依據當地城鎮居民人均可支配收入情況，制定了大病保險的起付標準。但是，這種“一刀切”的災難性衛生支出界定政策，并未與每個家庭或個人的收入和經濟狀況掛鉤，限制了大病保險制度的實際受益人群規模，特別是針對特困人群，一個相對較低的醫療費用支出，也會成為一種災難性衛生支出，未能真正解決由于大病引起的因病致貧、因病返貧現象。

因此，管理部門可以向商業保險公司購買商業補充團體醫療保險，由商業保險公司提供費用補償和專業服務。引入商業保險開展特困群眾大病補充醫療救助工作，可以節省取證、調查、賠付等環節的大量人力、物力資源，提高救助效率，降低政府救助成本，減輕社會管理負擔，節省政府投入。當前，大病保險承辦方式分為委托經營和購買保險合同兩類，二者對雙方責任分擔要求不同。在現行的合作機制下，不管是保險合同型還是委托管理型，在具體業務方面的分工比較明確，但在風險分擔機制上責任并不明晰。

關于商業保險公司經辦大病保險業務，如何合理界定和科學測算經辦成本及利潤，應該堅持3個原則：第一，科學區分“政策型”和“管理型”賠付盈虧。所謂“政策型”賠付盈虧是指由政府醫保政策完善和變化產生的，比如，醫保目錄調整、籌資水平調整、突發公共衛生事件等。社保部門可采用歷史數據方法，通過對基本醫保歷史數據進行測算以后得到預期賠付率。“管理型”賠付盈虧則是指由商業保險公司經營管理活動所產生，應該由商業保險公司承擔的盈虧部分，即商業保險公司承辦的大病保險實際賠付率與預期賠付率（政策盈虧）平衡點之差。第二，大病保險的經辦管理成本應通過“科學預測、市場競價、選擇替補”的方式合理確定。在商業保險公司愿意并有能力以合理成本承擔大病保險業務的地區，政府可通過招投標方式確定經辦機構；在商業保險公司無法接受成本價位時，社保部門可以作為替代機構經辦該業務。第三，商業保險公司的預期利潤不應包含在管理成本中作為固定費用核算，而是通過建立風險共擔模型，形成有效的利益激勵機制。商業保險公司專業優勢體現在運行效率上，其盈余要靠公司投入優質資源加強經營管理產生。

另外，要利用商業保險公司專業優勢，擴充大病保險增值服務。商業保險公司加大大病保險業務相關的研發系統投入，與基本醫保信息系統有效對接，實現醫療費用的全面審核，通過系統篩查，區分不合規、正常及疑似案例，結合專家團隊及當地政策規定，實現醫療費用的管控。加強醫療費用智能審核系統開發，結合傳統風險控制方法，通過建立“系統智能審核+醫療專家審核”的方式加強醫療風險控制管理，有效減少欺詐、浪費和不合理費用支出。

同時，利用保險機構各地分支機構廣泛的優勢，建立公司內部異地就醫配合處理機制，嘗試建立異地醫療專家庫，以確保醫療費用審核的公平合理。考核商業保險公司經辦大病保險的績效，其中一項重要指標應是：充分利用醫保明細數據，發揮精算優勢，合理厘定綜合費用率，實現精細化管理，加強醫療風險管控，有效防止醫療費用過快增長。商業保險公司還應在招標合同中明確以下服務內容作為考評項目：建立參保人員大病醫療檔案、因病致貧人員評估追蹤調查以及大病保險經辦患者滿意度調查、醫療機構和患者大病醫療違規的黑名單等。同時，強化信息安全管理，《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》指出，“政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。”為防止經辦保險公司攜帶大病保險數據退出經辦給社保部門和參保人員造成損失，有必要制定統一的信息安全使用和保密協議，建立獨立的運行平臺，開發相關軟件，與社保數據庫建立接口防火墻，完善多家保險公司共保聯保機制，對已經退出市場的商業保險公司建立信息安全審核評估體系。

《大病保險統計制度（試行）》要求，各保監局、保險公司按季度報送大病保險統計報表。建議保監會每年定期公布全國大病保險發展報告，詳盡披露大病保險實施的進度、取得的成效和存在的問題。同時，參考保險業經辦交強險的專題財務報告披露制度，建議規定商業保險公司每年定期披露大病保險專題財務報告，由具有資質的審計機構審核保險公司經營大病保險的財務報告，提升大病保險經營管理的準確性和公開性。

由于大病保險交由商業保險公司經辦，我們應設立一定指標衡量商業保險公司的經辦效率和監管部門的監督效率，主要包括經辦機構的確立方式及中標率，經辦保險公司的相關財務和業務經驗，經辦保險公司參與經辦的業務人數、結構及產能績效考核，相關信息系統完備性及覆蓋率，違規操作發生率、投訴率及相應的服務滿意度等指標。開展大病保險試點調查和評估制度，旨在通過客觀、公正、全面、準確的調查，發現大病保險在試點和推進過程中存在的問題及其原因，總結經驗、探索規律，為科學決策提供政策建議；通過定量和定性的分析，實現大病保險制度的精確化管理。

作者:朱銘來 單位:南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心