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摘要：商業保險具有分攤損失和經濟補償功能，與政策性社會醫療保險共同構成多層次的醫療保障體系。商業保險通過參與多層次醫療保障體系建設，可以有效破解行業自身發展的不平衡、不充分問題。本文結合中國人壽保險公司江蘇省分公司的具體實踐，分析商業保險在建設多層次醫療保障體系中的作用與影響，并提出了對策建議。

關鍵詞：商業保險；基本醫療保險；醫療保障體系

一、多層次醫療保障體系建設現狀

（一）多層次醫療保障體系概述城鎮職工基本醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度的確立，標志著我國基本醫療保險制度改革已經取得了重要進展。在兩個基本醫療保險制度之外，又發展了各種形式的補充醫療保險制度，并建立了醫療救助制度以及公費醫療制度。以上各類醫療保險制度共同構成了我國的多層次醫療保障體系。1.城鎮職工基本醫療保險制度國務院于1998年了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經過多年的實踐，截至2017年12月底，參加職工基本醫療保險人數3.0323億人，較2016年增加789萬人①。城鎮職工基本醫療保險制度的建立，在促進就醫方式與醫療消費觀轉變、醫療服務和藥品服務市場發展等方面發揮了積極作用，并抑制了醫療費用的不合理增長。2.城鄉居民基本醫療保險制度城鄉居民基本醫療保險是在整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度基礎上建立的統一城鄉居民基本醫療保險制度。國務院于2016年1月12日《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求整合各級城鎮居民醫保和新農合管理職責，統一基本醫保行政管理職能。3.各類補充醫療保險在實踐中，各地摸索出多種形式的企業補充醫療保險模式，如社會保險管理機構以社會保險的方式運作的補充醫療保險；由商業保險公司舉辦的補充醫療保險；由工會組織經辦的職工互助保險等。4.城鄉醫療救助制度　城鄉醫療救助制度是在做好低保對象和特困供養人員救助的基礎上，逐步擴大對象范圍，重點加大對重病、重殘兒童的救助力度。對重點救助對象參加基本醫療保險的個人繳費部分進行補貼，規范門診救助工作。重點救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用中，對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后的個人負擔費用，在年度救助限額內按不低于70％的比例給予救助。5.商業保險的健康險業務2018年，人身保險市場共實現原保險保費收入27246.54億元。其中，壽險保費收入20722.86億元，同比下降3.41%；健康險保費收入5448.13億元，同比增長24.12%；人身意外傷害險保費收入1075.55億元，同比增長19.33。壽險、健康險、意外險占人身險保費收入的比例分別為76.06%、20.00%和3.94%②（見圖1）。公眾正逐漸選擇以商業保險的健康險業務作為醫療保險的補充。6.新型“互聯網+”醫療救助“互聯網+”醫療救助服務是近年來隨著互聯網高速發展而出現的全新救助服務，可以讓患者得到更多的社會愛心幫助與及時的治療救助，幫助患者渡過難關。“互聯網+”醫療救助作為社會慈善事業的一種模式，借助互聯網技術手段切實解決群眾困難。綜上所述，經過多年的發展，在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體，以多種形式的醫療保險為補充，以社會醫療救助為托底的多層次醫療保障制度體系的基本框架。

（二）現行醫療保障體系有待進一步完善1.基本醫療保險報銷比例較我國基本醫療保險制度以醫療保險統籌基金報銷為主，而重特大等門診醫療費用統籌報銷受地區經濟影響較大，全國存在不平衡性。一般疾病的門診治療、因工負傷、第三方造成交通事故等意外傷害所致治療，不在基本醫療保障項目之內。由于我國基本醫療保險制度是按低水平、廣覆蓋的原則而建立的，強調個人在醫保中擔當部分責任，設定了起付標準與最高支付標準。起付線以下及封頂線以上費用由個人承擔且起付線以上封頂線以下的醫療費用，個人需根據使用藥品及醫療材料情況按規定比例承擔部分醫療費用。以中國人壽保險公司江蘇省分公司承保的2016—2018三年新型農村合作醫療大病保險業務數據分析，近三年基本醫保報銷比例占醫療總費用比例較低，2018年受兩保整合影響及部分項目覆蓋了城鎮職工人群，基本醫保報銷比上升到47.94%，三年平均值為45%左右，個人仍需承擔55%的費用，個人負擔較重（見圖2）。2.基本醫療保險收入增速放緩2005—2011年，受益于基本醫療保險參保人數迅速增加、人均籌資水平不斷提升，基本醫療保險基金收入快速增長，2005—2011年復合增長率高達31.3%③。2011—2015年，由于醫保人群覆蓋程度已較高，參保人數增速放緩，依靠籌資標準提升單因素拉動的醫?；饠U容速度放緩，同期醫?；鹗杖霃秃显鏊賰H17.5%，遠低于2005—2011年的31.3%。在醫保報銷水平提升背景下，醫?；鹬С鲈鏊龠B續多年高于收入增速，醫保基金壓力逐漸凸顯。2016年1月12日，國務院印發《關于整合城鄉基本醫療保險制度的意見》，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，2016年、2017年城鎮基本醫保參保人數大幅上升，基本醫保基金總收入快速增長，但人均籌資較既往并未明顯增長。3.醫療費用呈快速增長勢頭數據顯示，2017年中國衛生總費用達52598.28億元，占GDP百分比為6.40%。三大基本醫療保險（城職保、城居保、新農合）基金支出占衛生總費用比重不斷提升，從衛生總費用支付渠道（政府、社會、個人）統計，個人支付在逐步下降，由2005年的52.2%下降至2017年的28.77%，社會衛生支出在逐步增加，由2005年的29.87%上升到2017年42.3%④，這導致基本醫療保險基金運營壓力有所增加。4.基本醫療保險管控手段單一基本醫療保險在面對虛假醫療和騙保行為以及經辦業務過程中因人力不足導致的錯賠、多賠等問題時，手段較為單一，控費效果不明顯。異地就醫管理也是基本醫療保險面臨的難題，參保人一旦在外出勞務、旅游期間發生就醫行為，對于參保地的管理方來講，異地就醫的管理就變得難以執行，對參保人的身份、就醫行為、醫療機構、醫療行為都無法有效管理。

二、商業保險參與多層次醫療保障體系建設的意義

（一）商業健康保險是多層次醫療保障體系的重要組成部分大力發展商業健康保險是保險行業落實保險姓保的重要依靠和依托，也是保險行業當前轉型發展的重要發展路徑之一。以中國人壽蘇北某縣農村小額意外保險為例，該縣中國人壽保險公司在承辦新農合大病保險時，為彌補參保人因意外傷害導致醫療費用無法享受新農合及大病保險保障。依托縣新農合業務平臺，積極為參合群眾提供意外傷害醫療保險保障，為參保群眾提供了堅實的社會保障，彌補社保缺口。

（二）商業健康保險有效提升醫保綜合保障能力城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險實際保障水平大約分別在70%和45%左右，保障水平較低。商業保險公司通過承辦城鄉居民大病保險，提高保障水平，滿足公眾更高層次的醫療需求。截至2017年底，中國人壽保險公司江蘇省分公司承辦的42個大病保險項目，覆蓋12個地市、40個縣（市、區），承保人數近2500萬人。全省涉及醫療費用總額44.2億元，其中基本醫療保險補償金額18.46億元，與總費用補償比為42%。大病保險賠付4.5億元⑤，大病保險賠付占總費用的比例為10%，2017年城鄉居民大病保險在基本醫療保險基礎上提高約12個百分點⑥，有效降低參保人經濟負擔。

（三）大病保險是醫保與商保的關系紐帶自2013年試點以來，大病保險在提升群眾醫療保障水平、加快推進基本醫療保險體系建設等方面發揮了重要的作用。商業保險公司在承辦過程中發現，大病保險在加快推進商業健康保險發展、促進商業保險與政府深度合作、促進廣大人民群眾信任信賴商業保險等方面起到極為關鍵的作用。

三、商業保險參與多層次醫療保障體系建設的策略

（一）建立防范預測模型，避免醫?；鸫┑罪L險商業保險公司參與建設多層次醫療保障體系，一方面可有效分擔醫?；饓毫?，降低個人自付比例，提升社會保障水平；另一方面在保障方案、管理服務、風險管控上均是緊密銜接基本醫保。如大病保險的經營受基本醫保政策和管理力度影響很大，商業保險公司利用大病保險賠付經驗數據，可有效推動基本醫?；疬\營，防范基金穿底風險。1.受益面大病保險為因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，需要維持適當的受益面。大病保險既要以補償高額費用段為主，又要避免受益人群過小。保險公司在承辦大病保險的過程中，積累一定量的賠付數據進行分析研究，可以得到各地大病保險政策的受益面范圍。從三年的經驗數據看，江蘇大病保險項目受益人群占比在2.5‰—4.5‰范圍內，對單個項目受益面的衡量可以結合全省的受益面水平和當地受益面水平，分析該項目的政策制定是否合理。受益面過寬，起付線需要上調；受益面過窄，起付線需要下調。2.受益度受益度反映了大病保險解決參保人群“因病致貧、因病返貧”問題的效果，受益度過低不能切實的發揮大病保險的作用，受益度過高將對大病保險基金造成壓力，影響大病保險基金的可持續運行。評價大病保險受益度的指標主要是大病保險實際補償比。江蘇大病保險實際補償比正常范圍應該在10%—12%之間，低于這個范圍，說明政策的效果不明顯，高于這個范圍，則會影響大病保險基金的安全。3.大病保險費用和補償情況基本醫療保險經營管理風險較難通過具體的指標來衡量，但結合該地區的大病保險費用和補償情況相關指標，如次均住院費用、人均大病保險補償和次均大病保險補償金額的變化趨勢，以及同一地區不同大病保險項目指標的對比，可以在一定程度上評價大病保險基金經營管理的風險。4.就醫流向因素參保人對于不同就診醫院的選擇直接影響了基本醫療保險和大病保險賠付金額，恰當地引導參保人的就醫選擇，發揮基層醫院的作用是基本醫保和大病保險都需要考慮的問題。根據既往承辦經驗構建預測模式，確定影響因子與權重，結合每年的經營情況進行動態調整，再以此標準對照檢查各地區大病保險項目的補償情況，可定性衡量該地區大病保險政策的合理性，繼而測算該地區基本醫療保險政策的合理性。

（二）發揮控費能力，提升監管效率1.提供商業保險公司控費審核服務商業保險公司可以利用自身的專業、財務實力，通過并購、入股智能控費審核系統的研發公司，將智能控費引入醫保管理系統。與當地醫保中心組建聯合辦公隊伍，實現對醫療費用的事前、事中、事后全流程控制，全面覆蓋醫療機構、定點藥店、參保人等相關方。2.聯合推進專家庫建設商業保險公司可以與醫保中心聯合組建醫療專家庫，通過對醫療病案的審核，實現對醫療行為的監督檢查，節約社?；?。商業保險公司負責專家庫的組建、組織對醫療病案的審核及結果反饋，醫保中心根據專家庫審核情況，對涉及的醫療機構、涉事醫生、定點藥店進行處罰。3.發揮意外傷害調查優勢商業保險公司可充分發揮在風險防控方面的優勢，借助強大的網點優勢、隊伍優勢、專業優勢、網絡優勢，通過文件核查、實地調查（現場查勘、走訪、面談、傷情觀察等）以及其他調查如電話調查、網絡媒體信息收集、委托鑒定等方式，有效防止非補償范圍內的不合理支出，確保大病保險基金安全運行。4.提供異地就醫管理服務商業保險公司可憑借遍布全國的網點優勢，提供異地就醫管理服務。如中國人壽創新發展健康管理服務體系，在省市大型醫院建立轉診服務中心，重點為轉外就醫患者提供轉診、預約掛號、協助辦理住院、診療過程溝通、出院信息反饋、政策咨詢、住院期間信息核查及協助費用補償結報等服務。

四、推進商業保險轉型發展、滿足多層次醫療保障需求的對策建議

（一）由資源驅動向資源與社保聯合驅動模式轉變長期以來，部分商業保險公司依靠資源驅動銷售的模式，推動業務高速發展，但受人力隊伍、投入資源、城鄉差異等影響，該模式無法持久。近幾年來，隨著城鄉居民大病保險制度建設的全面實施和政府購買基本醫療保險第三方經辦服務的力度、廣度和深度不斷加大，商業保險公司與外部機構的合作范圍越來越大。商業保險公司應把握契機，進一步提升商業保險在社會保障體系建設中的地位和作用，搭社商合作東風，在社保業務平臺上，驅動銷售模式的轉型。

（二）借助社保業務平臺驅動商業健康保險高速發展隨著社保業務的全面推進，商業健康保險近幾年也得到了快速發展。以中國人壽保險公司江蘇省分公司為例，自2015年以來公司依托大病保險、經辦業務等政保業務平臺，積極爭取政策支持，服務和營銷人員進鄉鎮社區、進家庭，在江蘇省全面開展基本醫療保險補充型健康保險等產品銷售,為公司業務發展提供了有效支持。據不完全統計，2015年社保平臺帶動業務7000余萬元、2016年1.2億元、2017年達到了2.1億元，年增長率達70%左右⑦。

（三）打造業務混銷模式服務社保發展社保平臺驅動銷售立足于服務型銷售模式。商業保險公司為廣大城鄉居民提供涉及基本醫療保障、基本養老保障等經辦承辦服務，能夠贏得群眾的信任和支持。在城鄉特別是廣大農村地區，綜合利用個險渠道，來承擔政府經辦承辦服務，既能實現以村（社區）為單位的“網格化服務”，解決最后一公里問題，同時也為商業保險公司劃小銷售行政單元，實現“網格化銷售”提供可及性途徑。

參考文獻：

[1]徐德斌,蔣愛華,溫銀東,李維潔.商業保險公司承辦城鄉居民大病保險業務風險識別、測量與管控研究[J].江蘇保險,2018,（2）.

[2]徐鳳輝.社保體系財政支出與商業保險替代效應研究——基于人口老齡化視角[J].中央財經大學學報,2018,（8）.

[3]何瑋.國外商業保險參與醫療保障的經驗借鑒[J].勞動保障世界2017,（12）.

單位：中國人壽保險公司江蘇省分公司健康保險事業部課題組