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1對(duì)象和方法

1.1調(diào)查方法

所有病例簽定知情告知書(shū)，于入組時(shí)完成一般情況調(diào)查表、心理健康狀況及貝克抑郁量表調(diào)查測(cè)評(píng)，于入組前進(jìn)行嗎啡尿檢，入組第12周末完成心理健康狀況及貝克抑郁量表調(diào)查測(cè)評(píng)，入組后每周進(jìn)行嗎啡尿檢，收集24周內(nèi)尿檢結(jié)果。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療本研究中的所有患者均接受常規(guī)美沙酮維持治療:MMT是針對(duì)海洛因(二乙酰嗎啡)等阿片類依賴者采取的一種替代治療方法。由于MMT是一種替代療法而不是根治療法，因此病人可能需要無(wú)限期地保持在治療中，即終生參加維持治療［3］。本門診是上海早期開(kāi)展MMT的門診之一，全年365天開(kāi)診，海洛因依賴者可以每天到本門診在工作人員監(jiān)督下口服一定劑量的美沙酮。

1.2.2社區(qū)強(qiáng)化及認(rèn)知行為綜合干預(yù)社區(qū)強(qiáng)化及認(rèn)知綜合干預(yù)是國(guó)外物質(zhì)依賴綜合干預(yù)模式中比較成熟的一種心理干預(yù)方法，它基于社會(huì)學(xué)習(xí)理論模型，主要目的是通過(guò)認(rèn)知行為治療，重建藥物依賴者的個(gè)人行為和社會(huì)行為模式，使吸毒者減少/停止使用。該方法的具體操作模式包括兩部分:(1)認(rèn)知心理治療:對(duì)患者進(jìn)行定期的個(gè)體、集體心理治療，通過(guò)認(rèn)知治療技術(shù)提高吸毒者的戒毒治療動(dòng)機(jī)和治療依從性;針對(duì)吸毒者有關(guān)MMT及戒毒治療存在的錯(cuò)誤認(rèn)知及不健康行為模式，進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，如應(yīng)對(duì)渴求;拒絕的技巧;應(yīng)對(duì)應(yīng)激的心理技能訓(xùn)練;對(duì)吸毒者現(xiàn)實(shí)生活中遇到的危機(jī)事件進(jìn)行分析識(shí)別和應(yīng)對(duì)誘發(fā)復(fù)吸的因素分析;鼓勵(lì)培養(yǎng)健康、規(guī)律、充實(shí)的生活方式，提高患者保持戒毒的自信心;建立健康的社交圈、遠(yuǎn)離毒友;鼓勵(lì)就業(yè)、回歸社會(huì)。定期對(duì)吸毒者家屬進(jìn)行家庭治療，糾正家屬的不良認(rèn)知，幫助患者改善家庭關(guān)系，提高家屬對(duì)患者進(jìn)行MMT治療的支持和監(jiān)督能力。(2)行為強(qiáng)化治療:對(duì)能保持操守(即戒除而不復(fù)吸)或完成一定治療任務(wù)的吸毒者給予代幣券或物品等的正性強(qiáng)化刺激，以激勵(lì)患者參與治療。研究表明，行為強(qiáng)化治療可提高患者物質(zhì)依賴的治療效果，幫助患者恢復(fù)心理社會(huì)功能。本項(xiàng)目以NIH出版的“社區(qū)強(qiáng)化與代幣法”(CRA+Vouchers)［5］為藍(lán)本，結(jié)合上海市楊浦區(qū)MMT門診的實(shí)際情況，編譯整理出一套有關(guān)“社區(qū)強(qiáng)化與認(rèn)知行為綜合干預(yù)”方案，包括“海洛因依賴者認(rèn)知行為治療手冊(cè)”、“預(yù)防復(fù)吸訓(xùn)練手冊(cè)”及影像培訓(xùn)教程，組織楊浦區(qū)MMT相關(guān)工作人員進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)?！吧鐓^(qū)強(qiáng)化與認(rèn)知行為綜合干預(yù)”主要內(nèi)容為:吸毒患者除了正常的美沙酮維持治療之外，還要參加每周一次的個(gè)體心理治療，每月一次集體心理治療，連續(xù)干預(yù)24周，治療內(nèi)容參照“海洛因依賴者認(rèn)知行為治療手冊(cè)”、“預(yù)防復(fù)吸訓(xùn)練手冊(cè)”及影像培訓(xùn)教程，每次安排特定內(nèi)容。在整個(gè)治療過(guò)程中，治療師每周對(duì)患者進(jìn)行一次尿檢，如果尿檢陰性，則獎(jiǎng)勵(lì)患者代幣券，該券可以累計(jì)兌換美沙酮維持治療點(diǎn)提供的獎(jiǎng)勵(lì)物品(主要為生活用品，如洗發(fā)水、沐浴露等)，患者也可以選擇抵扣美沙酮藥費(fèi)。根據(jù)不同的行為和表現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)代幣券的數(shù)量也不同，如連續(xù)1個(gè)月尿檢陰性則翻倍獎(jiǎng)勵(lì)、患者能連續(xù)三次堅(jiān)持參加小組活動(dòng)也適當(dāng)增加獎(jiǎng)勵(lì)等。患者維持操守的情況計(jì)入門診積分獎(jiǎng)勵(lì)，達(dá)到一定分值再給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)一系列的正性強(qiáng)化手段，并結(jié)合上述治療，可以幫助患者重建自信、提高自我效能、強(qiáng)化治療動(dòng)機(jī)等。治療師定期對(duì)MMT患者家屬進(jìn)行訪談，糾正家屬的不良認(rèn)知和錯(cuò)誤的情感表達(dá)，幫助患者改善婚姻和家庭關(guān)系，提高家屬對(duì)患者進(jìn)行MMT治療的支持和監(jiān)督能力。

1.3統(tǒng)計(jì)方法全部資料通過(guò)EpiData3.1輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般人口學(xué)指標(biāo)及使用情況本研究被試人群多數(shù)為男性(78.8%)，年齡43.4a±s7.5a，已婚比例較低(31.3%)，多數(shù)患者僅接受過(guò)初中及以下文化教育(58.8%)，首次吸毒年齡為28.8a±s7.5a，首次吸毒年齡最小為16a，最大42a。首次吸毒原因大多數(shù)為好奇(86.4%)，其次為被引誘(13.6%)，使用年限12.79a±s6.86a，大多數(shù)患者有注射的歷史(61.3%)，中68.8%HCV抗體陽(yáng)性。干預(yù)組及對(duì)照組在一般人口學(xué)指標(biāo)、臨床指標(biāo)上比較無(wú)顯著差異，詳見(jiàn)表1。

2.2治療第12周兩組心理健康狀況及貝克抑郁量表調(diào)查比較入組時(shí)兩組心理健康狀況及貝克抑郁量表調(diào)查比較無(wú)顯著差異，見(jiàn)表2。治療第12周末兩組比較心理健康狀況調(diào)查在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、恐怖、偏執(zhí)及精神病性5個(gè)因子分上存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，表明干預(yù)組經(jīng)12周社區(qū)強(qiáng)化及認(rèn)知行為綜合干預(yù)后心理健康狀況好于對(duì)照組。貝克抑郁量表調(diào)查(BDI總分)在第12周末兩組比較無(wú)顯著差異。見(jiàn)表3。

2.324周嗎啡尿檢結(jié)果比較我們對(duì)80例患者進(jìn)行連續(xù)24周每周一次的嗎啡尿檢，干預(yù)組陰性尿檢次數(shù)合計(jì)為768，尿檢陽(yáng)性次數(shù)為81，尿檢陽(yáng)性率為10.5%，對(duì)照組陰性尿檢次數(shù)合計(jì)595，尿檢陽(yáng)性次數(shù)96，陽(yáng)性率16.1%，兩組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值＜0.05)。見(jiàn)表4。

2.4第24周末兩組維持情況比較我們對(duì)患者在第24周末的維持情況進(jìn)行了分析，干預(yù)組的維持率為72.5%，MMT組的維持率為40%，存在顯著差異(P值=0.003)。

3討論物質(zhì)依賴是一種慢性復(fù)發(fā)性腦疾病，由生物、心理、社會(huì)等多種因素共同作用所致。自1964年美國(guó)科學(xué)家Dole首次在阿片類物質(zhì)依賴者中開(kāi)展MMT以來(lái)，美沙酮維持治療已經(jīng)成為全球阿片類物質(zhì)依賴治療應(yīng)用最為廣泛的方法之一。盡管MMT門診工作在國(guó)家大力支持下取得長(zhǎng)足進(jìn)展，但普遍均存在患者就診率低、維持治療時(shí)間短、脫失率高等問(wèn)題，直接影響MMT門診預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。根據(jù)國(guó)外多年MMT的經(jīng)驗(yàn)，采取軀體、心理、社會(huì)康復(fù)等綜合治療模式能顯著提高M(jìn)MT療效。我國(guó)開(kāi)展MMT較晚，開(kāi)診初期MMT門診工作主要限于美沙酮發(fā)放，近年來(lái)各地門診開(kāi)始進(jìn)行心理綜合干預(yù)的嘗試，但目前仍鮮有相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道。也有少量的報(bào)道顯示對(duì)美沙酮藥物維持人員進(jìn)行心理社會(huì)綜合干預(yù)的重要性。本研究干預(yù)組經(jīng)24周社區(qū)強(qiáng)化及認(rèn)知行為綜合干預(yù)后，心理健康狀況的改善優(yōu)于對(duì)照組，心理健康狀況調(diào)查在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、恐怖、偏執(zhí)及精神病性5個(gè)因子分上存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，而在焦慮、抑郁等因子分及BDI總分上均無(wú)明顯差異。這與韋艷等的報(bào)道相似，韋艷等報(bào)道經(jīng)過(guò)1a的治療后，干預(yù)組和對(duì)照組的抑郁、焦慮狀況均有改善，但治療后，兩組在抑郁狀況上比較差異無(wú)顯著性，在焦慮狀況上差異有顯著性。本研究治療后兩組在抑郁狀況上無(wú)顯著差異，心理健康狀況調(diào)查抑郁因子分及BDI總分均無(wú)顯著差異。對(duì)兩組患者24周嗎啡尿檢的隨訪分析顯示，干預(yù)組尿檢陽(yáng)性率為10.5%，對(duì)照組陽(yáng)性率16.1%，干預(yù)組尿檢陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。第24周末的維持情況，干預(yù)組的維持率為72.5%，MMT組的維持率僅為40%，干預(yù)組的治療維持率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。表明干預(yù)組經(jīng)社區(qū)強(qiáng)化及認(rèn)知行為綜合干預(yù)后療效、依從性等均優(yōu)于對(duì)照組。

眾多研究已經(jīng)證明，海洛因依賴是一種慢性復(fù)發(fā)性腦疾病，美沙酮維持治療作為一種綜合服務(wù)模式，不僅僅要求治療者堅(jiān)持每天服藥，門診的工作人員必須加強(qiáng)對(duì)患者的綜合心理干預(yù)，以提高患者的治療依從性。本研究證實(shí)，“社區(qū)強(qiáng)化及認(rèn)知行為綜合干預(yù)”是一套有效的心理干預(yù)方法，完善了門診服務(wù)模式，易于操作與臨床應(yīng)用，提高了門診專業(yè)人員心理輔導(dǎo)和心理訓(xùn)練的工作水平。有效提高了患者的治療依從性，并有效地降低海洛因成癮者的復(fù)吸率，提高了患者的治療維持率。本研究樣本量偏小，但研究結(jié)果基本能反映心理綜合干預(yù)的實(shí)施對(duì)于海洛因依賴者的重要性，心理健康量表的使用在一定程度上反映出病人心理狀況的變化，對(duì)治療具有指導(dǎo)意義。研究的結(jié)果提示，美沙酮維持治療門診工作人員在日常工作中要加強(qiáng)對(duì)病人的心理干預(yù)，在個(gè)別心理指導(dǎo)之外再輔助綜合的干預(yù)及激勵(lì)措施有利于病人維持操守，提高患者的治療依從性，有效地降低海洛因依賴者的復(fù)吸率。

作者：王軍張懷惠杜江董愛(ài)珍法金茂王建國(guó)陳圣祺單位：上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心