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摘要：目的探討行政干預對住院患者靜脈血栓栓塞癥防治的影響。方法通過優化電子病歷系統、制定VTE防治醫囑庫、加強人員培訓等行政管理措施，強化住院患者VTE防治，調取實施行政管理前、后住院患者信息，統計相關指標。結果實施行政干預后住院患者24小時內VTE風險評估率、VTE中/高風險患者干預率、DVT檢出率均較干預前提高，差異有統計學意義(P＜0.05)；院內獲得性肺栓塞發生率、院內獲得性肺栓塞患者病死率較干預前降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論通過行政干預可以有效改善住院患者VTE防治，降低院內獲得性肺栓塞發生率，保障患者安全。

關鍵詞：靜脈血栓栓塞癥；行政干預；風險評估

靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)和肺動脈栓塞(Pulmonarythromboembolism，PTE)，是同一疾病發展的不同階段和其在不同部位的2種臨床表現。VTE全球發病率為8‰~27‰[1]，西方國家肺血栓栓塞癥的病死率排在全部疾病死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死[2]。因VTE的漏診和誤診率較高，導致其成為醫院內住院患者常見并發癥和非預期死亡及圍手術期患者死亡的重要原因之一[3]。

1調查對象與方法

1.1調查對象

選擇2017年1月1日-2018年12月31日某院所有出院患者，2017年共收治患者141270人，2018年共收治患者143472人。住院患者VTE防治的納入標準：所有住院時間大于24小時的患者；排除標準：(1)患者年齡≤14周歲；(2)心理醫學科、兒科、新生兒科、生殖助孕病區的患者。

1.2方法

⑴優化電子病歷系統：醫務部聯合工程師將原有VTE評估表單改造成結構化評估表單，嵌入電子病歷系統。⑵制定VTE防治醫囑庫：組織藥學專家和臨床專家根據國內外文獻及指南制定院內VTE防治醫囑庫，包括藥物和非藥物醫囑。⑶VTE危急值管理：由臨床專家及醫技專家根據國內外文獻制定VTE相關危急值，納入醫院危急值管理。⑷制定院級質量改進項目：將VTE防治納入院級質量改進項目，定期開展數據通報及下一步整改措施制定。針對VTE防治不達標的科室進行一對一培訓。⑸人員培訓：按照醫院制定的VTE防治流程，開展多種形式的人員培訓，包括下臨床科室一對一培訓，全院專項培訓等。⑹防治指標監測：VTE防治指標分院級監測指標和科室級監測指標。院級監測指標包括：全院DVT檢出率、院內獲得性PE發生率、獲得性PE患者病死率。科室級監測指標包括：24小時內住院患者VTE風險評估率、VTE中/高風險患者干預率。

1.3統計學處理

應用SPSS18.0軟件對數據進行統計分析，計數資料兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2017年共收治患者141270人，2018年共收治患者143472人。2018年實施行政干預后住院患者24小時內VTE風險評估率、VTE中/高風險患者干預率、DVT檢出率較干預前顯著提高，差異有統計學差異(P＜0.05)；院內獲得性肺栓塞發生率、院內獲得性肺栓塞患者病死率較干預前降低，差異有統計學差異(P＜0.05)，見表1。

3討論

3.1國內外防治現狀

VTE不僅嚴重影響醫療安全與醫療質量，還會顯著增加醫療成本[4]。根據有關文獻報道，美國每年發生VTE超過90萬例，其中29.64萬例死亡；歐洲每年發生VTE112萬例，其中54.3萬例死亡，PTE約占院內猝死原因的5%～10%[5]。預防PTE發生的首要措施就是預防DVT，高危人群的識別與相應預防策略的實施非常重要[6]。近年來國內大型醫院越來越重視VTE帶來的危害，并認識到VTE是最有可能預防的一種致死性疾病。2011年原衛生部在《三級綜合醫院評審標準實施細則》中第四章“醫療質量安全管理與持續改進”對預防“深靜脈栓塞”和“肺栓塞”的常規與措施做出了相應要求[7]。2012年中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會制定了《醫院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》，后期各委員會又相繼制定了《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議》《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》等用于VTE防治的指南和專家共識供醫院管理者和臨床醫師參考。

3.2防治對策

3.2.1成立院內防治委員會2016年6月成立了以醫務部牽頭的院內VTE防治管理委員會，業務主管院長擔任管理組長，由臨床專家組參考國內外指南及文獻制定了內科、外科、產科、外科(非骨科)住院患者VTE風險評估表、DVT風險評估表、PTE可能性評估表。

3.2.2優化信息系統原有VTE評估表需主管醫師根據患者實際情況勾選相應內容，手動計算總分數并判斷VTE風險等級。因表單操作步驟繁瑣，未能得到臨床醫師的配合和有效使用，導致住院患者VTE風險評估率和準確率低，人為降低了全院住院患者VTE風險的實際水平，未能保證及時對潛在血栓患者實施干預，院內獲得性肺栓塞發生率并沒有得到有效控制。針對此情況，醫務部聯合工程師對評估表單進行改造，包括自動計算總風險值并關聯VTE風險等級，彈出相應干預措施提醒彈框等。在主管醫師病歷系統中顯示所有VTE中/高/極高風險患者，動態顯示患者情況，幫助醫師高效、準確的開展VTE評估及防治工作。

3.2.3建立數據調取平臺根據藥學組專家制定的干預藥物醫囑庫，聯合信息中心建立VTE防治醫囑數據調取平臺，包括藥物干預醫囑平臺、非藥物干預醫囑平臺。每月初調取上月干預醫囑數據，為監測VTE防治各項指標的計算提供保障。

3.2.4加強風險管理將防治專家組制定的VTE相關危急值(D—二聚體、急性深靜脈血栓形成、急性肺栓塞)指標納入全院危急值閉環管理。危急值檢出后通過短信、電話通知主管醫師，并關聯電子病歷彈出提醒彈框，提醒醫師及時處理，包括開具醫囑和及時書寫危急值處置記錄。管理部門每月通報各臨床科室危急值處置及時率，并與科主任績效考核掛鉤。

3.2.5培訓及考核(1)一對一培訓：由醫務部組織人員對臨床科室開展一對一的防治流程培訓；(2)專項培訓：每半年開展1次VTE防治專項培訓，由相關科室(血管甲狀腺外科、呼吸科、藥學部等)專家對臨床醫師進行VTE診斷及治療的專項培訓；(3)質量月培訓：每年4月醫療質量安全月培訓期間將VTE有關知識培訓設置為必須培訓項目，請外院專家對臨床醫務人員進行培訓并組織相關知識考核。

3.3防治存在的差距

與國內部分醫院報道的VTE中/高風險患者干預率[8]相比我們還存在一定差距，究其原因可能是：(1)外科醫師在制定術后VTE高風險患者的預防性抗凝措施時，對使用抗凝藥物存在一定的顧慮。(2)非藥物預防措施(肢體氣壓泵、足底靜脈泵)未能在醫院推廣，僅在部分高風險科室(如ICU、小部分外科科室)使用且設備不足導致部分患者無法及時干預。醫院應對VTE高風險科室增加機械性預防措施的覆蓋，并有針對性的加強外科醫師對術后患者使用抗凝藥物的培訓，進一步提高院內VTE中/高風險患者的干預率，降低院內獲得性肺栓塞發生率，保障患者安全，在某種程度上減少或避免醫療糾紛的發生。經過一系列干預措施的實施，對比行政干預前的VTE防治情況，干預后臨床醫師在患者入科24小時內進行VTE風險評估率提高了41.55%，全院DVT檢出率提高了0.05%，說明醫務人員VTE的防治意識和識別能力均得到了提升。院內獲得性肺栓塞發生率較干預前降低了0.02%，獲得性肺栓塞患者病死率降低了38.22%，說明對VTE中/高風險患者實施及時規范的干預和治療，有效降低了院內獲得性PE發生率和病死率。

參考文獻

[1]李奉玲,崔麗君,王亞莉.醫務人員靜脈血栓栓塞癥知識和預防措施的現狀調查[J].中國醫藥導報,2017,14(12):188-190.

[3]張敏,黃荷,周保利,等.院內靜脈血栓栓塞癥防治管理體系構建及應用[J].中華醫院管理雜志,2017,33(4):291-292.

[4]房洪軍,張渺,王平.基于管理思維的院內靜脈血栓栓塞癥防治體系構建[J].中國醫院管理,2016,36(4):37-39.

[6]翟振國,王辰.建立和完善醫院內靜脈血栓栓塞癥的防治管理體系[J].中華醫學雜志,2015,95(30):2417-2419.

[7]衛生部辦公廳.三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)[Z].衛辦醫管發[2011]148號,2011,11:25.

[8]張敏,黃荷,王勇,等.構建院內靜脈血栓栓塞癥防治管理體系的效果分析[J].北京醫學,2016,38(5):461-462.

作者：黃思語 李威 何萍 單位：新疆醫科大學第一附屬醫院