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為進(jìn)一步做好我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理工作，切實(shí)保障患門診特殊病種參保患者的醫(yī)療需求，結(jié)合我市實(shí)際，在市人民政府辦公室《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種范圍和調(diào)整乙類藥品住院報(bào)銷比例意見的通知》（政辦發(fā)〔2012〕143號）的基礎(chǔ)上，對門診特殊病種申報(bào)程序和報(bào)銷比例提出如下調(diào)整意見：

申報(bào)程序

凡符合門診特殊病種的參保患者由本人或單位派人到所在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批，并提供以下資料：

1.就醫(yī)所選定點(diǎn)醫(yī)院填寫的《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種審批表》；

2.本人身份證復(fù)印件；

3.二級甲等及以上醫(yī)院提供的病案首頁復(fù)印件、出院記錄（小結(jié)）復(fù)印件。器官移植與心腦血管介入手術(shù)患者需提供手術(shù)記錄復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章）；

4.門診特殊病種治療計(jì)劃變更的需提供相關(guān)指標(biāo)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，并由就醫(yī)所選醫(yī)院填寫《門診特殊病種治療計(jì)劃變更審批表》。

報(bào)銷比例及費(fèi)用結(jié)算

1.報(bào)銷范圍

經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)患有特殊疾病的參保人員，在特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)并且與治療計(jì)劃相符的門診醫(yī)療費(fèi)，可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

2.報(bào)銷比例

凡屬門診特殊病種報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付時(shí)每人每年只按照就醫(yī)醫(yī)院的級別設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，退休人員報(bào)銷80%，在職職工報(bào)銷75%;城鎮(zhèn)居民報(bào)銷70%；使用乙類藥品和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目時(shí)個(gè)人不再負(fù)擔(dān)10%的醫(yī)療費(fèi)用。

3.異地就醫(yī)結(jié)算

異地安置人員在異地以及經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，憑有效報(bào)銷發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)師開具的處方、單位介紹信和醫(yī)療保險(xiǎn)手冊，到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每三個(gè)月結(jié)算一次醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例比在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例降低五個(gè)百分點(diǎn)。

4.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算

當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付超過最高支付限額以上部分的門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用，參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的，按大額醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，可同時(shí)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

就醫(yī)管理

1.我市范圍內(nèi)一級以上定點(diǎn)醫(yī)院均為門診特殊病種的定點(diǎn)醫(yī)院，參保患者根據(jù)本人情況可選定其中的一個(gè)醫(yī)院作為定點(diǎn)治療醫(yī)院，選定以后在一個(gè)自然年度內(nèi)不能更改，次年需更改的應(yīng)提前半個(gè)月到所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新申報(bào)審批。

2.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師在填寫《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種審批表》中治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明診療項(xiàng)目和檢查、治療次數(shù)，藥品名稱、用法和用量，定點(diǎn)醫(yī)院在治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的治療計(jì)劃，超出治療計(jì)劃的檢查、治療和用藥所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保患者自付。

本意見未涉及的內(nèi)容仍按照《市城鎮(zhèn)基本保險(xiǎn)門診特殊病種就醫(yī)結(jié)算流程》的通知（市醫(yī)保中字〔2011〕19號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

本意見自2013年7月1日起實(shí)施