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摘要：全科醫學教育作為醫學院校教育發展的重點方向，可以適應新時期西藏經濟社會發展的要求。全科醫學人才的培養和儲備將對西藏醫療衛生事業的發展做出巨大的貢獻。

關鍵詞：西藏；全科醫學；高等醫學教育

《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010—2020年）》[1]明確提出：“把提高質量作為教育改革發展的核心任務?！?017年全國政協十二屆五次會議指出[2]：以全科醫學學科建設為核心，深化院校醫學教育改革，將全科醫學作為醫學院校教育發展的重點方向，全面推行醫學生早期接觸臨床實踐，普遍開展問題導向和基于器官系統的教學方法，加強醫學人文教育，注重培養學生的人文關懷精神和人際溝通能力，推動全科醫學理論與實踐創新。全科醫學教育的目標是培養具有從事全科醫學教學、科研和社區衛生服務的高級醫學專門人才。學生主要學習醫學基本原理，對社區常見病和健康問題做出初步診斷、治療、預防等。目前，國內已有多所高等院校對臨床醫學專業全科醫學方向本科學歷教育教學模式進行了積極探索與實踐。

1西藏全科醫學教育現狀

改革開放以來，隨著西藏經濟的快速發展以及國家對西藏的大力援助，西藏的醫療衛生事業取得了巨大的進步。然而，由于所處自然環境以及人文環境的制約，西藏的醫療衛生事業發展與內地仍存在較大差距，表現為醫療衛生資源分布不均，地區間差異較大；衛技人員數量不足，從醫素質參差不齊；醫療操作盲目求成。為此，需要逐步形成一支與西藏經濟社會發展相適應，基本滿足全區各族人民群眾日益增長的衛生服務需求，城鄉分布、學歷、職稱和專業結構較為合理，整體素質較高的衛生人才隊伍。人才資源是第一資源，培養一批基本知識扎實、基本技能熟練、臨床診斷能力較高的優秀臨床醫生，將對西藏衛生事業的快速、全面發展提供重要的人力保障和智力支持。西藏地處我國青藏高原腹地，地廣人稀，社區、村落之間距離較遠、交通不便，醫療條件相對較差。一名社區、鄉村醫生往往需要負責較大區域的百姓健康。他們不僅需要進行疾病預防工作，還需要進行各個門類的臨床醫學診治，同時還必須具備病后康復的醫學知識和經驗，因此西藏對全科醫生的需要非常迫切。國家“十三五”規劃提道：“以中西部貧困地區為重點，每縣重點辦好1~2所縣級公立醫院（含縣中醫院），基層醫療衛生機構標準化達標率達到95%以上；打造30分鐘基層醫療服務圈；加強并規范化培養住院醫師50萬人，每萬人口全科醫生數達到2名?！盵3]以筆者所在學校全科醫學教育為例，根據全科醫學教育的特點，學院配備學科帶頭人為全科醫學專業學生上課，開設實驗課進行實際操作。由于目前全科醫學專業的學生全部為藏區學生，因此在教學中需要考慮學生的可接受度，強調醫學理論與臨床實踐相結合、臨床能力與人文教育相結合、專業素質與醫德素養相結合。

2西藏全科醫學人才培養模式改革的探索

2．1將課程交叉融合，促進各學科融會貫通

在實踐中，我們積極推進基礎醫學與臨床課程整合；積極推進以問題為導向的啟發式、研討式教學方法改革；積極推進以能力為導向的學生評價體系改革。目前，對全科醫學生的培養，仍以全科醫學教育（必修課）為主，但根據全科醫學教學特點，需要全科醫學生廣泛接受臨床醫學、生物學、預防學甚至是社會科學等知識。為此，需要構建涵蓋人文社會科學、自然科學、生物醫學、臨床醫學、全科醫學、預防醫學等學科的五模塊課程體系，即：通識教育課程模塊、學科基礎課程模塊、專業核心課程模塊、實踐教學課程模塊、職業拓展模塊。實現醫學人文教育與職業素質教育、基礎醫學教育與臨床醫學教育、臨床醫學教育與全科醫學、預防醫學教育等有機結合。

2.2多種教學模式和方法的運用

2.2.1PBL與CBL相結合基于西藏經濟社會發展不平衡的現狀，要因地制宜、因校制宜。筆者所在學校病理學教學實踐，從全科醫學生的實際出發因材施教，結合臨床搜集、篩選、整理大量真實的臨床病例資料，以教學大綱為根基，編寫PBL教參、PBL課件等。在循證醫學的指導下[5]，將經典的以問題為基礎的學習（PBL）和以案例為基礎的學習（CBL）相結合，提高學生的自主學習能力，逐步使學生適應并學會將所學生理學、解剖學、組織胚胎學、生物化學等基礎課程知識運用并遷移到橋梁學科———病理學中來，學會對比正常組織結構和疾病組織結構。在此基礎上，采用以案例為主的教學方法，讓學生在未系統學習內科、外科、婦科、兒科臨床課程之前，就提早接觸臨床病例資料，了解患者的發病情況，感受疾病的發病過程，深刻認識病理學的地位。在病例資料的學習中，逐步培養學生的醫德素養，培養學生學習醫學知識的熱情和興趣，增強學生勵志成為一名優秀醫生的使命感。

2.2.2將傳統講授與對分課堂教學模式相結合在院校教育階段，課堂仍是教學活動的主要場所，課堂質量才是教學水平高低的決定性因素。比如有教師將課程僅僅理解為照本宣科。從課程論的角度看，課程實施實質是教師“觀念”和“知識”的重構過程。在課程實施中必須從過去的以內容傳授為主的教學轉化為對話式、啟發式教學、討論式教學。必須調動學生內在的積極性，使學生主動學習、主動思考，促進知識內化。教師要認真組織課堂教學，以便學生進行信息加工，將外化知識內顯化。因此，必須重視課程實施過程，通過對課程實施的評價來反思教育教學模式的合理性。對分課堂教學模式于2013年由復旦大學張學新教授首次提出[4]。它尊重和保護學習主體差異性，用達標式考核讓低要求學生能夠保底通過，以開放性考核給高要求者展示優異空間的機會，更好地適應了不同層次學生的學習需求，改變了傳統教學只重視知識傳遞而忽略吸收內化的局面，注重教學流程改革[6]。目前，復旦大學等超過56所高校、147個班的學生體驗了對分課堂教學。對分課堂把教學過程分3個階段：即講授（Pre－sentation）、內化吸收（Assimilation）和討論（Discussion），又稱為“PAD”課堂。其核心理念是分配一半課堂時間給教師進行講授，另一半時間學生以討論的形式進行交互式學習，突出課堂討論過程。其關鍵在于把講授與討論在時間上錯開，即“隔堂討論”，讓學生在中間有一周時間自主安排學習，進行個性化內化吸收。對分課堂融合了講授式課堂與討論式課堂的優點，符合個體的心理認知規律。根據目前國內應用的情況以及學生反饋的情況，此模式能滿足以質量提升為核心的內涵式發展要求。其優點[7]在于：保留教師講授這一傳統教學精髓，保證知識傳遞的系統性、準確性和有效性；提升學生的參與度，變被動學習為主動學習，讓學生對教材內容充分熟悉、吸收、內化、質疑，然后合作討論，有助于學生深入理解基本概念，建立相關知識點間的聯系，構建多學科關聯的網絡知識體系，有效實現知識遷移。

3注重實驗環節，全面提高學生的實踐能力

醫學是一門具有很強實踐性的學科，只有通過實驗教學，醫學理論才能得到深刻認知和充實，進而有效地提升學生的動手能力及獨立思考能力。而在全科醫學生的培養中，要求醫學生對醫學知識的認知達到一定的廣度和深度，并能熟練診療常見病、多發病，因此必須重視實驗教學。但長期以來，醫學實驗教學以及實驗室隊伍并未受到足夠重視，實驗經費擱置、實驗教師經驗缺乏等問題凸顯[8]。因此，加大對全科醫學實驗教學的經費投入，嚴格把控實驗課程要求，扎實完成好實驗教學。西藏全科醫學教育的實驗教學，需要注意以下幾點：（1）實驗教學過程中按照演示—動手—檢查—回顧進行教學；（2）將西藏常見病、多發病的研究和討論作為案例教學，使學生掌握判斷方法和診療方法，做到因地制宜；（3）穿插講授相同疾病在區內外的發病異同點。

4規范實習，重視溝通，鼓勵服務社區醫院

醫學教育更應強調以德為先。因此，應著力加強職業道德、醫學倫理等職業素養，注重人文關懷和人際溝通，培養學生具有高尚的職業道德和關愛患者、尊重他人、尊重生命、團隊合作的良好職業素養。醫學教育不是目的，治病救人才是目標。然而目前醫學教育僅注重知識的傳授，缺乏對學生社會實踐能力及醫患溝通能力的培養。筆者所在學校的全科醫學生來自偏遠農牧區，基礎薄弱，語言溝通能力欠佳，傳統培養模式會增加醫患溝通障礙，學生在實習期間很難立刻適應農牧區繁重的醫療工作。為提高全科醫生培養的醫技質量和服務質量，達到應用型人才的培養目標，應重視加強醫患溝通能力，引導醫患雙方走向良性發展，必須規范實習方式，并進行針對性訓練，包括[9]：（1）重視實習理論。在實習前，根據西藏醫學實習生的特點，選用人民衛生出版社出版的《醫患溝通學》（第2版）教材進行理論授課，聘請西藏臨床醫生講解溝通。（2）實習多樣化。在實習環節中，通過播放音頻及視頻資料、情境模擬、案例法分析等進行教學。（3）積極聯系實習單位，規范實習。建議先去藏區較大醫療機構實習，再根據實習情況在條件相對艱苦的地區實習。

參考文獻：

[1]徐紹史.《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》輔導讀本[M].北京：人民出版社，2016.

[2]彭釗.深化醫學教育改革加快全科醫生培養[J].前進論壇，2017（4）：33，66.

[3]蔣培余，沈志坤，盧東民.面向農村基層實施卓越全科醫學人才培養模式的改革研究[J].中國全科醫學，2017（S2）：224-226

.[4]張潔，朱振中.基于EBM的PBL和CBL雙軌教學在病理學中的應用[J].衛生職業教育，2015，33（2）：40-42.

[5]張學新.對分課堂：大學課堂教學改革的新探索[J].復旦教育論壇，2014（5）：5-10.

[6]李欣.對分課堂：有中國特色的大學教學新方法[J].學周刊，2016（10）：16-17.

[7]劉明秋.“對分課堂”教學模式在微生物學教學中的應用[J].微生物學通報，2016（4）：730-734.

[8]德吉央宗，羅布占堆.西藏醫學實驗教學存在的問題分析及提高對策[J].西藏科技，2013（6）：41-43，47.

[9]韓志英，歐珠羅布，張莉，等.加強西藏臨床醫學實習生醫患溝通能力培養的探討與實踐[J].衛生職業教育，2009，27（23）：96-98.

作者：張潔；石鏡明；李文華；朱振中；廉會娟；孫芳云 單位：西藏民族大學醫學部