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摘要:新安醫家汪機在《石山醫案》《醫學原理》中對咳嗽的辨治別出心裁，總結出治療咳嗽當以甘溫培土兼益肺金為法，對三種不同證型的咳嗽提出了不同的治法:濕邪侵肺、中氣不運者，當健脾化濕、行氣導滯;火熱乘金、肺火郁熱者，當瀉火滌痰、潤肺養陰;臟腑失調、病及于肺者，當和調臟腑、補虛瀉實。

關鍵詞:咳嗽;石山醫案;醫學原理;汪機

新安醫家汪機，字省之，號石山居士，徽州祁門人［1］，出生并居于祁門縣城內石山塢(又稱南山樸墅)，因號“石山”。汪機幼年攻讀經史，后因母多病，遂棄儒隨父學醫［2］。石山生于明天順七年，卒于嘉靖十八年(1463—1539)，享年77歲。汪機出生世醫之家，私淑丹溪之學，推崇李杲且涉獵諸家，精研歷代醫家學說，開創“固本培元派”先河［3］。他是新安醫家中之翹楚，一生臨證不輟，著述不止，共計有《脈訣刊誤補注》《石山醫案》《重集讀素問鈔》《運氣易覽》《針灸問對》《外科理例》《醫讀》《傷寒選錄》《醫學原理》等著作。其主要學術思想和醫學成就是治病倡導營衛論，創固本培元學說，尚參芪甘溫補脾。筆者對《石山醫案》《醫學原理》等著作中與咳嗽相關的內容進行整理分析，旨在初探汪機辨治咳嗽的特色。“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，外感六淫及五臟六腑功能失調累及嬌臟均導致咳嗽［4］。劉河間認為脾濕停滯于肺導致咳嗽，所以治療咳嗽當運化水濕，和降肺氣［5］。這些理論對汪機論治咳嗽的思想有深遠的影響。汪機認為，“咳嗽者，有聲有痰，乃傷肺氣兼助脾濕也。雖然不同，未有不由肺為火擊所致”，“虛則補正氣，實則瀉邪氣”，治療咳嗽首先要分清虛實以補虛泄實;重視脾土在咳嗽辨治中的作用，詳述咳嗽的治則治法，提出了甘溫培土兼益肺金的治則，提倡補脾、清熱、潤肺并行，并就濕邪侵肺，火熱乘金，臟腑失調三種不同證型提出了不同的治法。

1濕邪侵肺、中氣不運者，當健脾化濕、行氣導滯

《素問•生氣通天論》云:“秋傷于濕，上逆而咳。”［6］提出濕邪與咳嗽的關系密不可分。汪機認為此類咳嗽因濕邪侵襲，中氣不健，輸運失常，以致水蓄上焦不散，損傷肺氣，遂致痰喘咳嗽或兼肢體浮腫，或因脾虛運化失健，水飲內滯三焦，肺氣上逆而致咳嗽。“秋濕既勝，冬水復旺，水濕相得，肺氣又衰，故乘肺而為咳嗽。”濕郁成痰，氣道不通，治宜補氣健脾，行滯逐水，兼以燥濕。汪機在《醫學原理》中常以人參、茯苓健脾潤肺，青皮、陳皮理氣化痰，木香、檳榔行氣導滯。常用醫方有款氣丸、白術丸、二術丸等［7］。如“一婦懷妊七月，喘嗽不能伏枕”案中，醫用蘇子降氣湯、三拗湯皆無效。汪氏診脈右脈浮濡近遲，按之無力，左脈稍和，認為此為虛證，當用補法。遂用人參錢半、茯苓八分補中健脾、行氣利水，陳皮五分疏肝導滯，白術一錢利水消腫，五味子、麥門冬滋陰斂肺、清熱生津，甘草補脾益氣、調和諸藥。五七帖即愈。又如“一婦年逾五十，其形色脆弱”案，患者痰嗽氣喘，自汗體倦，脈皆浮緩而濡。汪氏遂用人參、黃芪各三錢健脾化濕，陳皮七分化痰祛濕，白術一錢和中利水，再和諸藥十服則安。若中氣虛敗，運化失常，刑擊肺金，當以人參清肺散補中益氣，仍是以人參、茯苓、甘草補中健運為本［8］，杏仁納氣平喘，阿膠滋陰養血，以補脾健運為主，潤肺滋腎為輔，使氣機升降相因，津血化源不斷，痰化則咳嗽止。

2火熱乘金、肺火郁熱者，當瀉火滌痰、潤肺養陰

《素問•至真要大論》言:“少陽司天，火淫所勝，則溫氣流行，金政不平。民病頭痛、發熱惡寒而瘧……咳，唾血，病本于肺。”火熱之邪侵入嬌臟，煉液成痰，阻礙氣機，導致咳嗽。治肺受火邪，胸膈不利，咳嗽發熱，汪氏在《醫學原理》中列出了局方款冬花散、寶鑒加減瀉白湯等方以泄肺火、豁痰結，古往今來關于肺熱咳嗽的治法大抵如此。汪機對此類咳嗽的治療提出了“凡痰火逆上，必先治火”，臨床上常用黃芩、海石、瓜蔞、青黛、桔梗、半夏、青皮、訶子等藥煉蜜丸噙化以降火清金豁痰。如“一人形長色蒼瘦，年逾四十”案中，汪機認為風寒為表相，內有郁熱為病本，遂以貝母、瓜蔞丸服，并在立秋前服滾痰丸，病漸向愈。貝母清熱潤肺，瓜蔞滌痰散結，這便是清肺潤燥、宣肺化痰的名方貝母瓜蔞散。此案咳嗽的治療便遵循了以瀉火滌痰為先的思想。另一方面《素問•氣交變大論》提到“歲金太過，燥氣流行……甚則喘咳逆氣”，“歲木不及，燥乃大行……上勝肺金，白氣乃屈，其谷不成，咳而鼽”。燥火本為一源，燥咳逢秋而現，燥金過勝，肺失淸肅，累及津液，蒸液成痰而致咳嗽。喻嘉言論述燥邪咳嗽，重陰虛體質，如“或營血衰少，不養于筋;或精髓耗竭，不充于骨”，這種體質造成肺金日就干燥［9］。汪氏認為治療此種咳嗽除遵前法瀉火滌痰外，當以生津潤燥、潤肺養陰為輔。以人參生津、補肺潤肺，茯苓利水、健脾化濕，貝母清潤、利氣豁痰，知母、訶子清肺、收斂肺氣，甘草瀉火、調和諸藥，補脾、潤肺、清熱并行。如“一童子咳嗽，傷寒咳嗽……日夜不休”案中，時醫治以參蘇飲，咳嗽更甚，石山令煎葛氏保和湯，兩服即愈。其中便加有天門冬、麥門冬等潤肺養陰的藥物顧護肺氣，存蓄津液，再合健脾清熱之藥，數貼則安。

3臟腑失調、病及于肺者，當和調臟腑、補虛瀉實

《內經》云:“五藏各以其時受病，非其時，各傳以與之。”除了肺金在本季節秋季受邪，肺氣上逆而致咳嗽以外，其余四臟先受邪然后再傳入嬌臟。《素問•咳論》云:“五者藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之……”五臟之咳可傳入六腑，更是佐證了脾胃與咳嗽密切相關。汪氏治療此類咳嗽以培土益肺為主，效東垣丹溪治咳之法，如用補中益氣湯補脾肺、升脾氣［10］。丹溪認為“肺虛嗽甚，此好色腎虛者有之”，常用參膏，以陳皮、生姜佐之。陳皮理氣健脾、燥濕化痰，生姜溫中散寒、升扶脾陽。又有“嗽而脅下痛”，宜疏肝氣，以青皮挾痰藥，實者白芥子之類［11］。“肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心受之，乘至陰則脾受之，乘冬則腎受之。”因此汪機提出治五臟咳應以基本治肺不變，肝咳主疏肝理氣以益肝，心咳主清心瀉火收心氣，脾咳主培土行氣以祛濕，腎咳以培補腎元以溫陽。《醫學原理》中治脾虛中氣不運咳嗽就以款氣丸、補中益氣湯先健脾化痰，再治肺咳。如“一婦懷妊七月”案中，汪氏診為脾肺氣虛，遂用人參、白術補脾之虛，麥門冬、五味子益肺之氣，充分體現了“補虛”的思想。

《素問》言:“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳之狀，咳而遺矢……不欲食飲。”肺與大腸相表里，治肺咳當清大腸之濕熱。如“一婦年逾五十……次年秋天，滯下，腹痛后重”案中，脈濡細稍滑，石山認為此為郁熱欲下，與小承氣湯，下利，使腹痛減，再以補中益氣湯煎服，喘嗽不作也。又如“一人形長色蒼瘦”案中，汪機以三補丸為主，合滾痰丸，病漸向安。此案同樣是從清大腸濕滯出發，以清在肺之郁熱，此為“瀉實”。汪機繼承并發揚名家思想，以補中益氣湯健脾化痰，以二陳湯燥濕化痰，以知母、貝母、瓜蔞清金化痰的治療思想，調和五臟六腑，治病求本。4結語從《石山醫案》《醫學原理》等著作中汪機治療咳嗽的特色可以看出，脾土與肺金之間聯系緊密，五臟六腑皆與咳嗽的病因病機密切相關。所謂脾為生痰之源，脾病不能為胃行其津液，則津液停聚于胃，化痰犯肺而致咳嗽。汪機治咳著眼于甘溫培土，兼益肺金，扶正祛邪，補虛瀉實。補脾、清熱、潤肺三者并行，其辨治咳嗽擅從整體出發，脈證和參，善取諸家之長，結合個人臨床經驗，發揚新安醫學特色，推動了后世對咳嗽論治的發展。

參考文獻

［1］宋佳，傅延齡．《石山醫案》用藥特色探討［J］．山東中醫藥大學學報，2011，35(3):240．

［2］盛維忠．汪機及其《石山醫案》［J］．福建中醫藥，1984，4(6):22．

［3］董曉青．新安醫家汪機對《內經》營衛氣血的認識和發揮［D］．合肥:安徽中醫藥大學，2014:35．

［4］朱媛．《黃帝內經》咳嗽辨治梳理———《素問•咳論》［J］．實用中醫內科雜志，2015，29(7):8－9．

［5］劉燦梅，房明東．金元四大家論咳嗽［J］．安徽中醫學院學報，2011，30(1):11－12．

［6］蔣建云，王東梅．《內經》咳嗽病因病機探討［J］．四川中醫，2002，20(12):13．

［7］王飛，倪英群．汪機《石山醫案》119首方配伍規律探析［J］．遼寧中醫雜志，2007，34(7):888．

［8］錢高麗．汪機及其著述研究［D］．合肥:安徽大學，2014．

［9］滕信濤．喻嘉言治療咳嗽的學術思想研究［D］．濟南:山東中醫藥大學，2006．

［10］劉曉芳．汪機臨證運用參芪法要［J］．中醫藥臨床雜志，2015，27(1):41．

［11］張丫丫．咳嗽病的古代文獻研究與學術源流探討［D］．北京:北京中醫藥大學，2011.

作者：齊卓操1；郭錦晨2徐慧1；吳袁元1 單位：1．安徽中醫藥大學中醫臨床學院，2．安徽中醫藥大學研究生院