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《國際骨科學雜志》2016年第5期

摘要：

鈣化性岡上肌腱炎是引起肩部疼痛及活動受限的一種臨床常見疾病，其產生機制尚不明確。鑒于此疾病的自限性特點，其治療首選保守療法，約90％患者可取得滿意療效。對于經保守治療無效的鈣化性岡上肌腱炎患者，宜采用手術治療。該文就鈣化性岡上肌腱炎治療進展作一綜述。

關鍵詞：

岡上肌腱炎；鈣化；關節鏡；肩袖

鈣化性岡上肌腱炎（CST）是一種臨床常見的引起肩部疼痛及活動受限的非創傷性疾病，由多種原因產生的鈣質在岡上肌腱內沉積所致，好發于30～50歲女性［1］，發病率為2．7％～20．0％［2］，右側肩部受累較多。目前針對此疾病已有多種治療方案，主要有保守治療和手術治療，約90％的患者通過保守治療可取得滿意療效。Gschwend等［3］報道，90％經保守治療的CST患者鈣化灶吸收和疼痛完全緩解，但有部分患者接受足夠時間的保守治療后肩關節疼痛仍未有好轉，且影像學檢查顯示無病灶吸收跡象。對于此類患者，開放性手術或關節鏡下鈣化灶清除很有必要［4］。

1發病機制

岡上肌起于肩胛骨岡上窩，肌腱在肩關節囊表面、肩峰下滑囊和喙肩韌帶下方通過，止于肱骨大結節外上方。上臂上舉、外展時岡上肌腱易受肩峰和喙肩韌帶摩擦和擠壓，引起肌腱水腫、滲出、粘連，甚至纖維化、鈣化。CST發病機制尚未明確，多數學者認為與肩關節勞損、外傷、退行性變等相關［5］。

2分期與診斷

CST患者肩關節常出現反復疼痛、勞動耐力下降和活動受限等，典型體征表現為明顯的局限性壓痛［6］、迅速或緩慢出現的肩關節活動受限。部分患者并無臨床癥狀，由影像學檢查偶然發現［7］。根據患者臨床表現和病理學改變，常將CST病程分為3期［8］：①鈣化前期，此期多數患者并無臨床體征，病變處細胞內出現鈣質沉積；②鈣化期，此期患者會度過一段長短各異的平臺期（即無臨床癥狀期），直到沉積物開始吸收，患者肩關節出現劇烈疼痛，以至于影響肩關節功能，病變處細胞排出的鈣質形成鈣質沉積物；③鈣化后期，此期多數患者疼痛消失，病變處鈣質吸收后由新生肌腱組織填充。影像學檢查對CST診斷具有重要意義。X線檢查即可發現岡上肌腱部位的鈣化灶，臨床上通常選用肩關節前后位、出口位和腋位攝片以便于對病灶定位。CT檢查對于CST病灶定位更為精確［9］。因此，在鈣化灶清理術前準備中，常規行X線檢查及CT檢查可明確鈣化灶位置和形態，便于術者選擇合適的手術入路及手術方案。Filippucci等［10］研究認為，肩關節超聲檢查敏感度比射線檢查更高，尤其是實時超聲，能反映肌腱運動狀態下的形態學信息。此外，超聲引導下鈣化灶穿刺灌洗技術的出現使肩關節超聲突破了僅用于診斷的局限。MRI檢查對于組織病變具有更高的敏感度，CST患者95％鈣化灶在MRIT1加權像上顯示為低密度［11］。對于慢性CST患者，建議常規加行MRI檢查，以明確是否伴有肩袖損傷、關節周圍骨質破壞等疾病［12］。

3保守治療

急性期CST患者應盡可能減少患側肩部活動，以避免疼痛和損傷進一步加重。在眾多保守治療方案中，藥物治療、物理治療和局部封閉為臨床一線治療方法［13］。

3．1藥物治療

非甾體抗炎藥（NSAID）可廣泛應用于肩關節疼痛患者。對于CST患者，可首選口服NSAID對癥處理［14－15］，亦可患處涂抹NSAID乳膏。若疼痛持續超過3個月，建議聯合或轉用其他治療方案。Yokoyama等［16］研究發現，應用抗組胺藥物（如西米替汀）可有效降低肩袖鈣化患者疼痛評分及鈣化灶體積，這可能與抗組胺藥物降低血清中鈣質濃度有關。然而，該項研究尚存在樣本量較小、藥理機制不明確等缺點，因此抗組胺藥物并未在臨床上廣泛推廣。對于因肩關節疼痛而引起睡眠障礙的患者，可適當應用鎮靜藥物。

3．2康復理療

絕大多數學者認為，對CST采用系統正規的物理治療如肩關節活動度訓練、鐘擺運動和后期肌力鍛煉等很有必要［17］。對急性期CST患者進行理療時，關節活動需輕柔，同時患處應予以冰敷；對于慢性期CST患者，推薦患處熱敷（紅外線療法如周林頻譜儀等可歸類為熱敷）。康復理療對于緩解肌肉痙攣及防止關節粘連有顯著效果。輕度外展患肢（如腋下夾1個枕頭）也可一定程度緩解患者疼痛。

3．3局部封閉治療

對于口服藥物治療不理想、疼痛劇烈的CST患者，可加用肩關節局部封閉治療。注射后，患肢常采用頸腕吊帶固定2～3d。若第1周封閉效果不佳，可于第2周采用同樣方法再注射1次。局部封閉治療可使CST患者疼痛減輕、功能得到改善，其優良率達80％［18］。

3．4關節腔穿刺灌洗

對于急性期CST患者，首先應緩解其疼痛。有學者推薦對急性期CST患者進行鈣化灶多次穿刺聯合局部注射利多卡因。Gartner［19］進行1年隨訪研究發現，經關節腔穿刺灌洗的33例CST患者中有23例鈣化灶顯著吸收。在關節腔穿刺后進行持續灌洗有助于清除沉積物質。Pfister等［20］對149例CST患者進行5年隨訪研究，結果顯示關節腔穿刺灌洗后60％患者疼痛完全消失，34％患者疼痛明顯緩解。穿刺灌洗可在超聲引導下進行，穿刺前需攝肩關節前后位及出口位X線片，以進行準確定位。CT檢查不僅可以明確鈣化灶位置，同時對評估病灶大小也有重要意義。

3．5中醫療法

中醫早期治療以活血通絡、散寒止痛為主，以達到松解粘連、緩解疼痛的作用，主要有岡上肌腱按摩、針灸、中醫封閉療法、小針刀療法及中醫綜合療法等。

3．6體外沖擊波治療

目前使用體外沖擊波治療CST的療效尚存在爭議，盡管各臨床中心選擇的體外沖擊波能量大小、治療時長、頻次各不相同，但越來越多的臨床研究證實其是有效的［21］。Loew等［22］報道，比較3個月體外沖擊波與傳統保守療法治療CST的效果，結果顯示體外沖擊波組療效較好。體外沖擊波治療的不良反應包括疼痛、皮膚瘀斑、皮下血腫等［23］。

4手術治療

CST保守治療失敗是手術干預的指征［24］。針對影像學檢查確診且臨床癥狀符合CST的患者，手術清理鈣化灶可取得滿意的療效［25］。鑒于此疾病的自限性，對于處于鈣質期患者保守治療仍為首選治療方法。然而，有部分患者因疼痛難以忍受而主動要求進行手術治療。

4．1關節鏡下清理術

關節鏡手術相對于開放性手術具有創傷小、感染發生率低、并發癥少、康復快等優點。在肩關節鏡下可對肩關節進行360°觀察，通過建立不同角度入路，可全方位處理關節內病變，不留死角地診治肩關節疾病。對CST患者行肩關節鏡下清理術時［25］，取沙灘椅位或側臥位，采用全麻。對于病情持續時間長、肩關節粘連的CST患者，可先進行手法松解［26］。使用30°關節鏡鏡頭，常規建立后側觀察入路，先全面檢查盂肱關節，然后將鏡頭轉換到肩峰下間隙，通常可以發現肩峰下滑囊增厚，用射頻電刀和電動刨削刀頭進行清理以獲得清晰的視野，結合術前影像學檢查，使用18號腰椎穿刺定位針定位肩袖鈣質沉積區。在肩關節鏡下，多數病變部位表現為局部肩袖腫脹隆起和周圍滑囊血管增生，使用鈍頭插入病灶中心，這時可在關節鏡下觀察到典型的“暴風雪”樣現象，輕巧地用鈍頭將大塊鈣化灶擠出，然后使用電動刨削刀頭充分清理關節腔內的鈣質［25］。雖然手術目標是盡可能徹底去除鈣化灶，但仍要避免將電動刨削刀頭直接插入肩袖中進行清理［27］。盡管關節鏡下鈣質沉積物難以完全清除，但由于完全清除的非必要性［14，28］，關節鏡手術仍是十分有效的選擇。有研究［29］報道，沉積物完全清除后肩袖全層撕裂發生率十分低，約為3．9％，因此肩袖縫合不是必須的。El－Shewy等［30］研究認為，對于在關節鏡下清理術中發現肩袖存在明顯退行性變或清理后肩袖全層受損的患者，需行肩袖修復術。Verhaegen等［31］對40例經鈣化灶清除的CST患者隨訪1年，發現肩袖缺損發生率并不低。對于術前影像學檢查發現伴有Ⅱ型或Ⅲ型肩峰CST及術中探查發現喙肩韌帶肥厚、肩峰下滑囊受刺激的CST患者，需加行關節鏡下肩峰成形術［32］。術后1、2d去除頸腕吊帶，患者主被動活動均不受限制。常規口服消炎鎮痛藥物1周［33］，術后6周開始力量訓練［27］。

4．2切開清理術

在切開清理術中，暴露肩袖時應盡量避免損傷三角肌，清理肩袖需順組織纖維方向進行。開放性手術病灶完全清除率較高，同時也存在創傷大、感染發生可能性大、可能發生手術并發癥等缺陷［34］。一些學者［35］研究認為，在清理病灶后，對較大的肩袖組織缺損需進行縫合。鑒于此疾病的自限性，大部分學者認為沒有必要完全清除鈣化灶，同時在不損傷肩袖的情況下，很難達到清理干凈［36］。在大部分病例中，部分清理術即可達到病灶完全吸收［35］。因此，傳統的切開清理術已逐步被關節鏡下清理術所取代。綜上所述，保守治療一直是CST的首選治療方法，大部分患者經保守治療效果明顯，鈣化灶吸收較好，甚至痊愈。對于經3～6個月保守治療無效、持續疼痛的患者，肩關節鏡下清除術是一種創傷小、安全有效的首選手術方法。

參考文獻：

［11］吳曉明，李豪青，王秋根，等．磁共振成像在肩袖損傷診斷中的應用———附100例臨床結論分析［J］．國際骨科學雜志，2007，28（5）：331－334．

［18］趙冬梅，李其一，林國棟．局部封閉治療鈣化性岡上肌腱炎［J］．中華骨科雜志，1998，18（9）：538－539．

［26］莊澄宇，陳毓，徐繼平，等．凍結肩治療———麻醉下手法松解是否足夠？［J］．國際骨科學雜志，2012，33（1）：29－30．

作者:丁振禹 皇甫小橋 何耀華 單位:上海交通大學附屬第六人民醫院骨科