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《國(guó)際消化病雜志》2016年第5期

摘要：

目的探討不同方法治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效。方法回顧性分析肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者453例，按胃鏡下治療和保守治療分為兩組，觀察兩組止血療效和6個(gè)月后曲張靜脈療效；按常規(guī)胃鏡治療和急診胃鏡治療分為兩組，觀察兩組的止血療效和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果胃鏡下治療組止血療效和6個(gè)月后曲張靜脈減輕程度均明顯優(yōu)于保守治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．001）；常規(guī)胃鏡治療組止血療效和術(shù)后并發(fā)癥均優(yōu)于急診胃鏡治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．001）。結(jié)論胃鏡下治療能夠有效提高食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血率，改善患者靜脈曲張情況。常規(guī)胃鏡治療優(yōu)于急診胃鏡治療，且并發(fā)癥較少。

關(guān)鍵詞：

肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；套扎；組織膠

肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥，肝硬化失代償期患者臨床上較常見(jiàn)的并發(fā)癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血，也是其主要的死亡原因之一。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡設(shè)備的更新和操作技術(shù)水平的不斷提高，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方法已經(jīng)由原先的奧曲肽降門(mén)脈壓力、質(zhì)子泵抑制劑制酸、止血藥物應(yīng)用等補(bǔ)液保守治療轉(zhuǎn)變?yōu)槲哥R下曲張靜脈套扎治療、硬化劑治療和組織膠治療等，胃鏡下治療已經(jīng)成為食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線(xiàn)治療方案［1］，通過(guò)以上胃鏡下治療方法可大幅降低患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量［2］。本研究回顧性分析不同方法治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者453例，分析其相關(guān)治療信息，為臨床診治提供依據(jù)。

1資料與方法

1．1臨床資料

選取2011年1月至2015年6月本院收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者453例，排除非食管胃底靜脈曲張的消化道出血患者。其中男性293例，女性160例，男女比為1．8∶1，年齡19～89歲，平均（58．7±6．8）歲。其中確診為乙型肝炎后肝硬化以及丙型肝炎后肝硬化者319例，酒精性肝硬化45例，自身免疫性肝硬化22例，不明原因肝硬化67例，合并肝細(xì)胞癌15例。根據(jù)Child－Pugh分級(jí)進(jìn)行肝功能評(píng)價(jià)，A級(jí)79例，B級(jí)258例，C級(jí)116例。

1．1．1治療儀器

本研究采用的主要儀器有OlympusGIF－260型電子胃鏡（日本Olympus公司）、美國(guó)Boston1835型注射針、六環(huán)靜脈套扎器（美國(guó)COOK公司）。

1．1．2治療藥物

組織膠為∝－氰基丙烯酸正丁酯，由北京康派特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3651753號(hào)；奧曲肽為上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060171；蘭索拉唑?yàn)榻K奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080336。

1．1．3治療分組

根據(jù)患者行套扎注射治療（胃鏡治療）或非套扎注射治療（保守治療）將患者分為兩組，其中胃鏡治療組267例，保守治療組186例。兩組患者在年齡、性別、肝硬化病因、肝功能評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2治療方法

兩組均給予禁食，臥床休息，奧曲肽0．3mg每日2次靜滴、維持24h，蘭索拉唑30mg每日2次靜滴，氨甲環(huán)酸100mL每日2次靜滴，止血，補(bǔ)液等，并且對(duì)于血色素低于7．0g的患者給予輸血400mL，糾正貧血等常規(guī)臨床內(nèi)科治療，胃鏡治療組則在胃鏡下行套扎和（或）組織膠注射治療術(shù)。胃鏡治療組患者均采用食管靜脈曲張?zhí)自停ɑ颍┪傅浊鷱堨o脈組織膠注射治療。術(shù)中先進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，了解食管胃底靜脈曲張程度，然后選取胃底曲張靜脈，采用“三明治夾心法”順序進(jìn)行注射［3］，向曲張靜脈內(nèi)進(jìn)針注射碘化油－組織膠－碘化油，注射部位為胃底曲張靜脈團(tuán)或胃底曲張靜脈破裂處，注射完成后則將針尖退回針鞘內(nèi)，用針鞘前端壓迫注射點(diǎn)2min，無(wú)活動(dòng)性出血后退鏡；然后安裝套扎器：將六環(huán)靜脈套扎器與胃鏡相連，胃鏡進(jìn)入食管腔內(nèi)觀察食管靜脈曲張情況，在賁門(mén)上方2cm以上的部位，選擇食管曲張靜脈紅色征明顯處，自下而上螺旋式上升進(jìn)行套扎，每次套扎以4～6環(huán)為宜［4］。套扎結(jié)束后，原則上不再進(jìn)鏡觀察。根據(jù)患者常規(guī)胃鏡治療和急診胃鏡治療將患者分為兩組，常規(guī)胃鏡治療組174例，急診胃鏡治療組93例。常規(guī)胃鏡治療組等病情穩(wěn)定24h后再行胃鏡下治療，而急診胃鏡治療組則在入院6h內(nèi)行胃鏡下治療。

1．3評(píng)價(jià)方法

比較胃鏡治療組和保守治療組患者的止血療效、1個(gè)月內(nèi)再出血率和死亡例數(shù)的差異，并且在治療6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行靜脈曲張療效隨訪，復(fù)查中采用內(nèi)鏡觀察靜脈曲張的改變情況，觀察組織膠排膠情況和局部增生狀況，統(tǒng)計(jì)再出血發(fā)生率和術(shù)后不良反應(yīng)。根據(jù)2004年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定［5］，將臨床療效分為三級(jí)：（1）顯效食管靜脈曲張程度由重度轉(zhuǎn)為輕度，或靜脈曲張情況消失；（2）有效重度靜脈曲張轉(zhuǎn)為中度，中度靜脈曲張轉(zhuǎn)為輕度；（3）無(wú)效未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。胃底靜脈曲張團(tuán)療效分為三級(jí)：（1）顯效團(tuán)狀靜脈或結(jié)節(jié)狀靜脈轉(zhuǎn)變?yōu)闂l索狀，縮小超過(guò)50％或完全消失；（2）有效靜脈曲張改善但縮小不到50％；（3）無(wú)效靜脈曲張情況未改善。常規(guī)胃鏡治療組和急診胃鏡治療組患者療效判定：有效指患者經(jīng)胃鏡治療術(shù)后24h內(nèi)，血壓和心率逐漸穩(wěn)定，嘔血現(xiàn)象停止，排暗紅色血便逐漸減少并且不需要再行急診胃鏡治療；無(wú)效指患者治療24h內(nèi)，血壓和心率發(fā)生波動(dòng)，嘔血和便血仍然持續(xù)。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS13．0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1胃鏡治療組和保守治療組的臨床療效比較

2．1．1兩組患者的止血療效比較

本研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡治療組的止血成功率相較于保守治療組明顯升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）；與保守治療組相比較，胃鏡治療組1個(gè)月內(nèi)再出血率和病死率均明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。見(jiàn)表1。

2．1．2兩組治療后6個(gè)月的靜脈曲張減輕程度比較

本研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡治療組治療6個(gè)月后的靜脈曲張程度相較于保守治療組明顯減輕，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．0001）。見(jiàn)表2。

2．2常規(guī)胃鏡治療組和急診胃鏡治療組的臨床療效比較

2．2．1兩組治療有效率的比較

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)胃鏡治療組的治療有效率相較于急診胃鏡治療組明顯升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．0001）。見(jiàn)表3。

2．2．2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)胃鏡治療組術(shù)后發(fā)熱、咳嗽的發(fā)生率相較于急診胃鏡治療組明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組患者胸痛、異位栓塞發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表4。

3討論

肝硬化失代償期常見(jiàn)的并發(fā)癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血，其是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。大量臨床實(shí)踐表明，只有在出血早期階段進(jìn)行有效止血，才能降低病死率。食管靜脈曲張?zhí)自委煟‥VL）是在內(nèi)鏡觀察下，通過(guò)橡皮圈的機(jī)械作用套扎曲張靜脈，阻斷套扎靜脈的血流，使其局部結(jié)扎組織和血管缺血、壞死、脫落，最后自行修復(fù)。上述改變僅限于黏膜層和黏膜下層，對(duì)食管的蠕動(dòng)功能沒(méi)有影響，也不會(huì)導(dǎo)致食管穿孔和深潰瘍形成，因此可達(dá)到控制或減少曲張靜脈破裂出血的目的。組織膠注射治療曲張靜脈則是利用組織膠與血液接觸后瞬間形成固化物，將血管腔堵塞，從而使曲張靜脈團(tuán)機(jī)化閉塞，達(dá)到控制曲張靜脈出血的目的。本研究結(jié)果提示，在治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者中，食管胃底靜脈曲張破裂出血胃鏡下治療效果明顯優(yōu)于單純藥物保守治療，且隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，胃鏡治療組的曲張靜脈減輕程度明顯優(yōu)于單純藥物保守治療組。本研究還提示，常規(guī)胃鏡治療組的止血有效率優(yōu)于急診胃鏡治療組，這可能是由于急診胃鏡治療時(shí)患者病情危急，一般情況較差，往往存在頭昏、心慌、出冷汗、意識(shí)淡漠等失血休克的表現(xiàn)，同時(shí)患者不能進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查，故配合度較差，胃腔內(nèi)又有較多積血?dú)埩簦瑢?dǎo)致手術(shù)視野不理想，增加了胃鏡下止血操作的難度。胃鏡下組織膠注射治療和（或）套扎治療是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高的操作，而急診胃鏡對(duì)手術(shù)者的要求更高。稍有操作不慎，就可能會(huì)加重患者出血，導(dǎo)致患者立即死亡，且術(shù)后會(huì)有發(fā)熱、胸痛、咳嗽和異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。本研究顯示，急診胃鏡治療組的發(fā)熱、咳嗽發(fā)生率明顯高于常規(guī)胃鏡治療組，這可能是由于急診胃鏡時(shí)患者一般情況較差，胃腔內(nèi)有較多積血，在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，更容易造成患者誤吸；而兩組患者胸痛、異位栓塞的發(fā)生率的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃底曲張靜脈最引人關(guān)注的并發(fā)癥是異位栓塞，有研究發(fā)現(xiàn)，血流速度越快，注射速度越慢，粘合劑濃度越低，形成的凝固物越細(xì)長(zhǎng)，則越易形成異位栓塞［6］。本研究中，為了防止異位栓塞的發(fā)生，在進(jìn)行胃鏡治療前盡可能讓患者先行上腹部CT血管造影（CTA）檢查，了解胃底曲張靜脈有無(wú)分流。如果無(wú)分流現(xiàn)象，則可大膽進(jìn)行胃底曲張靜脈組織膠注射治療，一旦有分流則不予進(jìn)行。而對(duì)于急診胃鏡下治療的患者，其并無(wú)機(jī)會(huì)先行上腹部CTA檢查，則應(yīng)與患者家屬進(jìn)行充分溝通，說(shuō)明注射組織膠可能存在的嚴(yán)重并發(fā)癥，取得家屬理解后再行操作。有研究顯示，食管胃底靜脈曲張破裂出血通過(guò)內(nèi)科保守治療如奧曲肽降低門(mén)脈壓力、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸、止血藥物應(yīng)用等積極措施，可以有40％患者達(dá)到止血目的［7］。這提示，并不是所有的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者都需要立即進(jìn)行急診胃鏡治療。如果通過(guò)常規(guī)內(nèi)科保守治療可以使患者呼吸、血壓、心率、尿量恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，則可以為手術(shù)操作提供更好的術(shù)前條件，危重患者可以選擇在病情穩(wěn)定后再進(jìn)行胃鏡檢查或治療，以降低手術(shù)操作所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于出血量較大的急危重患者，為挽救其生命，則急診胃鏡仍然是目前首選的止血方案。對(duì)于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的內(nèi)鏡下治療，首先要提高內(nèi)鏡下治療的成功率，減少內(nèi)鏡下治療后并發(fā)癥的發(fā)生，其次是提高內(nèi)鏡操作者的技術(shù)水平，以確保術(shù)后的療效以及安全性［8］。

參考文獻(xiàn)：

1梁文燕，李鵬，冀明，等．食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎及組織膠注射術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素分析［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29：541－544．

4鄒水軍，曹杰，杜雪梅，等．內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食道胃底靜脈曲張出血的療效觀察［J］．中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4：124－127．

5崔俊，吳承榮，黃留業(yè)，等．內(nèi)鏡下組織粘合劑栓塞術(shù)治療胃底靜脈曲張出血的臨床研究［J］．中華腔鏡外科雜志，2011，4：369－372．

7孫自勤．食管胃靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療［J］．現(xiàn)代消化及介入診療，2013，18：27－29．

作者:張東偉 許樹(shù)長(zhǎng) 王志榮 楊長(zhǎng)青 單位:上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科