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《國際消化病雜志》2016年第5期

摘要：

近年來消化內鏡技術迅速發展，其在消化道腫瘤治療中的應用越來越受到關注。隨著消化道早期腫瘤的診斷和治療越來越受重視，從簡單的電凝、電切、內鏡下黏膜切除術到內鏡黏膜下剝離術等技術，內鏡治療方法的適應證越來越廣泛。內鏡治療雖屬于微創治療，但也留有創面。該文就國內外內鏡下治療后的創面處理方法及修復材料的研究進展作一綜述。

關鍵詞：

消化內鏡；微創治療；內鏡黏膜下剝離術；創面修復

隨著放大內鏡、染色內鏡等設備及技術的發展，消化道息肉、腺瘤、早期腫瘤等的檢出率也大大提高。近年來消化道早期腫瘤的內鏡診療逐漸受到重視，隨著內鏡治療器械與技術的迅猛發展，以內鏡下氬離子電凝、電切、內鏡下黏膜切除術和內鏡黏膜下剝離術為主流的內鏡下微創治療技術也隨之迅速發展。目前ESD治療消化道腫瘤的療效和安全性逐漸被臨床醫師認可［1］。ESD是一種內鏡直視下逐步分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最終將病變黏膜完整切除的微創治療技術，具有創傷較小、術后疼痛輕微、不破壞正常的生理功能及解剖結構、康復快等特點，已成為早期胃腸道腫瘤及部分黏膜下腫物的微創手術之一，主要用于創面較大或腫瘤侵襲較深而導致EMR不能切除或不能完整切除的病變［2］。美國梅奧診所對比了食管早期腫瘤患者行ESD和傳統手術的平均生存時間，差異無統計學意義［3］。早期腫瘤的及早診斷與治療可較大提高5年生存率，而且ESD手術突破了傳統內鏡下治療的創面大小與深度限制，可較大提高腫瘤的完整切除率與R0切除率，但也會留下較大的創面，處理不當會出現出血、穿孔甚至狹窄等并發癥。因此，內鏡治療術后消化道創面處理也很關鍵，本文就創面處理方法及修復材料的研究進展作一綜述。

1創面處理方法

1．1創面空置臨床上處理較

小的息肉經電凝或電切后的創面（直徑＜2cm），一般給予內鏡下觀察，若未出現出血、穿孔等則不予以處理；根據常規，手術后禁食12h（食道、胃息肉禁食24～48h），之后3d流質飲食，臥床休息2d，必要時給予靜脈止血及口服抗炎藥；2周內避免食用高纖維食物，避免體力活動。吳水余等［4］的研究表明，內鏡下高頻電凝治療胃腸息肉的臨床療效顯著，具有推廣價值。

2內鏡下閉合技術

2．1橡皮圈套扎

臨床上針對可能會出現出血等不良事件的黏膜隆起或息肉，給予橡皮圈進行套扎，在橡皮圈上緣進行電切，術后創面由橡皮圈閉合。何金財等［5］應用橡皮圈聯合套扎器治療胃腸道腫瘤，術后無出血及穿孔發生，病理免疫組織化學確診胃平滑肌瘤10例、胃間質瘤26例；術后隨訪12個月，所有病例未見復發及轉移，認為內鏡下橡皮圈套扎治療消化道黏膜下良性腫瘤的療效較好、安全性高。仇學明等［6］的研究得出了相同的結論。值得注意的是，臨床上針對較易套扎的部位以及腸壁較薄有可能發生穿孔或已穿孔的部位進行套扎處理，但也存在脫離的風險［7］。

2．2止血夾

止血夾是應用較廣泛的內鏡下治療后封閉器械之一，在胃腸道套扎器很難進行封閉的部位，一般選擇使用止血夾。阮暉等［8］的研究表明，鈦夾可有效預防和減少EMR過程中的出血和穿孔發生，是一種操作簡單、安全、有效的方法。止血夾具有釋放方便、脫落風險小、夾閉效果牢靠等優點，但不排除脫落的風險，故只能用于較小創面，較大創面單靠止血夾難以夾閉。在臨床上，針對較小創面，單個止血夾可完全夾閉；對于較大創面，止血夾可進行類似縫合式的連續夾閉，效果較好，是臨床上應用較多的一種閉合方法。

2．3止血夾聯合尼龍繩

對于更大的創面，止血夾難以關閉，可應用止血夾聯合尼龍繩進行關閉。尼龍繩最早應用于EMR后的巨大黏膜缺損，通常使用止血鈦夾封閉加尼龍繩鈦夾基底收攏法，模擬荷包縫合收緊尼龍繩，最終達到關閉創口的目的，操作比較復雜，對內鏡醫生及配合護士有較高的要求。國內文獻報道應用尼龍繩或尼龍繩聯合止血夾處理創面，在巨大息肉術后閉合及黏膜下腫瘤等內鏡下治療中應用的安全性和療效值得肯定［9－10］。

2．4OTSC

2008年德國研發出OTSC耙狀金屬夾系統。與普通鈦夾相比，OTSC有12mm的翼展，此設計使其可咬合更多組織，可有效閉合較大直徑的消化道穿孔或難治性消化道瘺［11］。OTSC是一個新型的內鏡下閉合止血夾，采用復合材料，在常溫下堅硬，遇到冰水立即軟化，便于取出，首次夾閉位置不理想可再次重新夾閉創面，目前用于張力較大的穿孔，其有端釘耙，對創面的夾閉更牢靠。有文獻報道用于消化道出血、穿孔、瘺的治療，取得了良好的療效［12］。Matthes等［13］的研究分別應用OTSC與外科手術閉合18mm的實驗豬胃穿孔，兩者抵抗胃內壓力的差異無統計學意義，肯定了OTSC的療效。Schurr等［14］應用OTSC對腸道病變部位進行夾閉，然后將夾閉的病變部位進行切除，切除組織經病理學檢查顯示，腫瘤完整切除，創面愈合病理切片可見蘑菇狀的肉芽組織增生，提示愈合良好；但由于腸壁較薄，在對病變進行夾閉時可能會誤將鄰近的健康腸壁同時夾閉，研究中有相鄰健康腸壁穿孔發生，故此技術雖較簡單方便，但對內鏡醫生的技術要求較高，并要避免出血等并發癥的發生。

2．5內鏡下縫合

關閉創面在外科手術時較易操作，但是內鏡下操作卻很困難，對內鏡設備及醫生的操作經驗有很高的要求，內鏡下創面縫合一直是內鏡術后需解決的難題之一。Goto等［15］報道用雙鉗道內鏡活檢鉗夾閉縫合針聯合圈套器進行內鏡下縫合，方法是用活檢鉗固定15cm長的可吸收線，圈套器通過另一孔道，固定活檢鉗，到達手術部位，旋轉鏡身，完成創面縫合，均取得較好效果，目前處于實驗階段，手術操作時間與傳統的止血夾聯合尼龍繩閉合創面沒有明顯差異，在縫合后創面所承受的拉合力明顯大于止血夾聯合尼龍繩組，因此具有較高的臨床應用價值。最具有代表性的是Moran等［16］報道的apploc內鏡縫合系統，此設備由包括側端帽、一枚彎針、鉗道孔內操作彎針的設備和連接在彎針上的縫合線。Romanelli等［17］的動物實驗應用錨定裝置，實驗動物的穿孔均閉合且未發生瘺。近年來內鏡下縫合技術取得了很大的進展，但要在臨床應用還需探索。

2．6生物修復材料

隨著修復材料的發展，目前較具有代表性的是Takimoto等［18］報道的在豬胃、十二指腸等部位用PGA膜片對創面進行覆蓋，應用纖維蛋白膠聯合PGA膜片，或用止血夾聯合PGA膜片，可避免膜片滑脫。覆蓋PAG膜片具有如下優點：（1）可避免消化液與創面接觸，保持創面清潔，尤其是胃部大創面。（2）修復材料PGA本身可引導細胞爬行，促進創面愈合。Tsuji等［19］報道使用PGA聯合生物蛋白膠處理ESD術后創面，可降低消化道ESD術后發生出血、穿孔等常見并發癥的風險。（3）據Doyama等［20］等報道使用PGA聯合生物蛋白膠處理ESD術后創面，可降低ESD術后十二指腸發生穿孔的風險，在食管、十二指腸等部位巨大創面應用PGA膜片可有效預防術后消化道因瘢痕而引起的狹窄。Spiliopoulos等［21］報道使用馬心包膜作為兔胃壁全層穿孔的補片，該實驗用腹腔鏡進行，在術后3d、1周、2周測胃壓并行病理學和免疫組織化學檢查，結果顯示創面愈合較快，修補具有很強的抗壓能力，病理學和免疫組織化學檢查顯示炎性細胞、肉芽組織及生長因子均多或高于對照組。Perrod等［22］報道分離1月齡雌性小豬的腹部脂肪基質細胞并培養，然后對小豬食管行ESD，在創面進行移植，可預防術后食管狹窄，是開拓新型創面修復材料的一個較好切入點。新型修復材料雖然療效獲得了肯定，但材料的釋放仍是需要解決的一個難題。大多數材料是切成條狀的，通過活組織檢查孔道送達創面部位，尤其對于較大創面而言，完整的材料鋪設對創面具有較好的保護作用。新型材料的應用大大減少了傳統手術的并發癥。隨著醫學技術的發展，新型材料層出不窮，為提高內鏡下治療的療效帶來了希望。

3總結與展望

進入21世紀，美國Clemson大學的Boland教授提出“細胞及器官打印”的嶄新概念，這也是“生物3D打印技術”的起源。隨著3D打印技術的迅速發展，新型材料為手術傷口處理帶來了新思路，其已迅速應用在醫療外科領域并取得了很好的療效。近年來生物3D打印技術逐漸應用于骨科、口腔科、頜面外科等領域，正步入與臨床實踐相結合的黃金時期［23－24］。隨著3D打印技術的提高，軟組織打印對于內鏡術后創面修復也是一個很有潛力的研究方向。總之，隨著內鏡設備與技術的發展，內鏡下治療的適應證越來越廣，新的創面修復材料和技術不斷突破內外科界限。因此，臨床實踐中做好內鏡治療的同時，內外科結合，整合生物等學科，優勢互補，可以較大地促進學科的發展。

參考文獻：

1洪偉勤，王小忠，彭啟全，等．內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療消化道良性息肉，癌前病變及早期癌的體會［J］．中國醫藥指南，2013，15：58－60．

4吳水余，雷浩強，梁銳枝．內鏡下高頻電凝治療120例胃腸息肉臨床觀察［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2016，37：595－596．

5何金財，吳聯暉，宋鵬，等．內鏡下橡皮圈聯合尼龍繩結扎剝離術治療胃固有肌層小腫瘤臨床價值分析［J］．中國內鏡雜志，2015，21：181－185．

6仇學明，羅紅來，厲琴，等．內鏡下橡皮圈套扎治療消化道黏膜下良性腫瘤47例［J］．蚌埠醫學院學報，2012，37：410－411．

7陳鐘，蘇軍凱，關富，等．模擬結腸黏膜病變實驗豬行套扎切除致小腸穿孔1例分析［J］．東南國防醫藥，2016，18：275－277．

8阮暉，徐小瓊．內鏡下結腸息肉切除應用鈦夾預防遲發性出血臨床觀察［J］．航空航天醫學雜志，2013，24：1287－1288．

9馮春，張旭，房玉亮，等．內鏡治療術中尼龍繩的應用價值探討［J］．中華臨床醫師雜志：電子版，2014，3：89－92．

10韓玉勝，田海燕，張麗君．內鏡下尼龍繩套扎及止血夾結扎聯合高頻電凝電切治療消化道大息肉［J］．世界最新醫學信息文摘，2015，15：73－74．

11張鶴鳴，郭強．消化道急性穿孔內鏡下OTSC金屬夾閉合術效果評估［J］．重慶醫學，2013，42：2349－2351．

作者:陳鐘 關富 鐘玲 韓忠政 張華玉 唐慶林 張鳴青 單位:廈門大學附屬東南醫院