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【摘要】肝臟脂肪變性可表現在多種慢性肝臟疾病中并影響其治療效果和預后。近年來，受控衰減參數（CAP）已廣泛應用于肝臟脂肪變性的評估中，具有良好的診斷價值。該文就CAP在臨床上的診斷應用、影響因素及隨訪應用等方面作一綜述。

【關鍵詞】受控衰減參數；脂肪變性；慢性肝病；診斷

當肝內脂肪蓄積的重量超過肝臟重量的5％，或肝組織內存在5％以上肝細胞發生脂肪變性時即可視為肝脂肪變性［1］。肝臟脂肪變性并非只是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的病理特征，其亦可發生在其他病因所致的慢性肝病中，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病等［2］。近年來NAFLD的發病率逐年升高，全球發病率達25％［3］，是影響公眾健康的熱點問題。單純性脂肪肝屬于良性病變，若不加以控制，部分患者將進展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），后者發生肝硬化、終末期肝病甚至肝癌的風險明顯增加。不僅如此，在其他病因所致的慢性肝病中，肝臟脂肪變性亦可加速疾病進展與纖維化的發生，并且影響其治療效果。因此，肝臟脂肪變性的評估是慢性肝病患者管理中不可忽視的內容。瞬時彈性記錄儀（FibroScan）是法國Echosens公司研發的基于超聲檢查的可無創、便捷、準確地評估肝纖維化的儀器，目前在臨床上已廣泛應用［4］。受控衰減參數（CAP）則是FibroScan檢查中用于定量測定肝臟脂肪變性的參數［5］。以往研究顯示CAP值在評估肝脂肪變性中具有良好的準確性，但臨床應用中尚存在一些問題，本文就CAP在臨床上的應用作一綜述。1CAP檢測肝臟脂肪變性的原理和操作方法衰減是超聲波在介質中傳播時能量減少的現象，在不同介質中衰減程度不同。當超聲頻率固定時，衰減系數以dB／m表示。超聲波在脂肪組織中可明顯衰減，FibroScan將頻率控制在3．5mHz時，其衰減系數為175～637dB／m，而肝組織和軟組織的衰減系數僅為140～245dB／m和105～280dB／m，故CAP可用于評估肝內脂肪變性程度［6］。目前臨床上廣泛應用的是法國Echosens公司生產的FibroScan儀器，一般采用M型探頭，檢測頻率為3．5mHz，測量深度為25～65mm。檢查前要求患者空腹至少2h以上，勿劇烈運動。檢查時受試者取仰臥位，右手抱頭，平靜呼吸，盡可能擴展肋間隙；檢查者保持探頭與肋間隙皮膚表面垂直，注意避免大血管。對受試者成功進行10次以上探測，取所有有效測量值的中位數作為最終檢測結果，其中有效測量要求所有測量值的四分位間距與中位數之比＜30％，且成功檢測次數與所有檢測次數之比≥60％［7－8］。

2CAP的診斷價值

2．1CAP在NAFLD中的應用

近年來，越來越多研究顯示CAP在評估NAFLD患者的肝臟脂肪變性上具有較高的診斷價值。Fujimori等［9］對82例同日接受肝穿刺活組織病理和CAP檢查的NAFLD患者的研究發現，CAP值與肝臟脂肪變性明顯相關（r＝0．480，P＜0．01），并且體質指數（BMI）＜25kg／m2的患者尤為顯著（r＝0．708，P＜0．01）。Friedrich－Rust等［10］在對46例NAFLD患者的研究中，依據S1（5％～33％脂肪變）、S2（34％～66％脂肪變）及S3（＞66％脂肪變）分期，發現CAP診斷脂肪變性≥S2的受試者特征曲線下面積（AUROC）為0．78（95％CI：0．58～0．99），以245dB／m為最佳截斷值，診斷靈敏度和特異度分別為97％和67％；診斷脂肪變性≥S3的AUROC為0．72（95％CI：0．57～0．86），以301dB／m為最佳截斷值，診斷靈敏度和特異度為76％和68％。Imajo等［11］在對142例NAFLD患者的研究中發現，以236dB／m為截斷值，診斷S1的AUROC為0．88（95％CI：0．80～0．95），靈敏度和特異度分別為82．3％和91．0％；以270dB／m為截斷值，診斷S2的AUROC為0．73（95％CI：0．64～0．81），靈敏度和特異度為77．8％和80．5％；以302dB／m為截斷值，診斷S3的AUROC為0．70（95％CI：0．58～0．83），靈敏度和特異度為64．3％和73．6％。deLédinghen等［12］納入了261例NAFLD患者的研究以及Siddiqui等［13］納入了393例NAFLD患者的研究得到了相似的結果。這些研究提示CAP值與NAFLD患者的肝臟脂肪變性程度有較好的相關性，因此利用CAP值對脂肪變性程度進行判斷具有較高的準確性。

2．2CAP在其他慢性肝病中的應用

CAP值除了應用于NAFLD患者的肝臟脂肪變性評估，目前亦在其他病因所致的慢性肝病中有所應用和研究。諸多研究顯示CAP值與肝臟脂肪變性具有良好的相關性。Shen等［14］在納入101例NAFLD患者和200例慢性乙型肝炎（CHB）患者的研究中發現，肝臟脂肪變性與CAP值的相關系數為0．71（P＜0．001）。deLédinghen等［15］在一項納入5323例各種病因所致的慢性肝病患者的研究中，發現440例接受肝穿刺活組織病理檢查的患者的肝臟脂肪變性程度與CAP值明顯相關（r＝0．456，P＜0．001）。CAP能準確評估各種病因所致慢性肝病的肝臟脂肪變性程度。Wang等［16］對11項臨床研究進行Meta分析，發現CAP診斷S1、S2及S3的AUROC分別為0．86（95％CI：0．82～0．88）、0．88（95％CI：0．85～0．90）及0．94（95％CI：0．91～0．96），且均具有較高的靈敏度和特異度。Shi等［17］基于9項研究的Meta分析發現，CAP診斷S1、S2和S3的AUROC分別為0．85、0．88和0．87，并且診斷≥S1的CAP截斷值范圍在214～289dB／m，平均值232．5dB／m；診斷≥S2的CAP值范圍在233～311dB／m，平均值255dB／m；診斷≥S3的CAP值范圍在266～318dB／m，平均值290dB／m。因此，CAP診斷各級別肝臟脂肪變性均具有良好的診斷價值。但上述研究均未提出CAP的最佳截斷值。近年一項基于19項研究包括2735例患者的Meta分析指出，CAP診斷S0與S1～S3的截斷值為248dB／m，AUROC為0．823，其診斷的靈敏度和特異度分別為68．8％和82．2％；診斷S0～S1與S2～S3的截斷值為268dB／m，AUROC為0．865，其靈敏度和特異度為77．3％和81．2％；診斷S0～S2與S3的截斷值為280dB／m，AUROC為0．882，其靈敏度和特異度為88．2％和77．6％［18］。但亦有研究提出S2與S3這兩組間的最佳截斷值相接近，且區分兩者的AUROC較小，兩組間差異無統計學意義，故CAP值在鑒別S2與S3級脂肪變性的價值仍有待證實［19－21］。

3CAP的影響因素

大量研究結果均已提示CAP在評估肝脂肪變性的應用上具有較準確的診斷價值，且該檢查手段具有無創、便捷等優勢，應用前景良好。但亦有許多研究提示CAP值受到諸多因素的影響。諸多研究均顯示CAP值與BMI顯著相關［22－24］。Chan等［25］在對101例經肝穿刺診斷為NAFLD患者和60例經B超排除NAFLD者的研究中，發現CAP值與脂肪變性程度、BMI及三酰甘油含量顯著相關。Kwok等［26］在一項對1918例糖尿病患者肝臟脂肪變性的回顧性研究中發現，CAP值升高與女性、BMI、三酰甘油、空腹血糖、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）相關。Wong等［27］的納入754例患者的多中心研究則顯示，CAP值與升高的ALT及膽紅素無關，但與四分位間距（IRQ）＞40dB／m相關（r＝－0．32，P＜0．001），并與BMI相關。一項納入101例NAFLD患者、280例CHB患者，主要探究皮下組織厚度（SCD）對CAP影響的研究發現，SCD＜25mm組較SCD≥25mm組在診斷不同級別脂肪變性的AUROC均更大［9］。綜上所述，BMI、腹型肥胖、血脂是已被較多文獻所證實的影響因素，而氨基轉移酶、膽紅素、年齡等的影響作用還有待研究明確。以往文獻中關于肝纖維化對CAP的影響，結論各有不同。Wang等［28］在對88例CHB患者的研究中發現，肝穿刺中的炎性反應等級和纖維化程度不影響CAP值。同樣的結論在另一項對340例CHB患者和152例慢性肝病患者的研究中得到證實［15］。近年一項納入754例患者的多中心研究顯示，肝臟纖維化F0～F2期（根據METAVIR評分或NASH－CRN方案）亞組中CAP值診斷肝臟脂肪變性的AUROC為0．85，而F3期和F4期亞組相應的AUROC則為0．88和0．82，這提示CAP值在不同程度肝纖維的患者中仍保持良好的穩定性，不隨纖維化程度的改變而改變［27］。然而，一項包含5323例患者的大樣本研究則提示CAP值升高與肝硬度值（LSM）＞6．0kPa有關［10］。一項對82例NAFLD患者的研究發現，CAP值與脂肪變性的相關性在纖維化分級F0、F1和F2～F4三個亞組中分別為r＝0．955（P＜0．01）、r＝0．505（P＜0．05）和r＝0．105（P＞0．05）［17］。由此可見，隨著肝臟纖維化程度的增加，CAP值與肝臟脂肪變性的相關性逐漸降低。因此對于肝臟纖維化明顯的患者，利用CAP值來評估肝臟脂肪變性，其可靠性有待商榷，但該研究樣本量較小，需要更多研究加以佐證。盡管影響CAP檢查的因素雖多，但該檢查的可重復性依舊良好。Vuppalanchi等［29］在一項納入992例患者共1696次FibroScan檢查的多中心研究中發現，檢查的失敗率僅為3．2％，而準確率達到95％以上，可見CAP具有很高的可重復性，故其在臨床診治中的具有良好的可信度。

4CAP在療效評估及長期管理中的應用

FibroScan和CAP檢查不僅在初診患者的肝臟脂肪變性及纖維化程度的評估中具有良好的提示作用，而且在慢性肝病患者的長期治療管理隨訪中亦有良好的監測作用。Kobayashi等［30］在一項納入57例慢性丙型肝炎患者的抗病毒治療研究中，選取基礎CAP值在236dB／m以上的患者進行分析，發現該部分患者的CAP均值在基線和治療結束后48周分別為253dB／m和229dB／m，差異具有統計學意義。這項研究提示慢性丙型肝炎患者在持續性病毒學應答后肝內脂肪沉積得到了改善，但該研究樣本量較小，結論有待考證。另一項納入155例丙型肝炎患者的研究發現，直接抗病毒藥物治療并獲得持續病毒學應答后12周復查CAP，有33例（21．3％）得到改善，88例（56．7％）保持穩定，34例（22％）發生惡化，治療應答者和不應答者的CAP值分別為（244．9±62．4）dB／m和（300±28．4）dB／m（P＝0．04）［31］。由此可見，在慢性肝病的治療過程中，隨訪CAP值可用于評估疾病改善、肝臟脂肪變性程度及治療效果的監測。

5結語

FibroScan檢查儀所測得的CAP與肝臟脂肪變性的相關性良好，可用于評估肝內脂肪變性程度，動態隨訪病情進展，并具有無創性、操作便捷、準確率高、重復性良好等臨床應用特點。但目前已報道的研究多數基于病因復雜的慢性肝病，針對某一特定病因尤其是NAFLD的相關研究較少，且樣本量尚小。此外，各研究所得出的診斷各級脂肪變性的臨界值和準確性存在差異，故需更多大樣本、多中心的臨床研究和系統評價加以驗證。此外，在已報道的諸多影響因素中，BMI對CAP值的影響目前已得到較明確肯定，但其他影響因素需進一步探究，尤其是肝纖維化程度或LSM值對CAP的影響。

作者：吳惠敏 華靜 單位：上海交通大學醫學院