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《廣州中醫藥大學學報》2015年第六期

益腎蠲痹法是國醫大師朱良春教授（以下尊稱朱老）治療痹證的獨特療法。關于痹癥，中醫醫籍論述如下：《靈樞•五變》“粗理而肉不堅者，善病痹”；《濟生方•痹》“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”；張景岳曰：“痹證大抵因虛者多”。朱老發煌古義，承前納賢，認為病之所成，是先因體虛，主要是腎虛，復加病邪深入經隧骨骱使然，并總結出頑痹的特點是“久痛多瘀，久痛入絡，久痛多虛，久必及腎”［1］，故朱老從腎虛立論，提出了益腎壯督以扶正、蠲痹通絡以祛邪的治療理念來治療痹證。其代表方為益腎蠲痹丸，主要用于治療類風濕性關節炎。中風與痹癥有類似的中醫病理機制，以下試探討益腎蠲痹法在中風中醫治療中的應用。

1中風病機從腎虛立論的理論基礎

1.1中風從腎虛立論的學術淵源中風從腎虛立論，最早可追溯至《內經》。《內經》認為，中風之發生，為正氣不足，復中風邪所致。《素問•脈解篇》曰：“內奪而厥則為痱，此腎虛也”。《靈樞•刺節真邪篇》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去邪氣獨留，發為偏枯”。之后，諸家論治中風都考慮其病理基礎為“正虛”，如漢代張仲景《金匱要略•中風歷節病》中，首現中風之名，并提出了“正虛邪中”之論；隋朝巢元方《諸病源候論》曰：“偏風者，風邪偏客于身一邊也，人體有偏虛者，風邪乘虛而傷之”；金元大家李東垣強調中風病機為“正氣自虛”；明代張景岳倡導“內傷積損”論；清代名醫沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出：“曰火曰痰，總由于虛，虛為中風之根也”等等。綜合《內經》及各家之說，其所謂“正虛”，應當以“腎虛”為主，正如清代名醫葉天士在《臨證指南醫案•中風》所云：“……水不涵木，木少滋榮，內風時起”。清代名醫王清任專從氣虛立論，并強調“虧損元氣是其本源”；清代名醫懷抱奇在《古今醫徹》中更明確指出：“……，而究其根，則在于腎元不足所致”。可見，中風從腎虛論治，有其充分的理論依據。

1.2中風病機與腎虛相關一項流行病學調查資料表明，中風的發病率、死亡率隨年齡增長而升高，50歲以上者上升明顯［2］。另有資料發現，50歲以前，動脈硬化性腦梗死的發病率僅占8%［3］。可見，中風好發于老年人。《靈樞•衛氣失常》說：“人年五十已上為老”，認為人在50歲以后即進入老年期。《素問•上古天真論》明確指出，老年期衰老的主要原因為腎衰。多發于老年人的中風之病，通常都有腎虛存在。有研究表明，腎虛是老年缺血性中風的病機特點之一［4］。現代研究認為，腎虛與神經內分泌系統關系密切，可表現出兒茶酚胺類神經遞質及其降解產物的異常釋放，進而影響神經信息的傳導［5］。實驗研究表明，溫腎陽類中藥能增加腦內乙酰膽堿及單胺類神經遞質的含量，增加神經遞質受體的數量，從而促進神經功能的恢復［6］。可見，中風之發生多與腎虛相關。

1.3肝腎不足為中風的病理機制朱良春教授對中風病機的認識，在承古納賢之時，力推明代張景岳之論：“凡病此者，多以素不能慎，或七情內傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本也”。朱老在《章次公醫案》中風案按語中進一步指出：“中風多由肝腎虧于下，氣血并走于上，肝陽偏亢，內風時起”；“中風遺留偏廢，多由肝腎陰血不足，不榮筋骨，內風襲絡”。所以朱老認為，中風之發生，源于肝腎陰血不足。中醫學認為，中風之本在于“虛”，肝腎不足為其根本［7］。中風病機雖較復雜，但歸納起來，不外乎虛、火、風、痰、氣、血六端。其中，“虛”即是肝腎不足，經絡空虛，是致病之本。經絡是運行氣血、聯絡臟腑肢節、溝通上下內外、調節人體功能的一種特殊網絡。其生理功能的健全與否，決定于氣血之盛衰。經絡之血，源于肝藏之血的注入；血之運行，依賴于腎之元氣的促動，經絡之氣血的盛衰，依賴于肝腎功能之強弱。所以，肝腎不足則脈絡空虛，此時易致風、火、痰、瘀之邪閉阻經絡，即成偏枯。治療時，益腎養肝及滋水涵木即能充實脈絡，有助于祛邪通絡。

2益腎蠲痹法在中風治療中的應用

2.1中風與痹證治則同而治法稍異比較中風與痹證，在病機方面具有共同點。兩者都有“虛”的一面，都與腎虛相關。兩者又都有實的一面，在“虛”之基礎上，復加邪氣閉阻經隧。病性均為本虛標實，虛實夾雜，肝腎不足為其本，邪閉經絡為其標。共同的病機特點決定了兩者的治療應遵守相同的原則。因此，筆者認為朱老“益腎蠲痹”之學術思想可用來指導中風的治療，此即異病同治。所不同的是，痹證之“益腎”，主要是指溫腎陽，因痹證多寒濕也；而中風之“益腎”，主要是滋腎陰，滋水涵木，肝腎同補。所謂蠲痹，即剔除閉阻之邪，實屬祛邪之法，有祛邪之力更加迅猛之寓意。朱老認為，由于腎根不堅，痹證與中風之邪均已深入經隧，伏藏難卻，故主張用蟲類藥治療，其祛邪之力猛悍效著。朱老對于中風的治療，亦現蠲痹之法跡。

2.2益腎蠲痹法治療中風的具體應用臨床實踐中，筆者在正確辨證施治的同時，充分運用朱老益腎蠲痹的理論，靈活化裁加減，對中風的整個診治過程，始終堅守扶正祛邪的原則，療效明顯。具體方法如下：

2.2.1分期治療分清標本緩急急性期（2周以內），多以標實為主，按照急則治其標的原則，側重祛邪蠲痹，佐以益腎扶正以充實脈絡。朱老認為，急性期主要有兩種證型。一是肝陽上亢，內風肆擾；二是痰熱壅盛，蒙竅阻絡。所以，常用的治法應當是平肝潛陽、搜風化痰、泄熱通腑、化瘀通絡等。這些方法，無非是剔除閉阻經絡之邪，即所謂蠲痹。常用藥物有：天麻、鉤藤、全蝎、地龍、水蛭、炮穿山甲、羚羊角粉、生大黃、芒硝、陳膽南星、全瓜蔞、鮮竹瀝、石菖蒲、桃仁、紅花、丹參、黛蛤散、豨薟草、威靈仙等。恢復期（2周以上，6個月以內），標實已去六七，此時應當益腎與蠲痹并舉，兩者不可偏廢，才能互為作用，形成合力，促成康復。益腎常用生地黃、熟地黃、枸杞子、楮實子、桑椹子、龜甲、山藥、紫河車等，蠲痹常用蟲類藥，如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、水蛭、露蜂房等。后遺癥期（半年以上），本虛為主，余邪未盡。重點補益肝腎，益氣養血，充實脈絡。余邪纏綿難清，當以蟲蟻搜風剔絡。常用人參、黃芪、熟地黃、當歸、白芍、枸杞子、楮實子、桑椹子、龜甲、山藥、紫河車、鹿角膠等，蠲痹常用穿山龍、桂枝、桃仁、紅花、赤芍、生三七、路路通、雞血藤、牛膝以及蟲類藥。整個治療過程，按照標本緩急的治療原則，適時調整益腎扶正與蠲痹祛邪的藥物權重。特別在中風恢復期、后遺癥期可以酌情使用益腎蠲痹法調治。

2.2.2益腎重在辨明陰虛陽虛益腎蠲痹丸的組成有熟地黃、當歸、淫羊藿、全蝎、蜈蚣、露蜂房、骨碎補、地龍、烏梢蛇、延胡索等。臨床資料顯示，本方對痹證屬寒濕型、痰瘀型者療效較顯著，而對于陰虛或濕熱型痹證療效欠佳［8］。從其組方特點分析，不難看出，其中淫羊藿、露蜂房、骨碎補有溫腎助陽之功，故益腎蠲痹丸是偏溫性的，這是因為痹證多屬寒濕，這里的益腎，僅指溫腎助陽。對于陰虛型痹證或濕熱型痹證，朱老常加用滋陰清熱類藥，如天冬、麥冬、生地黃、知母、玄參、石斛等，或清熱化濕類藥，如黃連、黃柏、苦參、龍膽草、澤瀉、六一散等。中風之虛，主要責之于肝腎陰虛。肝腎同源，故筆者在采用益腎法治療中風時，認為應當與朱老益腎蠲痹丸之“益腎”有所區別，不能完全照搬。這里的益腎，應當具有更廣泛的外延，包括補益陰陽氣血。當然滋養肝腎之陰為其根本，所謂滋水涵木，肝腎同補，并達滋陰熄風之目的。常用藥物：生地黃、熟地黃、楮實子、桑椹子、枸杞子、女貞子、山萸肉、白芍、何首烏、龜甲、鱉甲。中風之虛，少部分責之于腎陽虛。喻昌《醫門法律》：“偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致。又如中風卒倒，其陽虛更甚。設非陽虛，其人必輕矯便捷，何得卒倒耶”。有學者認為，中風后期即后遺癥期多見腎陽虧虛、氣虛血瘀、腦絡痹阻的病機特點［9］。也有學者認為，腎陽虛是中風后遺癥的常見證型之一［10］。臨證中遇見此類證型時，可用朱老的培補腎陽湯（淫羊藿、仙茅、懷山藥、枸杞子、紫河車、甘草）加減，或直接另服益腎蠲痹丸8g，每日2次。綜上，中風之益腎，主要指腎陰，涉及肝陰，即所謂肝腎不足，應當滋水涵木。當然，臨證時還應當正確辨證，對于腎陽不足者，可按照朱老治痹證之益腎，主要指溫腎助陽之本意施予湯藥加減，或直接予益腎蠲痹丸。

2.2.3常用蟲類藥祛邪通絡痹者，閉也，阻塞不通之意。蠲痹，即指祛邪通絡。中風之病，實質亦為邪氣閉阻經絡，經氣不利使然，故祛邪通絡，實則亦為蠲痹，只是祛邪作用不如后者強烈而已。其方法包括：祛風、化痰、降火、通腑、活血化瘀、行氣通絡。由于風邪存在于中風之病的全過程，無論病情輕重，均見風證之候［11］，并且朱老認為，中風之“風”，根起于腎，而蕩于肝，又由于腎為五臟之根，故中風之風邪為虛邪賊風，根痼難祛，亦非一般草木之力所能達。因此朱老治療中風，亦喜用蟲類藥以搜風剔絡即所謂蠲痹，而非一般程度上的祛風通絡。常用：全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、水蛭、烏梢蛇、龜甲、鱉甲。在常規辨證施治的基礎上，盡量使用蟲類藥，常能明顯提高療效，這正體現了朱老創制益腎蠲痹丸時配伍蟲類藥的指導思想，“組方用藥時，又根據蟲類藥‘搜剔鉆透祛邪’的特點，集中使用之，有協同加強之功”［8］。唐宋之后，中風以內風學說為主流，目前依然。肝腎不足、經絡空虛為其本，邪閉經絡為其標。病性為本虛標實、虛實夾雜。治療原則當急則治其標，緩則治其本，扶正祛邪，標本兼治。治本當從腎虛立論，補益肝腎，滋水涵木為主。治標當平肝潛陽、搜風化痰、泄熱通腑、化瘀通絡等。臨證中，筆者分別針對風、痰、瘀、火、熱、虛等，在正確辨證的同時，充分應用朱老益腎蠲痹的學術思想指導中風的治療，并善用蟲類藥，取得了較為顯著的療效，這不僅是對朱老學術經驗的繼承，同時將之推廣應用，亦是對朱老學術經驗的進一步發展。

作者：田華 單位：南京中醫藥大學南通附屬醫院