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【摘要】目的探討旋壓式止血帶止血效能的相關因素。方法2017年6－7月，采用目的抽樣選取某軍醫大學64名本科學生作為研究對象，分別在標準場景和模擬戰場環境中完成一次旋壓式止血帶的自救和互救，記錄并比較不同場景下應用止血帶進行止血的操作時間、錯誤次數和止血成功率。結果在標準場景和模擬戰場環境中，互救的操作時間較自救短，且互救的成功率均優于自救（均P＜0．05）；相較于標準場景，模擬戰場環境的操作時間延長（P＜0．05），但錯誤數減少。結論旋壓式止血帶的止血效果受到自救、互救方式及環境因素的影響。

【關鍵詞】旋壓式止血帶；自救；互救；模擬戰場環境；止血效果

大出血是戰場三大可預防性死因之一，美國國防部聯合戰區創傷數據庫資料［1］顯示，在阿富汗和伊拉克戰爭中由嚴重出血所致的可預防性死亡占90．0％，而快速運用止血帶處置四肢大出血是戰場火線階段唯一能采取的救護措施，可有效降低這部分傷員的病死率。實戰經驗表明，旋壓式止血帶是一種止血效果好、安全風險低的新型裝備［2］，美軍將旋壓式止血帶止血術列為士兵、衛生員、軍醫都必需掌握的關鍵救護技術，我軍也在新型單兵救護包中配備了旋壓式止血帶。除了戰傷救治，現代城市恐怖主義威脅持續存在，當恐怖事件發生而后送工具難以及時到達時，一線救護時間可能延長至72h［3］，此時止血帶自救互救將作為一線救護的主要方式，能有效避免因四肢截斷、骨折所致大出血引起的死亡。但是文獻［4］報道，應用止血帶進行止血術的操作仍有著21％的失敗率，究其原因可能包括救護方式、環境因素、裝備差異等多種因素的影響。因此，本研究將著眼于探索自救、互救方式和環境因素對旋壓式止血帶止血效果的影響。

1對象與方法

1．1研究對象2017年6－7月，采用目的抽樣的方法選取某軍醫大學64名本科學生作為研究對象，其中男46名、女18名；年齡19～24歲，平均（21．3±1．9）歲。納入標準：（1）接受過戰術戰傷救護（Tacti－calcombatcasualtycare，TCCC）相關知識與技能培訓；（2）完成旋壓式止血帶訓練并操作考核合格；（3）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。研究對象的一般資料見表1。

1．2方法1．2．1實驗器材（1）旋壓式止血帶：該止血帶是一種單兵救護裝備［5］（見圖1），既適用于單兵自救，也適用于雙人互救，具有體積小，重量輕便于攜帶的特點。止血原理：采用絞緊止血原理，通過旋轉絞緊桿對傷肢施加均衡且可調節的壓力，從而達到完全阻斷四肢動脈血流的效果，已在美軍、加拿大等外軍中列裝［6］。（2）多普勒超聲機：本研究采用SonoSiteM－TURBO彩色多普勒超聲診斷儀，配備頻率為14MHz高頻線陣探頭，其基本原理是利用紅細胞與超聲波之間的多普勒效應實現對血流的顯像。1．2．2實驗設計1．2．2．1準備階段采用隨機數字表法，將每2名操作者（分別設定角色為救護員、傷員）分為1個實驗組，熟悉實驗流程；在實驗過程中交換救護員和傷員的角色進行上肢自救和互救；使用拋硬幣的方式決定對實驗對象的左側或右側上肢進行止血帶止血，通過超聲確定該側上肢橈動脈搏動的位置并做好標記。1．2．2．2場景設置在標準場景和模擬戰場環境中完成止血操作。標準場景中，由操作者在教室中完成止血操作。在模擬戰場環境中，操作者在腰上佩戴急救包，將止血帶置于急救包內；通過音響播放火炮聲模擬戰場聲效；操作前要求操作者將雙手浸泡在模擬血漿中，以模擬真實血漿所造成的操作影響，同時要求操作者根據戰術動作要求通過高約60cm的障礙通道接近傷員，并在該條件下完成止血救護操作。1．2．2．3實驗流程將每組的2名操作者分別編號為A和B，先由A使用止血帶進行上肢自救，操作完成之后由2名裁判（2名裁判均為中級職稱，且有3年以上野戰急救教學工作經驗）分別對操作步驟和止血效果進行評估；再由A對B進行止血帶的上肢互救，完成操作后以同樣方法進行評估。為了排除自救、互救操作順序對實驗結果的干擾，在接下來的實驗操作中先由B對A進行互救，再由B進行自救，每一次同樣由裁判進行評估，實驗流程見圖3。相同的操作者按照同樣的實驗流程分別在標準場景和模擬戰場環境下進行操作。圖2旋壓式止血帶止血效果相關因素實驗研究流程圖

1．3評價指標1．3．1操作評價由一名經驗豐富的野戰救護經驗的裁判采用旋壓式止血帶標準操作流程表，從止血帶操作的流程和扎止血帶的位置兩個方面對止血操作進行評估；正確的止血帶位置應該為出血點的近心端5～8cm處，將止血帶直接扎在肘部關節或沒有避開軍裝上臂口袋均被視為錯誤；在研究對象完成所有的操作后，進行操作錯誤次數的統計。1．3．2完成時間采用秒表計時（精確到0．01s）。在標準場景中，計時從裁判員發出“開始”的口令至操作者報告“操作完畢”結束計時；在模擬場景中，當操作者通過障礙后，從急救包取出止血帶的瞬間開始計時，至操作者報告“操作完畢”結束計時。1．3．3止血效果采用彩色多普勒血流顯影技術（colordopplerflowimaging，CDFI）進行止血帶止血效能的評估［7］，該技術為2010年美國止血帶峰會推薦的判斷止血帶是否成功止血的金標準。本實驗中采用CDFI評估止血帶使用前后橈動脈血流變化，根據標記處是否探及橈動脈血流信號，分為止血帶成功阻斷血流（編碼為1）或止血帶未能成功阻斷血流（編碼為0）。1．4統計學處理采用SPSS13．0統計軟件，計量資料以珚x±s表示，依據止血帶操作的完成時間和錯誤次數是否符合正態分布（Rili的顯著性校正），進行計量資料配對樣本t檢驗或Wilcoxonsigned－rank檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統計學意義。

2結果

2．1不同場景下自救、互救止血相關指標的比較結果顯示，在標準場景和模擬戰場環境中，互救止血操作的時間較自救短（P＜0．05），且互救的成功率均優于自救，但僅標準場景下的差異有統計學意義（P＜0．05）；錯誤次數的差異均無統計意義（均P＞0．05），具體情況見表2。

2．2不同救護方式止血相關指標的比較結果顯示，模擬戰場環境下的自救、互救止血操作時間均長于標準場景（P＜0．05）；操作錯誤次數均少于標準場景，但僅自救的差異有統計學意義（P＜0．05）；止血操作成功率的差異均無統計學意義（均P＞0．05）

3討論

3．1操作方式對止血效能的影響本次研究結果顯示，無論在標準場景或是模擬戰場環境中，止血帶互救在操作時間和止血成功率上均優于自救（均P＜0．05）。究其原因主要有兩大方面：其一，止血帶結構原理與操作的協調性；其二，止血帶松緊度與操作者主觀感受的相關性。旋壓式止血通過旋轉壓力調節手柄，將轉軸壓力向末端傳遞，向止血帶施壓。實踐操作發現，單手對壓力調節手柄的控制需要拇指和食指的協調配合，而一旦意外松開調節手柄，自動快速逆向旋轉的手柄將造成壓力的減弱或消失；相比之下，互救時操作者通過雙手操作，左右手交替旋轉可彌補單手操作的缺陷，因此在操作時間上互救更有優勢。關于扎止血帶的松緊度，有文獻［8］報道，止血帶應不能太緊也不能太松，以能止血為標準。這一標準以操作者主觀感受為衡量指標，在實際操作中，疼痛是影響主觀感受的重要因素之一，而旋壓止血帶無疑會增加劇烈的疼痛感，且與壓力手柄旋轉的圈數成正相關［9］。因此，相較于互救，在自救時，操作者往往易受疼痛感的影響，下意識地減少壓力手柄的旋轉圈數，從而影響止血效果。

3．2環境因素對止血效能的影響為培養實戰型的高素質軍事醫學人才［10］，對于旋壓式止血帶訓練，不應拘泥于傳統課堂練習，應進行訓練方法的創新。例如：情景模擬法［11］，該方法通過創設接近真實的環境，對所發生的事件進行模擬再現，有助于提高教學效果和參與者的“沉浸度”。因此本研究中通過模擬實戰的操作背景，探究模擬戰場環境與標準場景的差異。本次研究結果顯示，較于標準場景，雖然在模擬戰場環境下，自救和互救所需的止血操作時間均延長，但操作的錯誤次數較標準場景少。分析原因可能是：由于操作者首次體驗模擬戰場環境，對環境設定的陌生感及多種障礙因素所致操作難度的增加，導致操作時間的延長，但該方法通過真實還原戰場環境，提高操作者的“沉浸度”，增加其戰救的緊迫感和作為救護員的責任意識，有助于減少操作的錯誤次數，因此止血效果并沒有因各種障礙因素而下降。

3．3對未來止血裝備的展望基于美國國防部聯合戰區創傷數據庫的調查［12］發現，在阿富汗和伊拉克戰爭中四肢出血傷員多達30．8％，故提高戰場止血帶止血的成功率是保障戰斗力的重要因素之一。止血成功率的提高主要依賴于裝備的研制和日常的止血操作培訓兩方面［13］。在裝備的研制上應當緊貼實戰要求，尤其是自救裝備，結合本研究發現：自救時操作者的疼痛感會降低止血的成功率，應對現有的旋壓式止血帶進行一定的改進，比如適當擴大帶寬或者利用新型材料，降低操作者自救時的疼痛感。在止血操作的教學培訓方面，大膽利用諸如情景模擬法、翻轉課堂等新式教學方法，以提高教學效果作為衡量教學質量的標準。通過對戰場環境的模擬，使沒有實戰經驗的操作者能夠在模擬戰場上感受到緊張的氣氛，增強他們作為救護員的責任感，提高了教學效果。并且，相信通過長期的模擬訓練，增強操作者的戰場適應性，從而能有效地降低止血操作時間，真正能在未來戰場上拉得出、展得開、救得下、治得好。

【參考文獻】

［8］肖南．戰傷救治中止血帶的應用［J］．人民軍醫，2005，48（1）：54－55．

［10］柏樺，張偉，劉瑞，等．軍醫大學面向實戰型人才培養模式與實踐探討［J］．西北醫學教育，2016，24（2）：193－196．

［11］余璐，周超飛．論我國高等教育中的沉浸教學模式與實踐［J］．河南社會科學，2012，20（6）：78－80．

［12］趙達明，王鵬，李國偉．美軍戰術作戰傷員救護解讀［J］．臨床軍醫雜志，2013，41（9）：961－964．

作者：王胥人 夏德萌 劉可心 桂莉 欣 單位：海軍軍醫大學