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1材料與方法

1.1口腔治療的特殊性口腔治療的特殊性會(huì)產(chǎn)生候診時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)診次數(shù)多及治愈的不確定性等不利因素。患者在面對(duì)陌生的就醫(yī)環(huán)境、牙科診療設(shè)備產(chǎn)生的噪音、患牙的疼痛因素、候診時(shí)患者間的相互交流及以往不愉快的就診經(jīng)歷易產(chǎn)生緊張、焦慮甚至煩躁的情緒，這些都會(huì)增加心血管意外、卒中或暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。口腔治療需要患者長(zhǎng)時(shí)間張口配合操作，患者易產(chǎn)生顳下頜關(guān)節(jié)和肌肉疲勞，從而發(fā)生下頜脫位或突然閉口兩種傾向。患者突然閉口易導(dǎo)致誤吸誤吞口腔器械或材料以及根管內(nèi)斷針、口腔黏膜損傷如銳器扎傷、熱牙膠燙傷及口腔治療藥物的化學(xué)灼傷等醫(yī)療安全隱患。由于口腔科門(mén)診治療時(shí)間長(zhǎng)，所以存在初診、復(fù)診、專(zhuān)家、專(zhuān)科等等這些不同就診階段層次的患者同時(shí)就診的現(xiàn)象。患者對(duì)就診次序不能理解，易與護(hù)理人員產(chǎn)生分歧。口腔門(mén)診護(hù)士的專(zhuān)科操作不僅要使患者滿意，同時(shí)還要滿足口腔醫(yī)生臨床操作中的各項(xiàng)要求，使處于雙重配合角色的護(hù)士倍感壓力。從而在醫(yī)護(hù)配合時(shí)易產(chǎn)生醫(yī)療安全隱患。由于護(hù)士工作中絕大部分時(shí)間忙于治療配合、器械保養(yǎng)和消毒等工作，使得護(hù)士沒(méi)有足夠的時(shí)間去和患者進(jìn)行很好的溝通和做衛(wèi)生宣教，患者在獲得醫(yī)療信息上得不到滿足便會(huì)引起糾紛。由于口腔器械、材料種類(lèi)繁多、體積小、不易擺放，從而易發(fā)生尋找物品困難或者丟失。大多數(shù)患者內(nèi)源性感染無(wú)法發(fā)現(xiàn)，不能確定患者是否有傳染性疾病。①交叉感染：因素，由于口腔診室結(jié)構(gòu)封閉和私密的特殊性，導(dǎo)致通風(fēng)受限。整個(gè)診療過(guò)程在充滿唾液、血液和多種微生物的口腔環(huán)境中用手完成操作，易造成空氣交叉感染和手交叉感染。②醫(yī)源性感染：口腔科的大部分操作是在污染環(huán)境下進(jìn)行的，創(chuàng)口的開(kāi)放及口腔本身的視野局限性在進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)易導(dǎo)致感染的發(fā)生。③護(hù)理人員職業(yè)暴露的發(fā)生：口腔操作空間狹小、器械尖利，護(hù)理人員在助療或整理口腔器械時(shí)極易發(fā)生職業(yè)暴露。④口腔醫(yī)療設(shè)備的污染：治療臺(tái)所配置的高、低速手機(jī)管路的回吸現(xiàn)象、手機(jī)頭部的負(fù)壓狀態(tài)，均可導(dǎo)致患者口腔中的液體、微生物、切割碎屑等經(jīng)接頭處入綜合治療臺(tái)形成水、氣管道污染，并在表面形成一層生物膜難以去除。

1.2不可控因素①由于醫(yī)療費(fèi)用的提高導(dǎo)致患者期望值增高，而醫(yī)療發(fā)展的局限性和治療效果的不可測(cè)性卻很難滿足廣大患者和家屬的需求。再加上醫(yī)療糾紛的不斷曝光使醫(yī)患之間缺乏理解和信任。②由于社會(huì)上對(duì)護(hù)理工作的偏見(jiàn)和歧視，護(hù)士職業(yè)未能得到相應(yīng)的理解和尊重，從而導(dǎo)致某些患者和家屬在語(yǔ)言、行為上采取對(duì)護(hù)理人員輕視的態(tài)度，甚至對(duì)護(hù)理人員發(fā)泄不滿情緒。③人們無(wú)法預(yù)測(cè)和人力不可抗拒的強(qiáng)制力量，如地震、火災(zāi)、流行性疾病的爆發(fā)，以及水、電、氣等基礎(chǔ)設(shè)施故障和意外等。

筆者將危機(jī)管理分為“PPRR”四種階段進(jìn)行管理，即危機(jī)前的預(yù)防、危機(jī)前的準(zhǔn)備、危機(jī)爆發(fā)時(shí)的應(yīng)用和危機(jī)結(jié)束期的恢復(fù)。

1.3針對(duì)患者因素①加強(qiáng)護(hù)患溝通，專(zhuān)人在治療和候診空隙負(fù)責(zé)口腔衛(wèi)生和就診常識(shí)的健康宣教。定期發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，抽查執(zhí)行情況，隨時(shí)改善口腔服務(wù)環(huán)境。②與患者進(jìn)行溝通交流時(shí)注意語(yǔ)速要慢、語(yǔ)調(diào)要輕，做到“三心”———熱心、耐心和細(xì)心。③做好預(yù)約制度，合理利用治療資源和治療空間。使患者和醫(yī)生真正做到有的放矢；需要長(zhǎng)時(shí)間治療操作的患者尤其是老年、小孩或行動(dòng)不便的患者應(yīng)另行安排時(shí)間，單時(shí)間、單空間為其治療。④強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)時(shí)需加重語(yǔ)氣，并且要進(jìn)行重復(fù)確認(rèn)患者完全聽(tīng)懂。⑤操作前要再次確認(rèn)，有創(chuàng)或治療費(fèi)用高、治療風(fēng)險(xiǎn)大及治愈效果不確定時(shí)應(yīng)提醒醫(yī)生要求患者知情同意，并簽署書(shū)面同意書(shū)，小孩或老年人及其他特殊患者要求其監(jiān)護(hù)人簽字。⑥出現(xiàn)醫(yī)患或者護(hù)患矛盾時(shí)，其他人員就近迅速介入，分開(kāi)當(dāng)事人，再進(jìn)行分別的調(diào)查和解釋工作。

1.4針對(duì)醫(yī)護(hù)因素①護(hù)理人員職業(yè)價(jià)值觀管理。樹(shù)立法制觀念，樹(shù)立危機(jī)意識(shí)，提高對(duì)危機(jī)的認(rèn)知能力，通過(guò)對(duì)典型案例的分析強(qiáng)化護(hù)理人員的觀察能力和應(yīng)變能力。②樹(shù)立護(hù)理人員愛(ài)崗敬業(yè)的責(zé)任心，嚴(yán)格職業(yè)操守。②加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。定期組織醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)研討會(huì)和醫(yī)生探討醫(yī)護(hù)配合的最佳方案，了解醫(yī)生不同治療方案的目的，提出關(guān)注的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和易發(fā)生事件的環(huán)節(jié)。③物品管理措施：以日本管理大師今竟提出的企業(yè)管理的“5S運(yùn)作法”：seiri———摒棄不要的東西；seiton———按照使用順序擺放工具；seisol———保持工作場(chǎng)所潔凈；siketsu———保持自身整潔；shitsuke———遵守紀(jì)律為原則，具體措施如以舊換新、一對(duì)一交接、物品歸位、定時(shí)清點(diǎn)等。④應(yīng)用控制危機(jī)出現(xiàn)的技術(shù)細(xì)節(jié)管理，例如復(fù)雜根管治療使用橡皮障；為防止患者突然閉口，建議在患牙對(duì)側(cè)的后牙區(qū)放置開(kāi)口器；在治療過(guò)程中盡量使用“四手操作”；消毒室配備高倍顯微鏡，以便護(hù)士在分揀器械時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種根管器械螺紋密度是否改變及隱性裂痕的存在，以降低在根管操作中發(fā)生斷針的概率。⑤建立各種類(lèi)型的危機(jī)預(yù)案，以便有組織有目的地化解危機(jī)。先后建立了意外停水停電預(yù)案，消防緊急疏散預(yù)案，危急重癥應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)療糾紛處理預(yù)案，醫(yī)療事故處理預(yù)案，職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，并且科室內(nèi)配置了應(yīng)急預(yù)案的硬件設(shè)備。

1.5針對(duì)不可控制因素①科室樓道醒目位置張貼緊急疏散圖。②每日責(zé)成1名護(hù)士負(fù)責(zé)檢查科里的水、電、火、氣開(kāi)關(guān)，建立檢查登記表，責(zé)任到人。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)或維修。必要時(shí)在院網(wǎng)上及時(shí)公示。③對(duì)科室所有人員進(jìn)行突發(fā)事件安全教育，按照突發(fā)事件預(yù)案定期進(jìn)行意外事故救護(hù)和疏散演習(xí)

1.6觀察危機(jī)管理體系效果，根據(jù)實(shí)際情況更新危機(jī)管理方案給每個(gè)患者發(fā)放服務(wù)滿意度調(diào)查表。針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)分別指定了負(fù)責(zé)人和觀察員，科室每月進(jìn)行安全總結(jié)會(huì)議，既是教育護(hù)理人員也是接收管理效果的反饋。在領(lǐng)導(dǎo)層組成科室主任、小組負(fù)責(zé)人和護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成的管理委員會(huì)，根據(jù)各個(gè)節(jié)點(diǎn)反饋數(shù)據(jù)修改危機(jī)管理方案和措施。

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實(shí)施危機(jī)管理后服務(wù)質(zhì)量變化治療時(shí)間指患者坐上治療椅到離開(kāi)的時(shí)間；總就診時(shí)間指患者進(jìn)入口腔科到離開(kāi)口腔科的時(shí)間。有效治療時(shí)間為治療時(shí)間/總就診時(shí)間（%）。2011年服務(wù)滿意度、治療時(shí)間/總就診時(shí)間、患者接受健康宣教比例逐年明顯的提高，與2008年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2實(shí)施危機(jī)管理后危機(jī)事件發(fā)生變化口腔操作大多屬于污染手術(shù)，創(chuàng)面暴露時(shí)間長(zhǎng)、難以清潔和覆蓋，患者和醫(yī)護(hù)的感染危險(xiǎn)是口腔科危機(jī)管理的重點(diǎn)。2011年護(hù)理投訴、職業(yè)暴露、護(hù)理差錯(cuò)、醫(yī)源性感染、器材丟失發(fā)生呈下降趨勢(shì)，與2008年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

醫(yī)療行為中的安全問(wèn)題正在我國(guó)得到越來(lái)越多的重視。其關(guān)注的范圍已經(jīng)從過(guò)往“醫(yī)療事故”的概念轉(zhuǎn)向全方位的關(guān)注患者和醫(yī)護(hù)人員體驗(yàn)、健康和安全。這是一項(xiàng)非常復(fù)雜幾乎涉及醫(yī)院所有科室和人員的系統(tǒng)管理工程。從施行危機(jī)管理后可以看到，在2009年內(nèi)很多因素并沒(méi)有馬上出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，這種情況到2010年后出現(xiàn)了改變，到2011年在門(mén)診量發(fā)生大量增加的情況下，整體的就診秩序、安全和質(zhì)量得到全面地提高。在臨床實(shí)踐體會(huì)中發(fā)現(xiàn)，減少枯燥的等待時(shí)間是減少糾紛和提高服務(wù)滿意度的重要因素。2009年是實(shí)施危機(jī)管理體系的第1年，治療時(shí)間/總就診時(shí)間（%）提高到80.40%，在減少投訴和提高服務(wù)滿意度方面得到了良好的效果。所以在之后的實(shí)踐中特別注意要求護(hù)理人員同醫(yī)生和患者積極溝通，合理使用復(fù)診預(yù)約制，使醫(yī)生能夠在一定范圍內(nèi)控制患者前來(lái)復(fù)診的時(shí)間，從而減少了患者的候診時(shí)間，增加了治療時(shí)間/總就診時(shí)間（%）。

口腔科在大多數(shù)綜合醫(yī)院中都是“小”科室，所以對(duì)其危機(jī)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制還沒(méi)有引起業(yè)界的廣泛重視。從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，一方面我國(guó)人民生活水平日漸提高，對(duì)口腔衛(wèi)生的重視程度正在大幅度的提高，就診人數(shù)大量增加，2011年我院口腔科的門(mén)診量已經(jīng)超過(guò)了2萬(wàn)人次；另外一方面，適應(yīng)這一變化口腔新技術(shù)和新材料進(jìn)步飛速，治療項(xiàng)目從單純的拔牙、補(bǔ)牙、鑲牙，擴(kuò)展到關(guān)注美觀、健康的整體治療概念；再者我國(guó)口腔從業(yè)者大量增加，所以“小”口腔同樣醞釀著大危機(jī)，對(duì)口腔科盡快建立有效的危機(jī)管理措施是口腔科面對(duì)的重要課題。本研究建立的這套動(dòng)態(tài)危機(jī)管理體系最大的特征就是動(dòng)態(tài)管理。

首先，它的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)之間、護(hù)患之間、醫(yī)患之間的互動(dòng)，而不只是幾份條例或者規(guī)章制度。與其它科室不同，口腔科門(mén)診就診的患者群體身體機(jī)能相對(duì)良好，對(duì)生活質(zhì)量要求高，對(duì)治療的期望值也很高。另外一個(gè)方面，口腔衛(wèi)生知識(shí)出現(xiàn)在公共媒體的機(jī)會(huì)少，患者對(duì)口腔治療了解甚少。這些都決定了醫(yī)患溝通、宣教的可行性和重要性。在我國(guó)的衛(wèi)生工作現(xiàn)實(shí)里，醫(yī)生工作量巨大，很難做好充分的醫(yī)患溝通，因此護(hù)士崗位的知識(shí)宣教和就診疏導(dǎo)是非常重要的環(huán)節(jié)。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，良好的護(hù)患互動(dòng)關(guān)系既是避免危機(jī)發(fā)生的保險(xiǎn)栓，也是發(fā)生危機(jī)事件時(shí)有效處理降低損害的第一環(huán)。醫(yī)護(hù)也要充分認(rèn)識(shí)患者的需求，不能把患者當(dāng)做單純的接受者。

其次，它的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)在緊跟新技術(shù)和新器械的進(jìn)步。隨著口腔治療技術(shù)和器械的進(jìn)步，會(huì)不停地帶來(lái)新的危險(xiǎn)因素。護(hù)理人員的知識(shí)更新和技術(shù)更新是非常重要的。每開(kāi)展一個(gè)新項(xiàng)目或者新技術(shù)都要帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員一起完成危機(jī)因素評(píng)估，然后制定預(yù)防和處理方案。這樣危機(jī)的應(yīng)對(duì)方案才能做到與時(shí)俱進(jìn)，不會(huì)落后于技術(shù)和時(shí)代的進(jìn)步。

再者，它的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)在信息的動(dòng)態(tài)。好的措施和方案只是成功的一半。這套動(dòng)態(tài)危機(jī)管理措施的關(guān)鍵在于監(jiān)督執(zhí)行。在所有的危機(jī)管理方案中責(zé)任要落實(shí)到人，同時(shí)每個(gè)環(huán)節(jié)都要做到有監(jiān)督、檢查、記錄。護(hù)士長(zhǎng)要做到及時(shí)收集監(jiān)督和檢查的反饋信息，同時(shí)還要把評(píng)價(jià)信息及時(shí)反饋到一線的護(hù)理人員。

綜上所述，在護(hù)理管理過(guò)程中，護(hù)理危機(jī)既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。通過(guò)這套動(dòng)態(tài)危機(jī)管理系統(tǒng)，將危機(jī)管理貫穿于日常護(hù)理工作中，不僅規(guī)避了很多護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，也提高了患者滿意度。而化解危機(jī)是一項(xiàng)長(zhǎng)期、持續(xù)的工作，危機(jī)管理是發(fā)展的潮流，在危機(jī)管理中關(guān)注危機(jī)因素變化、及時(shí)更新管理對(duì)策，真正為患者和醫(yī)生提供一個(gè)安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

作者：劉淑萍段少宇孫柳曼靳樂(lè)湯曉飛單位：華北電網(wǎng)有限公司北京電力醫(yī)院口腔科北京市老年病醫(yī)院口腔科解放軍空軍后勤部醫(yī)院口腔科首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科