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摘要:依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典和醫(yī)家著作及現(xiàn)代進(jìn)展與成果，深入研究和具體闡明癭病的中醫(yī)病因、病機(jī)理論框架，總結(jié)其內(nèi)在發(fā)展規(guī)律。癭病的病因可概括為情志所傷;飲食不當(dāng)、水土失宜;體質(zhì)差異、勞倦所傷。病機(jī)為肝郁氣滯;肺脾氣結(jié)、煉津生痰;血瘀入絡(luò)，初步形成了對癭病病因、病機(jī)理論認(rèn)識的基本框架。

關(guān)鍵詞:癭病;甲狀腺;病因病機(jī)理論;框架

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為特征的臨床常見病、多發(fā)病，相當(dāng)于西醫(yī)以甲狀腺腫大為主要特征的甲狀腺相關(guān)疾病［1］。中醫(yī)對癭病的認(rèn)識有著豐富的記載，歷代古籍中對癭病病名的記載有氣癭、石癭、勞癭、憂癭、泥癭、肉癭、筋癭、血癭、息肉癭、癭囊、影袋等，這些病名所命名的角度各不相同，所指內(nèi)涵也亦不相同。本文基于中醫(yī)經(jīng)典及醫(yī)家著作，研究癭病中醫(yī)病因、病機(jī)理論的概念內(nèi)涵與知識體系，以期構(gòu)建出清晰、完整的癭病病因、病機(jī)理論框架結(jié)構(gòu)，為后期對臨床指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。

1癭病病因理論框架

1.1情志所傷

古代醫(yī)家大多認(rèn)為情志不舒是癭病發(fā)病的重要原因。《諸病源候論》開其先河，曰:“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”“癭病者，是氣結(jié)所成。其狀，頸下及皮寬膇膇然，憂恚思慮，動于腎氣，腎氣逆，結(jié)宕所生［2］”。后《外臺秘要》及《太平圣惠方》在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)行了相似的描述，“病源癭者由憂恚氣結(jié)所生”“憂恚勞氣，郁而不散，若或嬰之，此癭所為作也［3－4］”。嚴(yán)用和［5］在《嚴(yán)氏濟(jì)生方》言:“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”，其認(rèn)為或是喜怒無常，或是過度憂愁思慮，不能控制自己的情緒，而發(fā)為癭病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志導(dǎo)致癭病發(fā)病的原理是應(yīng)激反應(yīng)［6］，人們所面臨的生活、工作、情感壓力日益增大，長期處于緊張、焦慮的狀態(tài)下，會導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)動受阻，繼而影響氣血的輸運(yùn)，成為現(xiàn)代癭病患病率居高不下的原因之一。

1.2飲食不當(dāng)，水土失宜

《諸病源候論》記載“飲沙水多者，沙搏于氣，結(jié)頸下，亦成癭也［2］”;《洞天奧旨》曰:“癭感沙水之氣，皮寬不急，捶捶然也［7］”。古人認(rèn)為“飲沙水”是導(dǎo)致癭病發(fā)生的另一個(gè)重要因素，飲食不當(dāng)會導(dǎo)致脾胃功能的損傷，脾胃運(yùn)化失司，水液代謝失常，水濕聚而生痰;脾處中焦，氣機(jī)樞紐，飲食傷脾，氣機(jī)不暢，亦可致病。《太平圣惠方》言:“久飲沙石流水，毒氣不散之所致也。皆是脾肺壅滯，胸膈痞塞，不得宣通，邪氣搏于咽頸，故令漸漸結(jié)聚成癭［4］”。在中醫(yī)整體觀念的思想認(rèn)知下，不但人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人體與自然環(huán)境、社會環(huán)境均屬于在同一個(gè)整體內(nèi)，且在生理與病理上相互影響，古代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中觀察到，癭病的發(fā)病與地理環(huán)境有著極其密切的聯(lián)系。遂有古籍記載“輕水所，多禿與癭人”;《雜病源流犀燭•頸項(xiàng)病源流》言:“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女往往生結(jié)囊如癭［8］”;《圣濟(jì)總錄》云:“又山居多癭頸，處險(xiǎn)而癭也。其始作，咽喉噎塞，游氣往來，漸至停止，其證則有可針［9］”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，碘是機(jī)體內(nèi)必不可少的微量元素，是甲狀腺激素合成的原料之一，碘的攝入量與甲狀腺疾病的關(guān)系呈U字形曲線［10］。碘缺乏地區(qū)，可出現(xiàn)地方性甲狀腺腫;碘過量可致散發(fā)性甲狀腺腫、碘甲亢、甲減和AITD的患病率增加［11］，生活用水中碘含量的不同，可導(dǎo)致不同地區(qū)甲狀腺疾病的發(fā)病率不同;水中碘水平高的地區(qū)，人群甲狀腺自身免疫功能明顯增強(qiáng)［12］。

1.3體質(zhì)差異，勞倦所傷

《圣濟(jì)總錄•癭瘤門》曰:“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也［9］”，提出癭病女性多發(fā)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子以肝為先天，肝疏泄與肝藏血的生理功能調(diào)控氣血，主持婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理過程，若情志所傷或飲食不當(dāng)，易發(fā)為癭病。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率亦隨著年齡的增加而增加，且女性更易患甲狀腺結(jié)節(jié)［13］;關(guān)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床流行病學(xué)調(diào)查中顯示，各年齡段女性患者人數(shù)均高于男性患者［14］(女:男＞2:1)。《金匱要略》云:“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，苦腸鳴，馬刀、俠癭者，皆為勞得之［15］。”僅試論此病由勞累過度所發(fā)。

2癭病病機(jī)理論框架

2.1肝郁氣滯

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，疏泄正常則氣血通利，情志爽朗。若疏泄功能失常，一則全身氣機(jī)不暢，使得肝氣郁結(jié);二則性情惱怒或憂思，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，循肝經(jīng)郁于頸前而發(fā)癭病。《外科心法要訣•癭瘤》論述“凡癭多生于肩項(xiàng)兩頤，瘤則隨處有之。夫肝統(tǒng)筋，怒氣動肝，則火盛血燥，致生筋癭、筋瘤，宜清肝解郁，養(yǎng)血舒筋［16］”，其認(rèn)為，忿郁惱怒損傷肝氣，氣機(jī)郁滯，日久郁而化火，肝旺灼傷血液，而形成筋癭、筋瘤。

2.2肺脾氣結(jié)，煉津生痰

皇甫中在《明醫(yī)直掌》中曰:“氣滯痰凝，隧道中有所留止故［17］”，提出氣滯痰凝是癭病的重要病機(jī)。脾為后天之本，飲食不當(dāng)，脾病則運(yùn)化不健;或肝郁日久，肝木乘土，脾胃運(yùn)化失職，會導(dǎo)致水液內(nèi)停，聚濕成痰，壅于頸前，形成癭病。《普濟(jì)方》總結(jié)癭病癥見咽喉噎塞的病機(jī)為“由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散，傳于肺脾。……今二經(jīng)為邪氣所乘，致經(jīng)絡(luò)否澀，氣不宣通，結(jié)聚成癭。在于咽喉下，抑郁滯留，則為之出納者，噎塞而不通”，其認(rèn)為邪氣侵襲肺脾二經(jīng)，使經(jīng)絡(luò)閉塞，氣不得已宣發(fā)，氣滯而成癭，堵塞咽喉。又述“夫癭之初結(jié)者，由人憂慮，志氣常逆，蘊(yùn)蓄之所成也。又飲沙石流水，毒氣不散之所致也。皆是肺脾壅滯，胸膈否澀，不得宣通，邪氣搏頸，故令漸漸結(jié)聚成癭，宜早療之，便當(dāng)消散也［18］”。肺主氣，脾為氣血生化之源，肺與脾在生理上相互協(xié)同，如《素問》言:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五津并行［19］。”病理上兩者又相互影響，多表現(xiàn)為痰、飲的生成以及氣機(jī)阻滯，加之致病因素的影響，多發(fā)展為癭病。

2.3血瘀入絡(luò)

《臨證指南醫(yī)案》言:“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血［20］”。癭病日久可血脈瘀阻，《外科集驗(yàn)方》記載“夫癭瘤者，皆因氣血凝滯，結(jié)而成之［21］。”疾病的發(fā)展過程，以氣滯為先，中期痰氣交阻，病久血瘀乃固，氣、痰、瘀合而為患。綜上所述，癭病的病因可歸納為情志所傷，飲食不當(dāng)、水土失宜，體質(zhì)差異、勞倦所傷。在致病因素的影響下，氣機(jī)郁滯，煉液成痰，病久血瘀入絡(luò)，三者互結(jié)。基本形成了癭病的因機(jī)理論框架，為后續(xù)的研究起到了承前啟后的作用。

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作者：薛玲，石巖 單位：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)