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摘要:目的:探討透析高血壓的中醫(yī)證候的分布規(guī)律及相關(guān)性。方法:納入MHD患者280例，采集透析患者的中醫(yī)四診信息進行辨證分型得出其中醫(yī)證候規(guī)律，比較各證候的透析高血壓患病率;比較不同透析情況下血壓及證候分布情況。結(jié)果:(1)透析患者各中醫(yī)證候的透析高血壓患病率不同，其中濕濁證透析高血壓患病率為79.7%，高于其他標(biāo)實證候(P＜0.05)。(2)1周透析2次的患者收縮壓、脾腎氣虛證及濕濁證患病率較1周透析3次患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而不同透析方式的患者其血壓水平及證候分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:濕濁證是透析高血壓的高危證候，臨床上需注意濕濁證的透析患者的其血壓情況。

關(guān)鍵詞:血液透析;透析高血壓;中醫(yī)證候

高血壓是維持性血液透析(maintenancehemodial-ysis，MHD)患者最常見的并發(fā)癥，MHD患者的高血壓患病率高達90%，且血壓達標(biāo)率低［1］。高血壓是MHD患者心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)發(fā)生、發(fā)展與死亡的最重要危險因素［2－3］，而CVD是MHD患者的首要死亡原因。高血壓嚴重影響MHD患者的生存質(zhì)量與長期生存率。臨床研究發(fā)現(xiàn)MHD患者的中醫(yī)證候具有一定的規(guī)律，但其與透析高血壓的相關(guān)性上不明確。探討透析高血壓的中醫(yī)證候分布規(guī)律及相關(guān)性，可為中醫(yī)藥防治透析高血壓提供一定的依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)規(guī)律血液透析時間≥3月，患者年齡≥18歲，能配合研究，病例資料完整、準(zhǔn)確，可靠性強。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心衰等未糾正者，合并有感染、原發(fā)性及繼發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺病變、合并嚴重肝、腦和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、精神病及一般狀況較差者，腎移植術(shù)后者，資料不齊全者。

1.1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)①MHD患者高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):參考王質(zhì)剛主編第4版《血液凈化學(xué)》:透析充分狀態(tài)下，透析間期血壓≥140/90mmHg［1］(本研究以透前血壓代表透析間期血壓，透前血壓不達標(biāo)為透析高血壓)。②中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn):參照國家藥品監(jiān)督管理局2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的慢性腎衰竭中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)，本虛證候有脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證;標(biāo)實證候有血瘀證、濕熱證、濕濁證、風(fēng)動證、水氣證［4］。

1.1.4資料來源2016年7月—9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血液透析的門診病人，收集其透析臨床資料及中醫(yī)證候資料。

1.2方法

1.2.1中醫(yī)證候資料采集收集MHD患者某次透析治療前的癥狀、體征及舌脈等情況，由專人根據(jù)觀察表的內(nèi)容，逐一詢問，記錄每個調(diào)查對象的情況，充分收集四診信息，填寫中醫(yī)臨床四診調(diào)查表。根據(jù)慢性腎衰竭中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2名主治中醫(yī)師進行中醫(yī)辨證分型。

1.2.2透析臨床資料采集“原發(fā)病”“透析齡”“透析頻次”“透析方式”等根據(jù)透析中心的“透析患者一般情況登記表”填寫［透析頻次分為1周透析2次的及1周透析3次;透析方式分為血液透析(HD)及間斷接受血液透析濾過(HD+HDF)］;“透前血壓”為連續(xù)兩周記錄數(shù)據(jù)的平均值。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料分層因素間的比較采用卡方檢驗;計量資料先作正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布及方差齊性則兩因素間的比較采用t檢驗、多因素分析采用方差分析;非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗，檢驗水平ɑ=0.05。

2結(jié)果

2.1一般情況共收集病例280例。其中男174例，女106例;年齡18～87歲，平均(55.5±14.8)歲;透析齡3～240個月，中位透析齡24個月;原發(fā)病為原發(fā)性腎小球疾病的有119例，糖尿病腎病84例，高血壓腎損害37例，梗阻性腎病15例，多囊腎9例，狼瘡性腎炎6例，其他或病因不詳10例;合并高血壓患者240例，血壓正常患者40例，患病率85.7%;透析前血壓達標(biāo)的高血壓患者有61例，總體達標(biāo)率36.1%。

2.2透析高血壓與中醫(yī)證候的關(guān)系2.2.1MHD患者中醫(yī)證候分布MHD患者本虛證分布依次為:脾腎氣虛證(40.7%)，氣陰兩虛證(28.6%)，肝腎陰虛證(17.1%)，脾腎陽虛證(7.1%)，陰陽兩虛證(6.4%)。標(biāo)實證分布依次為:血瘀證(31.8%)，濕熱證(31.1%)，濕濁證(24.6%)，水氣證(9.3%)，風(fēng)動證(3.2%)。

2.2.2本虛證與透析高血壓的關(guān)系本虛證中，脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證的透析高血壓患病率依次為69.3%、66.7%、66.7%、57.5%、50.0%。經(jīng)卡方檢驗，不同本虛證的透析高血壓患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2.2.3標(biāo)實證與透析高血壓的關(guān)系標(biāo)實證中，濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證、風(fēng)動證的透析高血壓患病率依次為79.7%、62.1%、61.5%、56.2%、44.4%。經(jīng)卡方檢驗，不同標(biāo)實證的透析高血壓患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)。可見濕濁證的透析高血壓患病率最高。

2.3透析與血壓、證候的關(guān)系

2.3.1透析頻次與血壓、證候的關(guān)系在不同透析頻次中，收縮壓、本虛證及標(biāo)實證患病率在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。1周2次組患者收縮壓較高;本虛證中，陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、脾腎氣虛證進行1周2次透析的比例較高;標(biāo)實證中，風(fēng)動證、水氣證、濕濁證進行1周2次透析的比例較高。但陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、風(fēng)動證、水氣證的病例較少，總體上，可認為脾腎氣虛證及濕濁證患者較多進行1周2次透析。

2.3.2透析方式與血壓、證候的關(guān)系在不同透析方式中，血壓水平、本虛證及標(biāo)實證患病率在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義4。

3討論

MHD患者常常合并透析高血壓，即使通過調(diào)整透析方案、加強超濾、聯(lián)合藥物治療等措施后，其達標(biāo)率仍較低。中醫(yī)藥治療可能會有所幫助，臨床上也有一些用中醫(yī)方法治療透析高血壓的報道［5－7］。但目前仍缺乏對透析高血壓中醫(yī)病機、中醫(yī)證候特點方面的研究。明確透析高血壓患者的中醫(yī)證候特點，對進一步開展中醫(yī)藥治療透析高血壓非常必要。本研究發(fā)現(xiàn)透析患者的中醫(yī)證候分布，本虛證依次為脾腎氣虛證(40.7%)，氣陰兩虛證(28.6%)，肝腎陰虛證(17.1%)，脾腎陽虛證(7.1%)，陰陽兩虛證(6.4%);標(biāo)實證依次為:血瘀證(31.8%)，濕熱證(31.1%)，濕濁證(24.6%)，水氣證(9.3%)，風(fēng)動證(3.2%);而總的證候以脾腎氣虛夾濕濁證最為多見(13.9%)，其次為脾腎氣虛夾血瘀證(12.5%)。這一結(jié)果與慢性腎衰竭的病機及臨床實際相符［8－9］。不同證候其透析高血壓患病率不同。在本虛證中，脾腎氣虛證的透析高血壓患病率最高(69.3%)，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義;在標(biāo)實證中，濕濁證的透析高血壓患病率最高(79.7%)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。可見透析高血壓患者證候仍是以脾腎氣虛夾濕濁證最常見，與MHD患者中醫(yī)證候分布特點一致。因此，透析高血壓的中醫(yī)病機與慢性腎衰竭的病機仍是一致的，可以“脾腎衰敗致濁毒瘀邪壅塞三焦”來概括，由于脾腎衰敗，濁邪壅塞三焦，瘀血阻滯經(jīng)脈，以致清陽不升，濁陰不降，可發(fā)為頭痛、眩暈，正如《素問•陰陽應(yīng)象大論》所言:“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹”。本虛證的透析高血壓患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此濕濁證是透析高血壓的高危證候，透析高血壓的證候特點有別于原發(fā)性高血壓［10］。

中醫(yī)辨治透析高血壓當(dāng)以利濕、降濁為要。充分透析對控制透析高血壓十分重要。我們發(fā)現(xiàn)在不同透析頻次中收縮壓、本虛證及標(biāo)實證患病率在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，脾腎氣虛證及濕濁證患者較多進行1周2次透析;但在不同透析方式中未發(fā)現(xiàn)血壓及證候在組間有統(tǒng)計學(xué)差異。較多的透析頻次主要增加小分子毒素的清除，而行血液透析濾過主要增加中、大分子毒素的清除。在病機上，透析患者脾失健運，腎失蒸騰氣化，二便失司，清濁不分，水濕積聚，形成濕濁之邪。“濕濁”亦為“濕毒”，因具有穢濁的特性，與慢性腎臟病晚期，由于排泄代謝廢物如尿毒癥毒素(包括尿素、肌酐、胍類、多肽類等)蓄積，水電解質(zhì)、酸堿紊亂的特點相吻合。因此，脾腎氣虛夾濕濁證有較高的透析高血壓患病率可能與小分子尿毒癥毒素的清除不充分有關(guān)。這提示我們在臨床治療上，對于濕濁證的MHD患者，需注意其血壓情況;而且對于這部分患者，可建議其延長透析時間或增加透析次數(shù)。

作者：黎志彬1，林曉航2，王超1，何小泉1，湯水福1 單位：1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)