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【摘要】目的分析淄博市耐多藥肺結核可疑者篩查情況，為推進淄博市耐多藥肺結核防治工作規范有序開展提供借鑒。方法通過中國疾病預防控制信息系統中的結核病信息管理系統收集2013年7月至2016年6月登記的淄博市所有耐藥篩查對象病案資料，采用描述流行病學方法進行分析。結果共篩查耐多藥肺結核可疑者316例，男性238例，女性78例，年齡18～89歲，職業以農民最多(占44.3%)。可疑者來源以直接登記為主(占90.2%)。共篩查高危人群患者92例(占29.1%)，其中以復發患者為主(74例，占80.4%)。316例可疑者全部開展痰培養，培養陽性294例(占93.0%)，其中278例為結核分枝桿菌(占94.6%)。接受藥敏試驗的278例可疑者的總耐藥率為28.4%，總耐多藥率為13.0%;新患者耐多藥率為6.2%(12/192);復發、返回、初治失敗、復治失敗患者和初治3個月末痰涂片陽性者耐多藥率分別為20.9%、60.0%、42.9%、100.0%和0，這5類高危人群總耐多藥率為27.1%(23/85)。結論淄博市耐多藥肺結核可疑者中5類高危人群的總耐多藥率較高，今后篩查工作要繼續以高危人群為重點規范開展、全面有序推進。

【關鍵詞】結核，肺;抗藥性

耐藥尤其是耐多藥肺結核(MDR－TB)的流行讓結核病疫情更加復雜，并給結核病防控工作帶來嚴峻挑戰［1］。2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查結果顯示，我國涂陽肺結核患者耐多藥率為8.32%，其中，初治涂陽肺結核患者的耐多藥率為5.71%，復治涂陽肺結核患者的耐多藥率為25.64%［2］。淄博市自2013年7月起開展耐多藥肺結核可疑者篩查工作，以5類高危人群和部分癥狀較為嚴重的新涂陽患者為主要篩查對象，為總結評價篩查效果，進一步推進耐多藥肺結核防治工作更加規范有效地開展，現對淄博市2013年7月至2016年6月耐多藥肺結核可疑者篩查情況進行分析。

1材料和方法

1.1資料來源

通過中國疾病預防控制信息系統中的結核病信息管理系統收集2013年7月1日至2016年6月30日登記的淄博市所有耐藥篩查對象病案資料。

1.2篩查對象

［3］耐多藥肺結核可疑者包括復治涂陽患者和市級定點醫院接診的新涂陽患者，其中主要包括以下5類高危人群:(1)慢性排菌患者/復治失敗患者;(2)密切接觸耐多藥肺結核患者的涂陽肺結核患者;(3)初治失敗患者;(4)復發與返回的患者;(5)治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。

1.3患者登記分類

［2］(1)新患者:從未應用過抗結核藥品治療或應用抗結核藥品化療不足1個月(因其他疾病應用抗結核藥品治療除外);(2)復發:過去有明確的結核病史，完成規定的化療療程后醫生認為已治愈，現在痰涂片又出現陽性的肺結核患者;(3)返回:結防機構確診的患者治療≥1個月，中斷治療≥2個月后再次到結防機構接受治療的患者;(4)初治失敗:新涂陽患者治療第5個月末或療程結束時，痰涂片檢查陽性的患者;(5)復治失敗:復治涂陽患者第5個月末或療程結束時，痰涂片檢查陽性的患者;(6)治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者:新涂陽患者治療第3個月末痰涂片檢查陽性的患者;(7)其他:除上述6項以外的患者。

1.4篩查和登記方式

區縣級直接推送:區縣結防機構接診的耐多藥肺結核可疑者由區縣級進行痰涂片和痰培養，陽性菌株送至市級耐多藥定點醫院進行菌種鑒定和藥物敏感試驗;市級直接登記:市級定點醫院接診的耐多藥肺結核可疑者由市級醫院進行痰涂片、痰培養及后續的菌種鑒定和藥物敏感試驗。由結防機構將耐多藥肺結核篩查可疑者的基本情況及檢查信息及時記錄在相關登記表及報表上并進行網上登記。

1.5統計分析方法

對篩查對象相關登記信息數據進行匯總整理，采用SPSS18.0軟件進行數據統計處理，采用描述流行病學方法進行分析。

2結果

2.1耐多藥可疑者基本情況

2.1.1基本情況2013年7月至2016年6月淄博市共篩查耐多藥可疑者316例，其中新患者223例(占70.6%)、復發患者74例(占23.4%)、初治失敗患者7例(占2.2%)、返回患者5例(占1.6%)、復治失敗患者3例(占0.9%)、初治3個月末痰涂片陽性患者3例(占0.9%)、其他患者1例(占0.3%)。可疑者來源以市級直接登記為主，共285例，占90.2%;區縣級直接推送31例，占9.8%。2.1.2人群分布316例可疑者中男性238例(占75.3%)、女性78例(占24.7%)，男女性別比為3.05∶1;年齡為18～89歲，平均年齡52歲，以40～45、50～55及75～80歲年齡組患者占比例較多;民族分布上，漢族311例(占98.4%)、蒙古族3例(占0.9%)、藏族1例(占0.3%)、外籍1例(占0.3%);職業分布上，農民140例(占44.3%)、離退休人員35例(占11.1%)、工人22例(占7.0%)、學生5例(占1.6%)、教師4例(占1.3%)、其他20例(占6.3%)、無業或不詳90例(占28.5%)。2.1.3地區分布淄博本市306例(占96.8%)、外地10例(占3.2%);全市9個區縣均有分布，依次為張店區76例(占24.1%)、淄川區52例(占16.5%)、博山區49例(占15.5%)、沂源縣45例(占14.2%)、臨淄區32例(占10.1%)、周村區19例(占6.0%)、高青縣17例(占5.4%)、桓臺縣11例(占3.5%)、高新區5例(占1.6%)。

2.2耐多藥可疑者痰培養及菌群鑒定情況

2.2.1痰培養情況共篩查耐多藥肺結核可疑者316例，全部進行痰培養，其中涂陽培陽294例(占93.0%)、涂陽培陰21例(占6.6%)、污染1例(占0.3%)。新患者培陽率為92.8%(207/223)，復發患者培陽率為91.9%(68/74)，其他登記分類患者培陽率為100.0%(19/19)。見表1。2.2.2菌群鑒定情況22例患者痰培養陰性未檢測到分枝桿菌;在痰培養陽性的294例患者中，278例菌群鑒定為結核分枝桿菌，占94.6%，16例為非結核分枝桿菌，占5.4%。

2.3耐多藥可疑者藥敏試驗結果

2.3.1總體耐藥情況接受藥敏試驗的278例可疑者中，確診多重耐藥可疑者(MDR)30例、廣泛耐藥可疑者(XDR)6例、耐異煙肼(H)不耐利福平(R)可疑者16例、耐利福平(R)不耐異煙肼(H)可疑者12例、其他耐藥可疑者(R和H都不耐)15例，總耐藥率為28.4%(79/278)，總耐多藥(包括MDR和XDR)率為13.0%(36/278);其中新患者耐多藥率為6.2%(12/192);復發、返回、初治失敗、復治失敗患者和初治3個月末痰涂片陽性者耐多藥率分別為20.9%、60.0%、42.9%、100.0%和0，這5類高危人群總耐多藥率為27.1%(23/85)。詳見表2。2.3.2主要藥物耐受情況接受藥敏試驗的278例可疑者中，耐異煙肼(INH)53例，單耐率為19.1%;耐利福平(RFP)48例，單耐率為17.3%;耐乙胺丁醇(EMB)15例，單耐率為5.4%;耐鏈霉素(SM)46例，單耐率為16.6%。

3討論

目前，我國結核病防治規劃尚不具備給所有的結核病患者開展痰培養和藥敏試驗的能力［4］，中國全球基金結核病項目根據WHO的建議，確定了以5類高危人群為主要篩查對象的耐多藥肺結核發現策略。本研究結果顯示，淄博市耐多藥肺結核可疑者的耐多藥(包括MDR和XDR)率為13.0%，與山東省數據基本持平［5］。新患者的耐多藥率為6.2%，而5類高危人群的耐多藥率為27.1%，與2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查數據基本一致［2］，也充分表明高危人群篩查策略的篩查效率很高，在有限的篩查條件下以5類高危人群為重點篩查對象、同時兼顧部分新涂陽患者符合成本效益防治原則。淄博市耐多藥肺結核可疑者中超過90%為市級直接登記，提示癥狀較為嚴重的新患者及5類高危人群患者更傾向于去結核病醫院就診而非選擇當地結核病防治機構，原因可能與大眾對兩者的知曉情況存在差異有關，提示一方面要進一步加大結防機構宣傳力度、提高社會知名度，另一方面要充分利用好結核病醫院這一窗口，提高篩查工作水平，保證耐藥可疑者得到規范篩查、耐多藥患者得以盡早發現和規范治療。接受藥敏試驗的278例肺結核可疑者中，對4種一線抗結核藥物的耐藥率由高到低依次為INH＞RFP＞SM＞EMB，其中INH的耐藥率最高，可能的原因包括結核分枝桿菌變異、單藥治療或化療方案不合理、個別患者服藥不規律等。RFP是一種半合成抗結核藥物，有研究表明，大部分耐RFP的結核病患者合并耐INH，提示耐RFP患者可能是MDR－TB，若能及早檢出，就能及時給予患者正確有效的治療方法［6］。SM耐藥率較高的原因可能與其藥效具有一定的穩定性和使用時間較早有關，還可能與SM除治療結核菌感染外還治療其他細菌感染有關。本研究結果顯示，淄博市肺結核可疑者的單耐藥率較山東地區報道的水平低［7］，提示淄博市肺結核可疑者單耐藥情況可能處于省內較低水平。結核病醫院對耐多藥肺結核可疑者痰培養涂陽培陰率僅為6.6%，污染率為0.3%，均達到國家對結核病實驗室痰培養質量控制要求［8］，表明該市結核病實驗室條件達標，工作質量過關，為淄博市繼續規范開展耐多藥肺結核可疑者篩查工作提供可靠保障。耐藥結核病的診斷和治療需要專業機構及專業技術人員，若耐藥患者在早期未能及時檢出耐藥情況并給予正確的化療方案，則可能導致耐藥菌株的傳播，出現新患者耐藥［9］。及時正確的藥敏檢查及正確有效的化療方案是降低耐藥結核病發病率及提高耐藥患者治療質量的重要保證。

參考文獻:

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［8］王黎霞.分枝桿菌分離培養標準化操作程序及質量保證手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2013:45.

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作者：高風華 張峰 李源 邊文建 單位：淄博市疾病預防控制中心