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《海南醫學院學報》2016年第4期

摘要：

目的：探討甲狀腺切除術中應用甲狀腺被膜解剖技術對甲狀腺腫瘤患者甲狀旁腺功能及喉返神經的影響。方法：選取我院2011.5-2016.7月收治的分化型甲狀腺癌患者70例，隨機分為觀察組及對照組，觀察組在行全甲狀腺切除術中應用精細化被膜解剖技術，對照組采用傳統甲狀腺切除術治療；對比手術前后血清PTH、Ca2+濃度及術后不良反應發生情況。結果：觀察組術后1d至術后1個月血清PTH、Ca2+均高于對照組（P<0.05）；術后6個月2組血清PTH及Ca2+均恢復至術前，且2組間無顯著性差異（P>0.05）；對照組暫時性甲狀旁腺損傷發生率高于觀察組（P<0.05）。結論：甲狀腺腫瘤切除術中應用甲狀腺精細化被膜解剖技術，能明顯降低術中操作對甲狀旁腺、喉返神經的損傷，具有更高的臨床應用價值。

關鍵詞：

甲狀腺精細化被膜解剖技術；甲狀腺腫瘤；甲狀旁腺；喉返神經

甲狀腺腫瘤臨床較為常見，有良惡性之分，其中以腺瘤為主的良性腫瘤居多[1]。目前甲狀腺癌在全球發病率呈逐漸升高趨勢，在我國女性惡性腫瘤發病列第4位[2-3]。甲狀腺癌的治療方式為手術為主，甲狀腺全切除術及中央區淋巴結清掃為臨床常用術式。然而因于甲狀腺特殊及復雜的解剖位置，手術常易造成甲狀旁腺誤切、血供障礙等損傷，術后患者甲狀旁腺暫時性及永久性功能低下，出現四肢抽搐及手足麻木等癥狀，降低患者生活質量，因此手術的安全性仍有待商榷[4-5]。有學者提出，以“精細化被膜解剖技術”代替傳統“集束狀結扎”手術方案，臨床應用效果較好[6]。本研究即對我院收治的甲狀腺腫瘤患者應用精細化被膜解剖技術進行隨機對照研究，觀察其對患者甲狀旁腺及喉返神經的保護作用，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011.5-2016.7月我院收治的分化型甲狀腺癌患者70例，男22例，女48例，年齡18~70歲，平均病灶直徑1.86±0.29cm，TNM分期I期17例，II期32例，III期21例，入選患者均經病理組織學檢查確診為單側癌腫或合并對側良性病變，腫瘤細胞尚未侵及被膜外組織，但中央淋巴區已出現轉移，術前聲帶檢查、血鈣、血磷指標均正常者排除合并甲狀旁腺功能異常、心肝腎等器質性病變、糖尿病、肺部結節者。

1.2方法

采用隨機對照法將入選患者分為觀察組及對照組，每組35例，2組一般資料比較無顯著統計學差異（P>0.05），可以進行對比研究。術前2組常規行B超和（或）頸部CT檢查，明確腫瘤部位、大小、數量及有無周圍淋巴結腫大，常規檢測血鈣及甲狀腺功能五項。2組術中均采用靜吸復合全麻，胸骨切跡上做一6.0~8.0cm弧形切口，切開皮膚至頸括約肌。對照組行傳統手術方法：鈍性分離真假被膜，使雙側腺葉顯露，遵循“上近下遠”原則[7]，靠近甲狀腺上級結扎甲狀腺上動靜脈，遠離甲狀腺下極處結扎甲狀腺下極動靜脈，標記辨別出的甲狀旁腺，集束切斷，結扎包膜外組織，將腺葉切除。術中快速病理檢查明確為分化型甲狀腺癌同樣方法切除對側腺葉及峽部，術中確保留存2枚甲狀旁腺，清掃中央區淋巴脂肪組織。觀察組行精細化被膜解剖術：在真假包膜內銳性分離，解剖甲狀腺上極，將環甲間隙分離，對上動脈前、后支仔細辨別，緊貼真被膜將終末分支切斷并剝離上甲狀旁腺及周圍組織，并注意保護甲狀旁腺，避免損傷。同時將甲狀腺腺體展平，利用喉返神經入喉位置關系，在環狀軟骨角下方顯露喉返神經，向下分離，緊貼真被膜將下極動靜脈分支切斷、結扎，切斷Berry韌帶，將腺葉切除，送檢，之后操作同對照組。2組術后均留置引流管，預防性應用甲狀腺素片及鈣劑。

1.3觀察指標

對2組患者術前及術后1、2、7d及1、2個月時甲狀旁腺激素（PTH）及血清Ca2+水平變化，并對術后甲狀旁腺誤切、損傷、低血鈣及喉返神經損傷等并發癥發生情況進行統計：以出現聲音嘶啞及聲帶活動障礙為喉返神經損傷；低鈣血癥為血清Ca2+<（2.1~2.9mmol/L），且有手足抽搐、口周及四肢麻木等；甲狀旁腺損傷為血清PTH<（15~65mg/mL），暫時性損傷為術后6月內經過治療癥狀消失，6個月后癥狀仍存在則為永久性損傷，仍需持續治療[8]。隨訪6個月，記錄其腫瘤局部復發、遠處轉移、淋巴結轉移情況，計算復發率。

1.4統計學處理

采用SPSS18.0軟件對上述數據進行統計學分析，計量資料以（sx）表示，組內及組間比較分別采用配對t檢驗及獨立t檢驗；計數資料行卡方檢驗，以百分比（%）表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術前血清PTH、Ca2+比較

2組術后1d至術后1個月血清PTH（pg/mL）及Ca2+（mmol/L）均呈現降低后升高的趨勢，且觀察組均高于對照組（P<0.05）；術后6個月2組血清PTH及Ca2+均恢復至術前，且2組間無顯著性差異（P>0.05）；結果見表1。

2.2術后不良反應發生率比較

觀察組暫時性甲狀旁腺損傷發生率明顯低于對照組，組間比較差異顯著（P<0.05），喉返神經損傷及低鈣血癥發生率2組間無顯著性差異（P>0.05）；結果見表2。

2.3隨訪結果

隨訪期間觀察組局部復發1例，遠處轉移1例，復發率5.71%，對照組局部復發1例，遠處轉移1例，淋巴結轉移1例，復發率8.57%，2組復發率無顯著差異（P>0.05）。

3討論

甲狀腺良惡性腫瘤臨床以手術切除為主，對于分化型甲狀腺癌患者來說，行全切除術有利于降低患者術后復發率，并可延長患者生存時間[9]。但在長期臨床實踐中發現，行甲狀腺切除術后，患者易出現以甲狀旁腺功能減退和喉返神經受損為主的并發癥，影響患者預后，降低生存質量，也是造成甲狀腺術后醫患矛盾的主要因素。因此，在治療過程中應注意降低甲狀腺切除術后并發癥發生、提治療安全性[10]。甲狀旁腺為小型內分泌腺體，平均直徑0.35cm，通過分泌PTH，調節體內Ca2+的代謝并維持Ca、P平衡。甲狀旁腺因位于甲狀腺腺葉背面的纖維囊內，其血供80%為甲狀腺上下動脈分支，因此術中常由于誤切及術中結扎血管，致其血供受阻[11]。常規術中重視保護喉返及喉上神經，因此遵循“上近下遠”原則，強調切斷主干，將甲狀腺上、下極血管結扎，同時術中鈍性分離等操作的應用均阻礙了甲狀旁腺供血，引起其缺血缺氧性壞死，致使術后患者出現手足麻木、低血鈣及抽搐等臨床表現[12]。精細化被膜解剖技術要點在解剖切除甲狀腺腺體的過程中緊靠甲狀腺真被膜解剖，將進出腺體的細小血管結扎，不深入腺體操作，原位保留甲狀旁腺，保證甲狀旁腺血流灌注，同時保護喉返和喉上神經，減少術后并發癥的發生[13]。有研究表明[14]，應用精細化甲狀腺被膜解剖技術能顯露喉返神經，可最大限度保護喉返神經，降低甲狀旁腺受損機率，同時不會增加手術難度和時間。本研究結果顯示，觀察組患者術后1d至術后1個月血清PTH及Ca2+均高于對照組（P<0.05），術后6個月PTH及Ca2+均恢復至術前，且觀察組術后暫時性甲狀旁腺損傷發生率明顯低于對照組（P<0.05）。表明甲狀腺精細化被膜解剖技術與常規手術方法具有相同的治療效果，對患者的甲狀旁腺功能及返喉神經起到了較好的保護作用。另有研究顯示[15，[16]，精細化甲狀腺被膜解剖技術可減少術后因大量滲血壓迫氣管造成的窒息等并發癥的發生，有利于患者機體功能的恢復，且采用了小切口及術后行真皮內連續縫合法，患者僅留一線性疤痕，外觀美觀，故易被女性患者接受。本研究果表明，甲狀腺腫瘤切除術中應用甲狀腺精細化被膜解剖技術治療效果理想，可明顯降低手術對甲狀旁腺及喉返神經的損傷機率，治療優勢顯著。

參考文獻:

［3］董芬，張彪，單廣良.中國甲狀腺癌的流行現狀和影響因素[J].中國癌癥雜志，2016，26(1):47-52.

［9］叢慧，梁軍，李方，等.分化型甲狀腺癌治療后TgAb變化趨勢及其影響因素[J].中國醫學科學院學報，2015，37(1):61-65.

［12］龔單春，張海東，劉亞群，等.甲狀腺腺葉切除術精細化操作技術臨床結果初步報告[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50(1):28-32.

［13］于鵬飛，黃杰，馬雋.甲狀腺被膜解剖技術在甲狀腺腫瘤手術中的臨床價值[J].中國地方病防治雜志，2015，30(2):139.

［14］張興海，丁以柱，林宗武，等.全甲狀腺切除術中不同腺葉切除法對甲狀旁腺及喉返神經功能的影響[J].廣東醫學，2016，37(3):397-399.

［15］楊碧新，楊丹柯.甲狀腺切除術中集束狀結扎和精細化被膜解剖法對甲狀旁腺功能的影響[J].湘南學院學報(醫學版)，2015，17(2):36-38.

［16］何萬民，劉春慶，高再生.被膜解剖技術對甲狀旁腺功能及喉返神經影響的臨床研究[J].現代醫學，2015，43(11):1392-1395.

作者:賀成平 單位:湖北天門市婦保院外科