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摘要：氣滯無形而易變，血瘀有行而難消。氣滯血瘀證在婦科諸多疾病中逐漸受到人們的關(guān)注，該文旨在根據(jù)“異病同治”法探討氣滯血瘀證在婦科不同疾病中的地位及意義。

關(guān)鍵詞：氣滯血瘀證；異病同治；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮肌瘤；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；不孕癥；地位與意義

“女子以肝為先天”，肝主疏泄，體陰而用陽，主血又主氣，其用屬陽，其體屬陰，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯。由于氣機(jī)不暢，血行遲滯，瘀血阻滯胞宮、沖任，易發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥；氣聚血凝，積而成塊，逐日增大而成子宮肌瘤；子宮宿有癥瘕，瘀血阻滯，沖任損傷，累及胎元，有礙胚胎發(fā)育，易致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，疏泄失司，血海蓄溢失常，瘀血內(nèi)停，沖任不能相資，阻滯沖任胞宮，不能攝精成孕易致不孕癥。因此氣滯血瘀是婦科疾病的主要病機(jī)，臨證從肝失疏泄、氣滯血瘀入手，通過行氣化瘀法隨證施治，不失為一捷徑。本文旨在探討氣滯血瘀證在子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕癥中的地位和意義，以饗同道。

1氣滯血瘀證與異病同治

1.1氣滯血瘀證

《景岳全書•婦人規(guī)》云：“婦人之病不易治也……此其情之使然也”。《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。肝為藏血之臟，主疏泄，沖任之血海必得藏血之助，協(xié)助排經(jīng)、排卵，對(duì)胎產(chǎn)方面尤為重要。明末清初著名婦科醫(yī)家傅青主亦列有“郁結(jié)血崩、多怒墮胎、大怒小產(chǎn)、氣逆難產(chǎn)、郁結(jié)乳汁不通、嫉妒不孕”等證治。《靈樞•五音五味篇》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。因此，氣血互相滋生、互相依存，在病機(jī)上往往氣病及血、血病及氣，血?dú)獠缓停瑲庋。字職鉁鲎C的各種婦科疑難病。

1.2異病同治

異病同治是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具的治病特色，主要從生物學(xué)基礎(chǔ)研究的進(jìn)展為切入點(diǎn)，以病證結(jié)合-方證對(duì)應(yīng)的“病”之條件性去更深入指導(dǎo)病證結(jié)合的治療方法[1]。臨床中常見的子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)痛經(jīng)癥狀，通過調(diào)理子宮、沖任氣血，運(yùn)用行氣化瘀法可緩解控制子宮內(nèi)膜引起的疼痛及內(nèi)膜異位病灶。子宮肌瘤的有形之瘀結(jié)，可通過行氣化瘀散結(jié)的方法改善肌瘤局部瘀血狀態(tài)，有利于機(jī)體清除病邪。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者通過行氣化瘀法輔以安胎，可改善血液微循環(huán)，提高子宮與胚胎血供，調(diào)節(jié)血管活性因子水平和雌激素的動(dòng)態(tài)平衡。不孕癥患者通過行氣化瘀法輔以助孕，改善子宮、胞脈及胞絡(luò)的瘀阻不通，氣機(jī)條達(dá)，血運(yùn)流暢，適時(shí)排卵，自能受孕，同時(shí)可增加反復(fù)輔助生殖失敗的成功率。因此，調(diào)其氣而化其瘀，是治療氣滯血瘀證婦科疾病的有效方法。

2婦科疾病

2.1子宮內(nèi)膜異位癥

2.1.1舌脈診研究子宮內(nèi)膜異位癥驗(yàn)之于舌質(zhì)紫黯、舌中有裂紋，脈澀或弦澀屬氣滯血瘀證。由于虛、實(shí)、寒、熱最后皆會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀，因而觀其舌尖紅紫有斑點(diǎn)即屬氣血瘀滯夾熱者；舌黯紫、苔白而潤滑即屬氣滯血瘀夾寒者；舌紫苔薄或光而無苔則屬氣滯血瘀夾陰虛者[2]。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用行氣化瘀藥可改善異常的子宮內(nèi)膜異位癥血液循環(huán)狀態(tài)，使其組織凋亡，有利于異位結(jié)節(jié)的消散[3]。臨證時(shí)一般輕癥多選用桃紅四物湯加減，重癥多選用大黃蟄蟲丸；如舌紫黯，舌尖邊有瘀斑加用乳香、沒藥加強(qiáng)化瘀止痛之效；舌黯紫、苔白而潤滑加桂枝、附子之藥加強(qiáng)溫寒行氣化瘀之功。

2.1.2影像研究B型超聲對(duì)內(nèi)異癥診斷敏感性達(dá)97%，特異性達(dá)96%，可確定子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、形狀，顯示較厚的囊腫壁，粗糙不平，囊腫呈囊性、混合性，但以囊性最多見[4]。因此，不難發(fā)現(xiàn)，囊腫的形成與中醫(yī)的瘀引起有形之結(jié)有著密切的聯(lián)系。有研究觀察子宮內(nèi)膜異位癥患者B超，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥以子宮直腸陷凹病灶為常見，且在子宮直腸陷窩處有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)及不規(guī)則液性暗區(qū)[5]。

2.1.3氣滯血瘀證與子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性《醫(yī)宗金鑒•婦科心法要決》謂：“經(jīng)前腹脹痛，但脹過于痛，氣滯血也。若痛過于脹，是血礙氣也。”《婦人大全良方》對(duì)痛經(jīng)病因病機(jī)有“憂思?xì)馀獪敝f。可見，氣滯是形成血瘀證的重要因素之一。但實(shí)際上在氣滯血瘀方面也有輕重之別，偏氣滯者，疏肝理氣，氣行則血行，痛經(jīng)自愈；偏血瘀者，通瘀散結(jié)，痛經(jīng)自止。由于痛經(jīng)有原發(fā)性無形之結(jié)和繼發(fā)性有形之結(jié)之分，故臨證研究子宮內(nèi)膜異位癥屬繼發(fā)性的有形之結(jié)。中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥一般從“痛經(jīng)”入手，痛經(jīng)多因氣滯血瘀兼夾寒、濕、熱而形成錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)為主。子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床表現(xiàn)以經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，下腹腰骶疼痛，瘀血性痛經(jīng)，經(jīng)血色紫黯有塊，塊下痛減；乳房脹痛，胸悶不舒；舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀等為主癥。其中經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按屬中醫(yī)氣滯證范疇。而下腹腰骶疼痛、瘀血性痛經(jīng)，經(jīng)血色紫黯有塊，塊下痛減，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀均屬中醫(yī)血瘀證的范疇。因此，通過癥、舌、脈等，可以認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)氣滯血瘀證。中醫(yī)治療此病歷來重視活血化瘀改善病灶局部瘀血狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)行氣化瘀藥物能促進(jìn)血管生成因子及抑制因子，進(jìn)而抑制內(nèi)膜新生微血管，降低經(jīng)血和子宮內(nèi)膜PGF2α含量及改善PGF2α與PGE2α的比值，達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用[6-7]。夏桂成運(yùn)用整體調(diào)控研究氣滯血瘀特點(diǎn)，首先通過降低激素依賴的靶相因素，調(diào)整內(nèi)分泌雌、孕激素及受體和免疫功能的治法和方藥；進(jìn)而運(yùn)用行氣止痛藥物降低血清及異位內(nèi)膜中的PGF2α含量，減少對(duì)異位內(nèi)膜的刺激達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[8]。西醫(yī)研究經(jīng)血內(nèi)結(jié)而不行，逆流入盆腔，脫落的子宮內(nèi)膜隨之種植于各個(gè)部位，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。氣滯血瘀證是內(nèi)異癥病理基礎(chǔ)，部分經(jīng)血不循常道而行，血瘀日久形成腫塊增加其風(fēng)險(xiǎn)[9]。血行瘀阻，不通則痛，血瘀的特性與中醫(yī)的氣滯證有著極為密切的聯(lián)系，故有氣為血之帥，氣行則血行。西醫(yī)認(rèn)為經(jīng)血逆流學(xué)說為主導(dǎo)的子宮內(nèi)膜異位癥治療多采用手術(shù)分離粘連，切除異位病灶，改善盆腔解剖結(jié)構(gòu)，從而減輕疼痛，是子宮內(nèi)膜異位癥的基本治療手段之一[10-11]。

2.2子宮肌瘤

2.2.1舌脈診研究子宮肌瘤辨證特點(diǎn)皆以黯舌為主，黯舌又是氣血運(yùn)行受阻的象征，同時(shí)黯舌的出現(xiàn)不僅限于瘀血病機(jī)，進(jìn)一步分析了黯舌與氣機(jī)運(yùn)行不暢的相關(guān)性，通過對(duì)黯舌的診察，應(yīng)將控制瘀血形成的關(guān)口與氣滯疊加起來探討后，認(rèn)為氣滯血瘀證的黯舌主要包括黯紅舌和黯紫舌[12]。子宮肌瘤驗(yàn)之于舌質(zhì)紫黯或有紫斑、舌邊或有瘀點(diǎn)，即屬氣滯血瘀證。由于氣滯血瘀有孰輕孰重之別，因而觀其苔薄膩，脈沉弦或弦緊即是偏氣滯者；舌質(zhì)紫黯、邊有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦澀或弦即為偏瘀結(jié)者。臨證運(yùn)用大黃蟲丸或香棱丸疏通絡(luò)脈氣機(jī)，加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯之功，逐氣分之血瘀的最終目的。

2.2.2影像學(xué)研究超聲是子宮肌瘤最常用的檢查方法，子宮肌瘤患者B超聲像圖顯示子宮大小不一，不規(guī)則性增大，可在子宮任何部位發(fā)生，宮體部位多見，可處于黏膜下、肌壁間及漿膜下，瘤體與周圍組織呈明顯分界，周圍環(huán)繞血流，有漩渦樣改變。冷金花等[13]認(rèn)為較小的或位于后壁的肌瘤需陰道三維超聲檢查，由于肌瘤存在較大的聲波衰減，因而對(duì)遠(yuǎn)處肌瘤診斷較為困難；黏膜下肌瘤由于全部或部分性的突入宮腔，聲像表現(xiàn)為圓形包塊，有被膜覆蓋，并在肌瘤基底部內(nèi)膜呈中斷狀，較大的黏膜下肌瘤會(huì)形成帶蒂的黏膜下肌瘤而脫出到陰道，二維超聲可探及到條帶狀低回聲及周邊血流的聲像圖。從中醫(yī)角度分析，肌瘤似有形之結(jié)，無論何部位均與瘀結(jié)有密切聯(lián)系。

2.2.3氣滯血瘀證與子宮肌瘤的相關(guān)性《醫(yī)學(xué)入門•婦人門》所提出的“善治瘕者，調(diào)其氣而破其血。”可見，氣滯是子宮肌瘤形成血瘀證的重要因素之一。子宮肌瘤患者臨床表現(xiàn)下腹部結(jié)塊，觸之有形，按之痛或無痛，小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色黯；精神抑郁，胸悶不舒，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)；舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈沉弦澀為主癥。其中小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，精神抑郁，胸悶不舒屬中醫(yī)氣滯證范疇。而經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色黯，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)；舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈沉弦澀均屬中醫(yī)血瘀證的范疇。因此，通過癥、舌、脈等，可以認(rèn)為子宮肌瘤屬中醫(yī)氣滯血瘀證。中醫(yī)藥治療子宮肌瘤一般從“癥瘕”入手，由于氣郁血行受阻，氣聚血凝，積而成塊，逐漸增大成肌瘤，子宮肌瘤細(xì)胞中的雌激素受體和組織中雌二醇含量較正常子宮肌組織高。重視行氣活血、化瘀消癥的方法，如桂枝茯苓丸，部分學(xué)者從細(xì)胞凋亡，雌、孕激素，免疫功能多方面對(duì)中醫(yī)藥療效機(jī)理做了相關(guān)探討。西醫(yī)研究子宮細(xì)胞外基質(zhì)降解沉積、細(xì)胞增生與子宮肌瘤的發(fā)生有關(guān)，通過行氣化瘀藥對(duì)表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)移生長因子以及基質(zhì)金屬蛋白酶等的表達(dá)可抑制肌瘤的生長[14]。血瘀導(dǎo)致子宮肌瘤的這一特性與中醫(yī)的氣滯血瘀證有著密切的聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建議瘤體較小且無癥狀的患者隨訪，瘤體直徑大于5 cm 者通過子宮肌瘤剝除術(shù)和子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，破壞盆底完整性及盆底功能障礙，并且存在復(fù)發(fā)可能，另外子宮切除對(duì)女性心理及生理均有不良的影響[15]。

2.3復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

2.3.1舌脈診研究復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因極其復(fù)雜，目前研究發(fā)現(xiàn)免疫學(xué)異常是以往認(rèn)為不明原因流產(chǎn)的重要病因，其中80%以上都與免疫因素有關(guān)[16]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病理機(jī)制是由于蛻膜層出血壞死以及血栓形成刺激子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)，瘀血是典型病理變化的特征[17]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的舌質(zhì)偏黯紅，或有瘀斑，舌尖紫，舌中有數(shù)條裂紋，脈沉弦澀或弦滑即屬氣滯血瘀證。

2.3.2影像學(xué)研究對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，安胎治療前可通過B型超聲監(jiān)測(cè)妊娠囊的形態(tài)，有無胎心及胎動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活。瘀血是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病理基礎(chǔ)，因此復(fù)發(fā)性流產(chǎn)氣滯血瘀證治療過程中用活血化瘀藥效果評(píng)價(jià)最主要是胎兒宮內(nèi)情況，通過超聲檢查了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，從而評(píng)定活血化瘀藥治療療效。

2.3.3氣滯血瘀證與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的相關(guān)性《景岳全書•婦人規(guī)》提出的“凡妊娠數(shù)墮胎者，……有憂怒勞苦而困其精力者……”。王清任亦提出少腹逐瘀湯可以治療血瘀導(dǎo)致滑胎的新見解。可見，氣滯是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)形成血瘀證的重要因素之一。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者可因瘀滯于內(nèi)，損傷沖任，使氣血失和，胎元失養(yǎng)而不固屢孕屢墮；肌膚不華；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦滑或澀為主癥。其中肌膚不華；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦滑或澀均屬中醫(yī)血瘀證的范疇。中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)一般從“滑胎”入手，由于瘀血阻滯，有礙胎兒生長發(fā)育，沖任損傷，累及胎元，胎元受損，則屢孕屢墮。因此，通過癥、舌、脈等，可以認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬中醫(yī)氣滯血瘀證。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)妊娠婦女由于自身抗體引起凝固作用，引起胎盤內(nèi)血栓形成和梗塞，這些抗體是前凝固劑，目前抗凝治療是公認(rèn)的對(duì)血栓前狀態(tài)患者引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最有效的治療方法，以防胎盤發(fā)生血栓栓塞，以使血液通過胎盤自由流動(dòng)，來維持胎兒的生存力。血瘀導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的這一特性與中醫(yī)的氣滯證亦有著密切的聯(lián)系。由于孕期使用抗凝劑也存在風(fēng)險(xiǎn)，中醫(yī)在辨證施治上重視化瘀安胎的方法，運(yùn)用桂枝茯苓丸合壽胎丸，或安胎中藥加入丹參、當(dāng)歸、紫蘇梗、砂仁等，其中藥理研究當(dāng)歸、丹參抗血栓、抗凝血、抗炎、消腫等作用；紫蘇梗、砂仁具有理氣行滯有助于加強(qiáng)當(dāng)歸、丹參抗凝的作用，亦起到逐氣分之血瘀的最終目的。

2.4不孕癥

2.4.1舌脈診研究輸卵管阻塞性不孕的首要病機(jī)是氣滯血瘀，血瘀胞脈、氣機(jī)不暢，阻礙胎元形成而不孕。不孕癥驗(yàn)之于舌紫黯或黯紅，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)或弦細(xì)澀，重者為結(jié)、代脈即為氣滯血瘀證。

2.4.2影像學(xué)研究臨床輸卵管阻塞超聲可見：宮腔里聚集大量造影劑，雙側(cè)輸卵管未顯影；輸卵管通而不暢超聲可見：雙側(cè)輸卵管斷斷續(xù)續(xù)顯影，局部纖細(xì)，卵巢周圍有造影劑環(huán)繞，或雙側(cè)輸卵管顯影緩慢，及纖細(xì)下段出現(xiàn)造影劑回聲，卵巢周圍可見造影劑包繞；輸卵管通暢超聲可見：輸卵管全程顯影良好，走行自然[18]。輸卵管阻塞不通類似于中醫(yī)的瘀滯沖任，導(dǎo)致胞宮、胞脈阻滯不通，久而引起氣機(jī)不暢，血瘀益甚，其治療的基本法則是行氣化瘀[19-20]。

2.4.3氣滯血瘀證與不孕癥的相關(guān)性張景岳提出“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”的七情內(nèi)傷導(dǎo)致不孕的機(jī)理。因肝體陰而用陽，肝體得養(yǎng)則肝氣條達(dá)而不郁，故治療亮點(diǎn)處處著眼養(yǎng)肝和開郁。《針灸甲乙經(jīng)•婦人雜病篇》云：“女子絕子，血衃在內(nèi)不下，關(guān)元主之。”提出瘀血不孕的機(jī)理。中醫(yī)認(rèn)為，在經(jīng)期或子宮內(nèi)膜炎時(shí)性交，可導(dǎo)致女方產(chǎn)生抗精子抗體或可發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》重視活血化瘀治療不孕，認(rèn)為少腹逐瘀湯“種子如神”，即月經(jīng)來潮之日起連服5 d以祛瘀生新、調(diào)經(jīng)種子治療。不孕患者臨床表現(xiàn)婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫暗，有血塊，塊下痛減，有時(shí)經(jīng)行不暢、淋漓難凈，或經(jīng)間期出血，經(jīng)來腹痛，經(jīng)期煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，舌質(zhì)紫黯或舌邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或弦細(xì)澀。因此，通過癥、舌、脈等，可以認(rèn)為不孕癥屬中醫(yī)氣滯血瘀證。

3地位與意義

隨著子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤發(fā)病率的逐年增高，加上西藥激素類治療的副反應(yīng)，即使手術(shù)治療也存在復(fù)發(fā)率，因此臨證從肝失疏泄、氣滯血瘀入手，通過行氣化瘀法可達(dá)到消瘀散結(jié)緩解異位病灶、肌瘤的作用。前血栓狀態(tài)引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，西醫(yī)治療局限于抗凝劑改善血栓，中醫(yī)通過行氣化瘀輔以安胎，改善血流狀態(tài)，調(diào)暢氣機(jī)對(duì)前血栓狀態(tài)引起的血瘀型滑胎，可扭轉(zhuǎn)和消除各種病理因素對(duì)胚胎造成的損害。不孕因素諸多，但皆難以避免因久未受孕導(dǎo)致的情緒低落、憂郁寡歡、氣機(jī)不暢，即使患者通過輔助生殖手段助孕，也會(huì)由于氣滯血瘀，瘀血阻滯胞宮、胞脈的病理因素形成，而進(jìn)一步增加輔助生殖的失敗率。因此，從中醫(yī)氣滯血瘀證和行氣化瘀法角度開展研究，展露出良好前景。

作者：賀曉霞；王永周；程霖 單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院