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摘要:目的探討椎板回植在重建脊柱后柱中的臨床應用價值。方法選取2014年3月－2016年1月我院收治的60例椎管內腫瘤患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組及研究組，各30例，對照組實施常規微型鈦板固定術椎板部分或全切除術，研究組實施棘突椎板韌帶復合體回植術治療，觀察兩組手術指標(手術時間、術中失血量、住院時間)、手術效果、術后并發癥發生率及術后康復情況。結果研究組手術時間、術中出血量與對照組相比較無明顯差異(P＞0．05);但研究組住院時間較對照組明顯短(P＜0．05);研究組術后總有效率(86．67%)較對照組(63．33%)明顯高，研究組并發癥總發生率(6．66%)較對照組(27．27%)明顯偏低，差異顯著(P＜0．05);研究組術后6個月椎間隙植骨融合率(100．00%)、1年后椎板骨性融合率(100．00%)較對照組86．21%、83．00%均明顯高，差異有統計學意義(P＜0．05)。結論椎板回植內固定術可重建椎管內腫瘤患者脊柱后柱結構，手術療效好，術后并發癥少，預后效果佳。

關鍵詞:椎管內腫瘤;椎板回植;療效;預后

椎管內腫瘤是一種發生于脊髓、椎管內及脊髓相鄰近各種組織的原發性腫瘤和轉移性腫瘤的總稱，既往文獻報告指出椎管內腫瘤可壓迫脊髓及神經，繼而引起肢體運動及感覺功能障礙〔1〕，國內流行病學數據顯示其發病率約占神經系統腫瘤的15%〔2〕。外科手術切除是椎管內腫瘤患者最為有效的手段，早期治療采用的傳統手術主要是通過咬合病變節段椎板及棘突，雖有一定療效，但易造成患者術后永久性椎管后部骨性缺損，并破壞患者脊柱穩定性，影響患者預后及生活質量〔3〕。因椎管內解剖結構復雜，術中需打開椎管并重建脊椎穩定性，因而如何依據不同類型或者部位的椎管內腫瘤選取合適的手術方案已成為臨床研究熱點，近期一項研究指出采用椎板回植內固定術治療椎管內腫瘤的臨床療效明確〔4〕，但目前尚缺乏一定依據，為此筆者于本文展開臨床對照研究，報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

以2014年3月－2016年1月我院收治的60例椎管內腫瘤患者為研究對象。(1)納入標準:①入院后經CT或MRI掃描檢查證實為椎管內腫瘤;②有相關手術適應證;③患者及其家屬對本研究內容及目的知情并自愿簽署知情同意書。(2)排除標準:①伴有脊柱畸形;②進行過2次及以上椎管內腫瘤切除術;③有相關手術禁忌證;④妊娠期及哺乳期婦女。采用隨機數字表法將其分為對照組及研究組，各30例，對照組男、女各16、14例，年齡19～68歲，平均(52．17±7．12)歲，病變累及范圍:胸段8例、胸腰段10例、腰段5例、3個節段5例、7個節段2例;研究組男、女各17、13例，年齡20～70歲，平均(52．87±7．57)歲，病變累及范圍:胸段7例、胸腰段12例、腰段5例、3個節段5例、7個節段1例。兩組患者上述基線資料相比較無明顯差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2研究方法

(1)對照組:實施常規微型鈦板固定術椎板部分或全切除術，麻醉后，患者取仰臥位，取后路正中切口，將病變脊柱兩側椎板以及關節突關節暴露，依據患者腫瘤侵犯情況行椎板部分或全切除，部分椎體及椎弓根切除，將椎管內腫瘤摘除后采用根螺釘系統內固定術將椎弓根固定〔5〕。(2)研究組:實施棘突椎板韌帶復合體回植術治療，麻醉后，取后正中入路，骨膜下將兩側肌肉剝離，并將病變脊柱兩側椎板和關節突關節徹底顯露，將關節突關節囊完整保留，將擬整塊切除的棘突椎板復合體上下端的棘上及棘間韌帶切斷，采用磨鉆沿關節突內側5mm左右將兩側椎板磨開，將相連的黃韌帶分離并切開，采用神經剝離子將硬膜外脂肪或粘連帶分離，游離后將棘突椎板復合體取出，采用鹽水紗布包裹以備回植，將椎管打開后縱向切開硬脊膜，腫瘤切除后嚴密縫合硬脊膜，硬脊膜缺損處采用人工硬脊膜修補，椎管重建采用微型自攻鈦釘進行固定。

1．3觀察指標

(1)兩組手術指標(手術時間、術中失血量、住院時間)比較，比較兩組手術時間、術中失血量、住院時間，術中總失血量測量方法:顯性失血量包括引流血液量、紗布及無菌巾吸附血液量、術后引流血液量，隱性失血量根據Gross方程(總紅細胞丟失量－顯性失血量+輸注紅細胞量)進行計算，總失血量=顯性失血量+隱性失血量。(2)兩組手術效果比較，術后6個月對患者進行隨訪觀察，手術效果依據患者臨床癥狀進行評估:術后6個月患者臨床癥狀完全消失，經CT掃描檢查截骨斷面愈合記為顯效;術后6個月患者下肢仍會出現痙攣，經CT掃描檢查截骨斷面尚未完全愈合記為有效;術后未達到顯效、有效標準記為無效，總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數×100。(3)術后兩組并發癥發生率比較。(4)術后6個月兩組患者均進行CT掃描檢查，所得影像學圖像由我院兩名經驗豐富的專業醫師閱片處理，比較兩組術后康復情況。

1．4統計學處理

選用統計學軟件SPSS19．0對研究數據進行分析和處理，計數資料采取率(%)表示，計量資料采用均數±標準差(x珋±s)表示，組間對比分別進行χ2檢驗和t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組手術指標比較

兩組手術時間、術中出血量相較無明顯差異(P＞0．05);但研究組住院時間較對照組明顯短，差異顯著(P＜0．05)，見表1。

2．2兩組手術效果比較

研究組術后總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)，見表2。

2．3術后兩組并發癥發生率比較

術后研究組并發癥總發生率較對照組明顯低，差異有統計學意義(P＜0．05)，見表3。

2．4術后兩組康復效果比較

術后6個月通過復診形式對兩組患者進行隨訪，其中研究組2例患者因拒絕復診而失訪，總隨訪率93．33%(28/30);對照組僅1例患者因死亡而失訪，總隨訪率96．67%(29/30)。術后6個月、1年隨訪患者均行CT掃描檢查，結果顯示患者腫瘤均切除成功，其中研究組術后6個月椎間隙植骨融合率、1年后椎板骨性融合率均為100．00%(28/28)，較對照組的86．21%(25/29)、83．00%(24/29)均明顯高，差異有統計學意義(P＜0．05)。

3討論

自1983年國外學者提出經典的三柱理論學說以來，臨床將胸椎及腰椎分為前、中、后3柱，其中后柱包含椎弓、椎板、黃韌帶、棘上及棘間韌帶及棘突等結構，后方韌帶復合體在維持患者脊柱穩定性中發揮重要作用的觀點已成為共識〔5〕。隨著國內椎管內腫瘤發病率逐漸升高，一直以來外科手術為本病的主要治療手段。早期文獻指出傳統椎板切除術中因需咬除棘突、棘上及棘間韌帶、椎板等結構方可將腫瘤充分顯露，加之其對脊柱后部結構有較大破壞作用，對脊椎生物力學平衡造成較大影響，此外術后存在較多并發癥，對患者手術療效及預后效果產生嚴重影響〔6〕，因而積極探究更為安全、有效的治療方案至關重要。近年來隨著醫療水平不斷進展，對椎管內病變患者的治療更加注重最大限度地保留脊柱解剖結構及活動度，而一旦后柱結構無法保留時，則需為患者實施堅強的內固定重建及維持脊柱穩定的措施，因而目前保留椎板、韌帶的外科手術及微創術式在椎管內病變患者中的應用日益廣泛〔7〕。現階段國內外學者多主張完整取下椎管內腫瘤患者椎板、棘突及后部韌帶復合體后，將椎管內腫瘤切除后為其施行棘突椎板韌帶復合體回植重建〔8－9〕，但目前臨床對該術式臨床療效及預后效果仍存在一定爭議。本研究在既往研究基礎上另展開臨床對照探討，研究結果顯示術后兩組手術時間、術中出血量相較無明顯差異，但研究組住院時間較對照組明顯短，而術后總有效率較對照組明顯高，并發癥總發生率較對照組明顯低，并且研究組預后效果較對照組顯著更佳，初步證實了棘突椎板韌帶復合體回植術治療椎管內腫瘤患者的臨床療效及預后等較傳統術式更具優勢，與既往研究結果相符〔10〕。在棘突椎板韌帶復合體回植術過程中可獲取足夠手術操作空間，有效避免內固定術后脊柱活動功能受限或部分功能喪失，尤其在長節段腫瘤切除中至為關鍵，可防止及減少纖維瘢痕組織長入椎管及避免減少其對脊髓和神經根的壓迫作用，是一種操作簡便、固定可靠的術式〔11〕;此外因胸椎、腰椎及頸椎等自身解剖結構及相鄰結構的關系，其手術方式的選擇存在差異，胸椎因自身活動度較小，重建后方結構對維持胸椎活動度意義不大，常可考慮選取椎弓根螺釘固定維持其穩定性，而頸椎和腰椎的活動度對維持脊柱屈伸等生理功能有著重要臨床意義，因而手術過程中應給予結構性重建，對維持解剖結構的完整性有著重要臨床意義〔12〕。而后柱結構作為張力帶的功能喪失，脊柱的載荷分享將較難實現，并進一步導致脊柱穩定性下降，因而保持后部結構的完整對維持脊柱穩定性尤為重要〔13〕。手術操作中應注意保留關節囊，避免破壞節段穩定性，采用高速擺鋸時應注意控制深度，防止過深后對硬膜及馬尾神經造成損傷〔14〕。綜上，椎板回植術治療椎管內腫瘤患者臨床作用明顯，通過重建腰椎后柱結構，較好地保持了椎管完整性及脊柱穩定性，適于臨床推廣應用。

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作者：韋涵渝 彭小忠 楊智賢 單位：廣西醫科大學第四附屬醫院脊柱外科