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摘要：目的探討同種異體原位肝移植術(shù)后圍手術(shù)期發(fā)生腹腔感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床識(shí)別高危患者，預(yù)防腹腔感染發(fā)生。方法回顧性分析北京朝陽醫(yī)院2013年1月-2017年12月連續(xù)298例行同種異體肝移植術(shù)患者的臨床資料，篩選出術(shù)后圍手術(shù)期發(fā)生腹腔感染的患者，分為感染組(46例)和對(duì)照組(252例)，對(duì)兩組一般資料、術(shù)中情況、術(shù)后情況和腹腔感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果本組腹腔感染發(fā)生率為15.4%(46/298)，其中4例因腹腔感染死亡，腹腔感染相關(guān)死亡率為8.7%(4/46)。多因素分析結(jié)果顯示，肝移植手術(shù)病因、術(shù)前是否存在糖尿病和腹水是術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均＜0.05)。結(jié)論手術(shù)病因、術(shù)前是否存在糖尿病和腹水是肝移植患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染的主要危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：肝移植；腹腔感染；危險(xiǎn)因素；診斷

肝臟移植術(shù)是目前公認(rèn)治療終末期肝病的最佳策略，其術(shù)后5年生存率可達(dá)60%~80%[1-2]。但由于手術(shù)創(chuàng)傷巨大，加之免疫抑制藥物的應(yīng)用，肝移植術(shù)后感染是目前導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的最常見原因之一，其中腹腔感染是其常見的感染部位[3-4]。肝臟移植部分患者術(shù)前已存在腹水，加之外科開放性手術(shù)和膽管系統(tǒng)操作都有可能導(dǎo)致患者在圍手術(shù)期發(fā)生腹腔感染[5]。因此本文通過對(duì)我院298例行同種異體肝移植術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其術(shù)后發(fā)生腹腔感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

資料和方法

1資料

選擇我院2013年1月-2017年12月肝膽外科收治的連續(xù)298例行同種異體原位肝移植術(shù)的患者。患者行肝移植術(shù)的病因包括：肝臟惡性腫瘤129例，肝臟良性疾病169例(各種原因所致肝功能衰竭107例，各種原因所致肝硬化47例，其他15例)。所有患者均符合肝臟移植手術(shù)適應(yīng)證，并通過我院倫理委員會(huì)審批。

2分組和診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)后圍手術(shù)期是否發(fā)生腹腔感染將患者分為感染組和對(duì)照組。肝移植術(shù)后圍手術(shù)期腹腔感染的診斷參照衛(wèi)生部2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，并以術(shù)后腹腔病原學(xué)培養(yǎng)陽性為確診標(biāo)準(zhǔn)。

3危險(xiǎn)因素分析

收集兩組患者術(shù)前一般狀況(性別、年齡、病因、糖尿病、腹水、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、肌酐、血氨、MELD評(píng)分、Child分級(jí))，術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、出血量、是否輸血)，術(shù)后情況(呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、術(shù)后是否發(fā)生膽瘺)共21項(xiàng)臨床資料，進(jìn)行肝移植術(shù)后圍手術(shù)期腹腔感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用-x±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位間距)表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素再進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1圍手術(shù)期腹腔感染情況

本組298例患者中，術(shù)后圍手術(shù)期發(fā)生腹腔感染46例，發(fā)生率為15.4%(46/298)，占總體感染患者的56.8%(46/81)。46例發(fā)生腹腔感染的患者，圍手術(shù)期死亡4例，圍手術(shù)期死亡率為8.7%(4/46)。本組298例患者依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為感染組(46例)和對(duì)照組(252例)。

2腹腔感染的單因素分析

分別以患者的性別、年齡、病因、糖尿病、腹水、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、肌酐、血氨、MELD評(píng)分、Child分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、出血量、是否輸血、呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和術(shù)后是否發(fā)生膽瘺作為影響因素進(jìn)行單因素分析。由表1可以看出，患者的病因(cause)、糖尿病(Diabetes)、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(Whitebloodcell)、中性粒細(xì)胞比例(Neutrophilratio)、MELD評(píng)分(MELDscore)、腹水(Ascites)和重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間(ICUhospitalizationtime)可能是術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)影響因素。

3腹腔感染的多因素分析

以腹腔感染狀態(tài)為應(yīng)變量，賦值1=有感染(感染組)，0=否(對(duì)照組)，建立非條件Logistic回歸模型。以前述單因素分析中呈現(xiàn)顯著的指標(biāo)如患者的病因(Cause)、糖尿病(Diabetes)、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(Whitebloodcell)、中性粒細(xì)胞比例(Neutrophilratio)、MELD評(píng)分(MELDscore)、腹水(Ascites)和重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間(ICUhospitalizationtime)等7項(xiàng)為自變量，其中，部分自變量為計(jì)量資料，均以其兩組總均值進(jìn)行兩分類轉(zhuǎn)化。回歸分析采用全子集法，結(jié)果列于表2。由其見：患者的肝移植手術(shù)病因(Disease)、術(shù)前是否存在糖尿病(Diabetes)和腹水(Ascites)是肝移植術(shù)后發(fā)生腹腔感染的顯著影響因素(P＜0.05)，即：良性疾病行肝移植術(shù)、術(shù)前患有糖尿病，術(shù)前存在腹水等三個(gè)因素，術(shù)后圍手術(shù)期非常容易導(dǎo)致腹腔感染的發(fā)生。

討論

腹腔感染是腹部外科術(shù)后最常見的感染相關(guān)并發(fā)癥之一，其發(fā)生主要與患者的術(shù)前狀態(tài)和手術(shù)操作有關(guān)[6-7]。對(duì)于肝臟移植患者而言，腹腔感染主要發(fā)生于術(shù)后圍手術(shù)期，尤其是術(shù)后2周以內(nèi)[8]。Hellinger[9]等研究結(jié)果表明肝臟移植術(shù)后圍手術(shù)期最常見的感染是腹腔感染，其發(fā)生率為18%（66/370）。本研究中腹腔感染的總體發(fā)生率為15.4%（46/298）。肝臟移植手術(shù)患者術(shù)后之所以腹腔感染發(fā)生率高，與患者的術(shù)前狀態(tài)和手術(shù)操作密切相關(guān)，而術(shù)后免疫抑制藥物的應(yīng)用也增加了其易感性[10]。本研究結(jié)果表明良性疾病、術(shù)前患有糖尿病和術(shù)前存在腹水是肝移植術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝臟移植術(shù)作為目前治療良性終末期肝病的最佳治療手段，因良性疾病行肝移植術(shù)的患者大多處于肝臟功能失代償甚至衰竭狀態(tài)[11]。肝功能衰竭患者往往存在高膽紅素血癥和凝血功能障礙，部分患者也可能同時(shí)存在肝腎綜合征、肝性腦病和肝肺綜合征，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，這些都會(huì)導(dǎo)致患者免疫力低下，加之術(shù)后再應(yīng)用免疫抑制藥物，其術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率也會(huì)隨之增加[12]。而因惡性腫瘤疾病行肝移植的患者，大多數(shù)以米蘭或者復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，尚未發(fā)生肝功能衰竭狀態(tài)，因而其腹腔感染的發(fā)生率也相對(duì)較低。糖尿病是目前臨床最常見的代謝性疾病，是由于胰島素分泌缺陷或生物作用受損所導(dǎo)致的以高血糖為特征的疾病，而長期的高血糖狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥，感染是其常見并發(fā)癥之一。糖尿病患者易發(fā)生感染相關(guān)性疾病主要與高血糖引起的局部環(huán)境改變、血管神經(jīng)病變以及對(duì)白細(xì)胞免疫功能的抑制作用有關(guān)[13]。劉欣[14]等通過對(duì)國內(nèi)6家醫(yī)院5067例腹部外科手術(shù)患者的資料分析證實(shí)糖尿病是其術(shù)后發(fā)生腹腔感染的高危因素。腹水是各種原因所致肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一，也是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)之一，其發(fā)生原因主要與門靜脈高壓，低蛋白血癥和激素滅活有關(guān)。肝硬化腹水本身可能引起自發(fā)性腹膜炎導(dǎo)致腹腔感染，其發(fā)生率為10-30%，病原學(xué)以腸源性病原菌為主[15-16]。發(fā)生機(jī)制主要與腸道粘膜破壞細(xì)菌移位有關(guān)，而腹水環(huán)境也利于細(xì)菌的繁殖[17]。由此可見對(duì)于術(shù)前存在腹水的肝移植患者而言，在手術(shù)之前可能已經(jīng)存在腹腔感染，因此應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)中腹水的病原學(xué)檢查，以便指導(dǎo)臨床治療[18]。而在肝臟移植手術(shù)后，肝臟功能的恢復(fù)需持續(xù)一段時(shí)間，一般在術(shù)后2周之內(nèi)患者仍有可能存在大量腹水，并由此導(dǎo)致腹腔感染。此外，肝臟移植手術(shù)涉及膽道重建，重建的方式目前以膽總管的端端吻合為主，術(shù)后有發(fā)生膽瘺的可能。大量文獻(xiàn)研究已證實(shí)膽瘺是膽道外科術(shù)后腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]。本研究中，感染組患者的膽瘺發(fā)生率高于對(duì)照組患者，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與總體膽瘺發(fā)生率較低有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。綜上所述，腹腔感染是肝移植術(shù)后常見的感染并發(fā)癥之一[21-22]。患者的肝移植手術(shù)病因、術(shù)前是否存在糖尿病和腹水是肝移植術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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作者：呂少誠 王苑 潘冰 李立新 樊華 李先亮 郎韌 賀強(qiáng) 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院