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《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》2016年第二期

[摘要]

目的探討未定病因肝衰竭的臨床發(fā)病特點(diǎn)及其預(yù)后。方法回顧性分析解放軍302醫(yī)院2005年1月－2014年12月收治的326例未定病因肝衰竭住院患者的臨床資料。結(jié)果未定病因肝衰竭的發(fā)病比例較高，占同期肝衰竭總數(shù)的6.50%，發(fā)病率僅次于HBV相關(guān)肝衰竭及酒精性肝衰竭。未定病因肝衰竭分型主要是亞急性肝衰竭(39.88%)，其次是慢加急性肝衰竭(36.50%)和急性肝衰竭(23.62%)，而其他類型肝衰竭(明確病因肝衰竭)主要分型是慢加急性肝衰竭(92.16%)。與我國(guó)最常見(jiàn)的HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭比較，未定病因肝衰竭肝功能惡化程度更明顯(ALT、T、TBil更高，PTA更低)，ALP及白細(xì)胞平均水平也更高。未定病因肝衰竭好發(fā)于青中年患者(18~60歲，56.13%)，其次是青少年(<18歲，28.53%)，老年患者(≥60歲)占15.34%。未定病因肝衰竭預(yù)后較差，總的治愈好轉(zhuǎn)率僅占26.07%，青少年患者好轉(zhuǎn)率為31.18%，青中年患者25.14%，老年患者20.00%。在3種類型肝衰竭分型中，以急性肝衰竭轉(zhuǎn)歸最差，好轉(zhuǎn)率僅12.99%，亞急性肝衰竭好轉(zhuǎn)率為34.62%，慢加急性肝衰竭好轉(zhuǎn)率為25.21%。結(jié)論未定病因肝衰竭近年來(lái)發(fā)病比例增加，好發(fā)于青年及兒童，以亞急性肝衰竭多見(jiàn)，轉(zhuǎn)歸差。

[關(guān)鍵詞]

肝功能衰竭；預(yù)后；臨床特點(diǎn)

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。在中國(guó)引起肝衰竭的主要病因是嗜肝病毒，其次是酒精性肝損害、藥物性肝損害等。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因，其次是酒精性肝損害，兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病等[1]。然而近年來(lái)未定病因肝衰竭日益引起人們的重視，現(xiàn)將解放軍302醫(yī)院2005－2014年收治的326例未定病因肝衰竭患者的臨床診治情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇本資料選自解放軍302醫(yī)院2005年1月－2014年12月收治的所有肝衰竭住院患者，診斷符合《肝衰竭診治指南》(2012年版)[2]。未定病因肝衰竭指經(jīng)常規(guī)分子免疫、生化檢測(cè)、影像學(xué)檢查、病史追蹤等檢查，仍不能明確病因的肝衰竭患者(參考FujiwaraK標(biāo)準(zhǔn)[3])。

1.2檢測(cè)方法與試劑應(yīng)用ELISA法或化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清病原標(biāo)志，包括甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、Epstein-Barr病毒(EBV)和艾滋病病毒(HIV)等的抗原、抗體等。采用日本OlympusAU5400型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀進(jìn)行血生化指標(biāo)檢測(cè)。凝血酶功能用SysmexCA-500全自動(dòng)凝血儀檢測(cè)。所有患者均行B超檢查。

1.3轉(zhuǎn)歸評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)患者轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)、無(wú)效或死亡。臨床好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，肝功能明顯好轉(zhuǎn)(ALT及TBil較基線水平下降50%以上)，且無(wú)明顯波動(dòng)；無(wú)效或死亡：達(dá)不到上述指標(biāo)，患者病情惡化或死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間均數(shù)比較符合正態(tài)分布、方差齊性者用t檢驗(yàn)和方差分析，不符合正態(tài)分布、方差齊性者用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1未定病因肝衰竭患者一般情況2005年1月－2014年12月解放軍302醫(yī)院共收治肝衰竭(慢性肝衰竭除外)患者5017例，其中未定病因肝衰竭患者326例，占肝衰竭總數(shù)的6.50%，其中男133例，女193例，男女比為1:1.45，年齡34.3±21.9歲。另隨機(jī)抽取HBV相關(guān)肝衰竭患者326例作為對(duì)照，男女比為3.87:1(259/67)。

2.2未定病因肝衰竭臨床分型未定病因肝衰竭以亞急性肝衰竭比例最高，占39.88%，其次是慢加急性肝衰竭，占36.50%。而其他類型肝衰竭(明確病因肝衰竭)主要以慢加急性肝衰竭為主，占92.16%(表1)。在全部急性肝衰竭患者中，未定病因肝衰竭占42.08%，在全部亞急性肝衰竭患者中，未定病因肝衰竭占33.16%(P<0.05)。

2.3未定病因肝衰竭患者的生化指標(biāo)為了解未定病因肝衰竭患者的生化指標(biāo)特點(diǎn)，隨機(jī)抽取同期收治的HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者326例，對(duì)其生化指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，未定病因肝衰竭患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(T)、總膽紅素(Tbil)升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)降低，堿性磷酸酶(ALP)及白細(xì)胞(WBC)平均水平升高，肝功能惡化程度更明顯(表2)。

2.4不同年齡段未定病因肝衰竭患者臨床特點(diǎn)比較本組中青少年患者(<18歲)93例(28.53%)，青中年患者(18~60歲)183例(56.13%)，老年患者(≥60歲)50例(15.34%)。其他原因肝衰竭患者年齡分布為青少年69例(1.47%)，青中年3945例(84.10%)，老年患者677例(14.43%)。青少年未定病因肝衰竭以亞急性肝衰竭比例最高，占53.76%(50/93)；青中年未定病因肝衰竭也以亞急性肝衰竭患者最多，占39.34%(72/183)；老年未定病因肝衰竭以慢加急性肝衰竭最高，占62.00%(31/50)。

2.5未定病因肝衰竭患者的轉(zhuǎn)歸326例未定病因肝衰竭患者中85例(85/326，26.07%)好轉(zhuǎn)，而HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭治療好轉(zhuǎn)率為52.45%(171/326，P<0.05)。未定病因肝衰竭患者中青少年組治愈好轉(zhuǎn)率為31.18%(29/93)，青中年患者治愈好轉(zhuǎn)率為25.14%(46/183)，老年患者治愈好轉(zhuǎn)率為20.00%(10/50)。在各型肝衰竭中，以急性肝衰竭轉(zhuǎn)歸最差，好轉(zhuǎn)率僅12.99%(10/77)，慢加急性肝衰竭好轉(zhuǎn)率為25.21%(30/119)，亞急性肝衰竭好轉(zhuǎn)率為34.62%(45/130)。

3討論

作為人體的重要器官之一，肝臟受到多種因素(如病毒、酒精、藥物等)嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，會(huì)造成肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致肝臟功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，進(jìn)而出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[4]。導(dǎo)致肝衰竭的病因繁多，我國(guó)主要以嗜肝病毒感染最多見(jiàn)，占80%~85%，而在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因，酒精則常導(dǎo)致慢性肝衰竭。另外，藥物性肝損害、自身免疫性肝病、妊娠急性脂肪肝、寄生蟲(chóng)感染等也可導(dǎo)致肝衰竭的發(fā)生。美國(guó)關(guān)于急性肝衰竭的研究顯示，發(fā)病率最高的是乙酰氨基酚誘導(dǎo)的肝衰竭(46%)，其次是未定病因肝衰竭(14%)[5]。歐洲一項(xiàng)研究報(bào)道未定病因肝衰竭高達(dá)48%[6]，葡萄牙報(bào)道未定病因肝衰竭占26%[7]，澳大利亞占12%[8]，北歐報(bào)道占43%[9]，法國(guó)報(bào)道占18%[10]。可見(jiàn)未定病因肝衰竭在全球發(fā)病率均較高。本研究顯示，解放軍302醫(yī)院2005年－2014年收治的所有肝衰竭病例中，未定病因肝衰竭占6.50%，僅次于HBV相關(guān)肝衰竭及酒精性肝衰竭，應(yīng)引起高度重視。

本組統(tǒng)計(jì)的326例未定病因肝衰竭患者以亞急性肝衰竭比例最高，占39.88%，其次是慢加急性肝衰竭，占36.50%，急性肝衰竭占23.62%。而其他類型肝衰竭主要以慢加急性肝衰竭為主，占92.16%。其他類型肝衰竭主要是病毒性肝炎肝衰竭，特別是以HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭為主[11]，其次是酒精性、藥物性及HEV相關(guān)肝衰竭[12]，其中HBV相關(guān)肝衰竭最常見(jiàn)的分型是慢加急性肝衰竭[12-13]。在全部急性肝衰竭患者中，未定病因肝衰竭占42.08%，在全部亞急性肝衰竭患者中，未定病因肝衰竭占33.16%，可見(jiàn)未定病因肝衰竭在急性、亞急性肝衰竭患者中占相當(dāng)比例。急性、亞急性肝衰竭患者病情變化迅速，轉(zhuǎn)歸差，病因不明確，是臨床診治的難點(diǎn)。

我國(guó)肝衰竭最常見(jiàn)的類型是HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭。與同期收治的HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭生化指標(biāo)比較，本組326例未定病因肝衰竭肝功能惡化程度更明顯，ALT、T、TBil更高，PTA更低，同時(shí)ALP及白細(xì)胞平均水平也更高。雖然本組未定病因肝衰竭是一組異質(zhì)性疾病，但是ALP及白細(xì)胞更高也說(shuō)明了該組病例多數(shù)患者的情況，從病因研究角度分析，可能藥物性肝損害、自身免疫性疾病及感染性疾病等的可能性較大，需要進(jìn)一步研究探索。未定病因肝衰竭好發(fā)于青中年，占56.13%，以亞急性肝衰竭為主，占39.34%；其次是青少年，占28.53%，以亞急性肝衰竭為主，占53.76%；老年患者占15.34%，以慢加急性肝衰竭為主，占62.00%，考慮與病史較長(zhǎng)、存在肝硬化的患者較多有關(guān)。其他病因肝衰竭患者中青少年僅占1.47%，老年占14.43%，可見(jiàn)未定病因肝衰竭主要發(fā)生在青少年及青中年患者。朱世殊等[14]對(duì)185例肝衰竭患兒進(jìn)行分析，其中病因未明者66例，占35.7%，為所有病因的第一位，可見(jiàn)未定病因肝衰竭在青少年肝衰竭患者中所占比例較高。

未定病因肝衰竭的預(yù)后較差。Fujiwara等[15]報(bào)道的81例非肝移植肝衰竭患者中，HAV感染相關(guān)肝衰竭存活率為42.9%，HBV感染為33.3%，自身免疫性肝炎為22.2%，藥物因素為20.0%，未定病因?yàn)?0.0%。Brandsaeter等[9]報(bào)道315例肝衰竭患者中HAV相關(guān)肝衰竭生存率為43.0%，水楊酸過(guò)量為31.0%，未定病因肝衰竭僅7.0%。美國(guó)Ostapowicz等[16]分析肝衰竭非肝移植短期生存率發(fā)現(xiàn)，HAV相關(guān)肝衰竭、休克及妊娠相關(guān)肝衰竭自然生存率相對(duì)較高，一般大于50.0%，而未定病因肝衰竭、自身免疫肝衰竭等則小于25.0%。另一項(xiàng)研究報(bào)道乙酰氨基酚過(guò)量肝衰竭非肝移植生存率為33.0%，而未定病因肝衰竭僅12.0%[17]。本研究結(jié)果顯示，326例患者總的治愈好轉(zhuǎn)率較低，為26.07%，其中青少年患者好轉(zhuǎn)率為31.18%，青中年患者為25.14%，老年患者為20.00%。在三型肝衰竭分型中，急性肝衰竭預(yù)后最差，好轉(zhuǎn)率僅12.99%，亞急性肝衰竭好轉(zhuǎn)率為34.62%，慢加急性肝衰竭好轉(zhuǎn)率為25.21%。未定病因肝衰竭轉(zhuǎn)歸差一方面與可能的病因有關(guān)，另一方面與病因不明確、未能采取針對(duì)病因的治療有關(guān)。

隨著我國(guó)衛(wèi)生條件的改善，病毒性肝炎所致肝衰竭逐漸減少，未定病因肝衰竭患者增多，其臨床特點(diǎn)與我們常見(jiàn)的HBV相關(guān)肝衰竭不同，預(yù)后也較差，迫切需要開(kāi)展相關(guān)診治研究。

作者：朱冰 劉鴻凌 萬(wàn)志紅 李晨 劉婉姝 游紹莉 辛紹杰 單位：解放軍醫(yī)學(xué)院 解放軍302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心