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《局解手術學雜志》2017年第3期

【摘要】目的對陳舊性跟骨骨折的治療及進展進行綜述。方法廣泛查閱近年國內外陳舊性跟骨骨折治療的相關文獻，從病理解剖、分型、手術方法等方面進行總結分析。結果陳舊性跟骨骨折在臨床上較為常見，其解剖改變是多方面的，因此其手術治療方法呈多樣性。除經典的切開復位內固定、關節融合及截骨矯形術式外，微創技術、外固定支架、3-D打印等技術的應用越來越廣泛，對陳舊性跟骨骨折不愈合的治療也得到越來越多關注。結論陳舊性跟骨骨折的最佳治療策略尚無定論，但近年來取得了長足發展，對于不同患者的個體化治療仍值得更深層次的研究，對于早期陳舊性跟骨骨折以及陳舊性跟骨骨折不愈合的治療也需要進一步探討。

【關鍵詞】陳舊性跟骨骨折；骨折畸形愈合；骨折不愈合；手術治療；3-D打印

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全身骨折的1%～2%，其中約75%為關節內骨折[1-2]，多由高處墜落或交通事故所致。因部分患者存在全身多發損傷，如內臟、顱腦損傷等，跟骨骨折早期復位內固定往往被延誤，導致骨折超過3周，轉為陳舊性跟骨骨折。另一方面，越來越多低能量導致的老年骨質疏松跟骨骨折采取保守治療，也是陳舊性跟骨骨折發生的重要因素。陳舊性跟骨骨折非手術治療或不恰當手術治療后，常伴發嚴重畸形或骨折不愈合，這將引起患者殘疾，嚴重影響生活質量[3-5]。加之目前跟骨關節內移位骨折手術治療方法仍存在爭議，并且需要相當長的學習曲線，且跟骨周圍皮膚軟組織纖弱，尤其對于開放性骨折轉變的陳舊性跟骨骨折手術更易出現傷口愈合問題，因此對于外科醫生來說陳舊性跟骨骨折的治療仍有較大挑戰[5-6]。現對陳舊性跟骨骨折的治療進展綜述如下。

1陳舊性跟骨骨折的病理解剖

陳舊性跟骨骨折的解剖改變是多方面的[3-5,7-14]，主要有：①跟骨Böhler角減小，高度喪失，從而使距骨處于相對水平、背屈位，影響脛距關節活動；②跟骨高度喪失使得跟腱止點向上、向前移位，引起跟腱力作用點的力臂縮短及小腿屈肌的肌纖維縮短，導致肌力減弱；③跟骨外側壁移位使跟骨增寬，導致腓骨下撞擊發生，可造成腓骨長/短肌腱移位、腓神經卡壓、腱鞘炎、跟腓創傷性關節炎或腓骨脫位；④跟骨結節骨折常導致足跟內翻；⑤外翻畸形常導致跟腓骨橋接和足內側弓的變形；⑥跟骨關節內移位骨折常導致距下創傷性關節炎；⑦跟骰關節撞擊，約有48%跟骨骨折累及跟骰關節，如果二次骨折線延伸至跟骰關節，則可能造成前外側骨折，若骨折移位則可能影響跟骰關節運動；⑧關節面硬化或缺血性骨壞死；⑨吸煙、糖尿病、骨質疏松、開放性骨折、跟骨血供嚴重損傷等是跟骨骨折不愈合非常重要的危險因素。上述改變將引起患者足部解剖關系紊亂，導致疼痛及相關功能障礙，嚴重影響患者生活質量。因此在治療上必須著重矯正畸形和異常對線，重建跟骨形態，解除疼痛，最大程度地保留后足功能。

2陳舊性跟骨骨折的分型進展

陳舊性跟骨骨折至今尚無統一分型方法，最常用的分型是對于陳舊性跟骨骨折畸形愈合的Steph-ens和Sanders的CT分型[15]（簡稱Stephens分型）以及Zwipp和Rammelt分型[5]（簡稱Zwipp分型）。2.1Stephen分型Stephens分型根據CT將跟骨骨折畸形愈合分為3型：Ⅰ型，跟骨外側壁巨大膨出，無移位，輕度或無距下關節炎；Ⅱ型，跟骨外側壁巨大膨出，伴有廣泛的距下關節炎；Ⅲ型，Ⅱ型伴內、外翻畸形。2.2Zwipp分型Zwipp分型根據跟骨骨折畸形愈合的形態改變分成6型：0型，任何不伴有距下關節炎的畸形；Ⅰ型，伴有距下關節炎；Ⅱ型，伴內、外翻畸形；Ⅲ型，伴跟骨高度減少；Ⅳ型，伴跟骨結節向外移位；Ⅴ型，伴有距骨相對踝關節發生傾斜。Zwipp分型還分為3個亞型：A，畸形愈合；B，骨折不愈合；C，缺血性骨壞死。因Zwipp分型對于陳舊性跟骨骨折跟骨畸形愈合的形態描述更為全面，其最新進展包含了骨折不愈合及缺血性骨壞死亞型，因此較Stephens分型更具有指導臨床診療的優勢。

3陳舊性跟骨骨折治療經典術式及治療進展

3.1經典術式

3.1.1切開復位內固定術

適應證：傷后3～6周內的早期陳舊性跟骨骨折、皮膚軟組織條件良好、距下關節和跟骰關節破壞不嚴重[16-18]。優點：手術損傷小、疼痛輕、恢復快，對于骨折移位較大、負重時間短、無明顯距下關節炎的患者治療效果好，并能盡量保留關節活動度，對日常生活影響最小。黃雄飛[18]對13例（15足）傷后21～28d的陳舊性跟骨骨折采用切開復位跟骨鈦板內固定術治療，療效優良率為86.7%，無療效為差者。缺點：符合適應證的情況較少，術后易發創傷性關節炎[5-6,16,19]。因此，對于早期陳舊性跟骨骨折的治療采取切開復位內固定還是關節融合術仍存在爭議。

3.1.2距下關節原位融合術

適應證：陳舊性跟骨骨折伴單純性距下關節創傷性關節炎（StephensⅡ型、ZwippⅠ型）且療效滿意[3,5,7]。優點：消除了跟距關節創傷性關節炎引起的異常活動及疼痛，同時糾正了跟內、外翻畸形，可恢復關節的穩定性，并能保證足的正常負重功能。缺點：不能恢復跟骨高度和跟骨傾斜角以及跟骨軸向對線關系，對于陳舊性跟骨關節內骨折伴發跟骨塌陷療效有限[20]。

3.1.3距下關節撐開植骨融合術

適應證：陳舊性跟骨骨折伴嚴重距下關節炎，跟骨高度缺失，距骨傾斜度缺失引起的前踝撞擊綜合征（StephensⅡ型、ZwippⅡ～Ⅴ型）。優點：可通過撐開距下關節在后關節面植骨，從而恢復跟骨高度[3,5,21]；缺點：距下關節融合后與正常足相比，其活動度、對踝關節的緩沖等重要功能明顯下降，可引起步態改變和部分活動受限。Al-Ashhab[22]對11例StephensⅡ型陳舊性跟骨骨折畸形愈合患者，行跟骨外側壁外生骨截骨、腓骨肌腱松解和距下關節撐開植骨融合術，術后9～18周隨訪表明骨折愈合率為100%，術后美國矯形足踝協會（AOFAS）評分顯著提高，距跟高度、跟骨寬度明顯改善，與術前相比差異有統計學意義。距下關節撐開植骨融合術的改良：①骨塊數量：由單骨塊到雙骨塊。與單骨塊相比，雙骨塊更有利于提高愈合率、減少距跟高度損失，使用不同高度雙骨塊有助于糾正內翻畸形。Chung等[23]利用距下關節撐開雙骨塊融合術治療10例陳舊性跟骨骨折畸形愈合，隨訪58個月，AOFAS評分顯著提高，距跟高度、距跟角、距骨傾斜角、距骨-第1跖骨角與術前相比差異有統計學意義。②骨塊特性：對撐開骨塊加以處理或使用新鮮冰凍同種異體股骨頭作為撐開骨塊。撐開骨塊結合骨生物因子如富血小板血漿、脫鈣骨基質或加以電刺激可取得更好的臨床效果，但Chiang等[24]認為上述制劑及操作十分昂貴，而使用新鮮冰凍同種異體股骨頭作為移植骨塊，在不使用骨生物制劑的條件下也可達到滿意結果，因此更具有性價比。③手術入路：后外側入路。潘文杰等[25]提出采用后外側入路行距下關節撐開植骨融合術與經典的外側改良L形切口相比，有顯露清楚、對皮膚軟組織創傷小、恢復快的優勢；但不適用于跟骨結節嚴重外移、伴有距下關節脫位、距骨傾斜需行跟骨截骨矯形以及跟骨外側壁巨大膨出需切除者。因此距下關節撐開植骨融合術作為治療陳舊性跟骨骨折的經典術式，目前其改良已從骨塊數量、手術方式以及骨塊特性選擇上取得相關進展。

3.1.4各類型跟骨截骨矯形術

陳舊性跟骨骨折繼發的畸形表現是多樣的，因此也有不同的截骨矯形方式與之對應。①跟骨外側壁截骨術：適用于各類跟骨外側壁膨出患者（如StephensⅠ型），通過切除膨隆的外側壁以減壓，從而改善足跟寬度及外觀[22]。②跟骨楔形截骨術：主要適用于明顯的內翻畸形（StephensⅢ型、ZwippⅡ型）。優點：既可矯正跟骨高度，又可矯正跟骨的內外翻畸形；缺點：不能同時達到矯正內外翻畸形與恢復足弓的效果[7,26]。③跟骨旋轉移位截骨術：主要用于糾正外翻畸形（StephensⅢ型、ZwippⅡ型），并改善后足負重特點[3,7,26]。④重建跟骨截骨術：沿原骨折線平面截骨，然后沿骨折面滑動跟骨結節部來重塑跟骨高度、縮窄跟骨寬度、解除跟骨外側撞擊，主要適用于ZwippⅣ、Ⅴ型畸形[5,7,27]。Rammelt等[28]采用沿原骨折線平面截骨治療5例陳舊性跟骨骨折畸形愈合，AOFAS評分從術前平均19.0分提高到平均81.2分，Böhler角、距跟高度、跟骨寬度顯著改善。⑤保留距下關節截骨術：主要適用于不伴有距下關節炎的畸形（Zwipp0型），且患者關節軟骨完整、骨量充足、依從性良好。優點：能盡量保留距下關節的正常功能，更有利于后足功能的恢復；缺點：部分患者后期有可能發生骨關節炎[5,28-29]。Yu等[30]對26例陳舊性跟骨骨折畸形愈合行保留距下關節的截骨矯形植骨術，隨訪AOFAS評分較術前顯著提高，Böhler角、Gissane角、距骨傾斜角、距骨高度和寬度均得到極大改善。

3.1.5跟骨丘部重建術

適應證：各類型后關節面塌陷畸形愈合、跟骨軸嚴重成角畸形的陳舊性跟骨骨折（StephensⅢ型、ZwippⅡ～Ⅲ型）。該術式用于重建跟骨丘部高度及形態，從而恢復跟骨Böhler角、Gissane角及跟骨負重軸。孫慶鵬[31]采用跟骨丘部重建與距下關節融合術治療SandersⅢ型跟骨關節內陳舊性骨折患者26例，隨訪24例，所有患者融合成功，AOFAS評分顯著提高，術后跟骨寬度、丘部高度、Böhler角、Gissane角較術前明顯改善，差異有統計學意義。

3.1.6三關節融合術

該術式是將距下、跟骰、距舟3個關節進行融合。適應證：陳舊性跟骨骨折畸形愈合累及距舟、跟骰關節。優點：可緩解距下關節炎引起的疼痛，并恢復后跟高度；缺點：將影響足的背伸和跖屈功能[3,8,32-33]。

3.1.7各種輔助手術

如跟腱松解延長術、腓骨長短肌腱松解術、腓骨肌上支持帶重建術、足底骨贅切除術等，一般根據不同陳舊性跟骨骨折的特點具體選擇使用。3.1.8根據分型采用的經典術式　①根據Stephens分型：Ⅰ型行腓骨肌腱松解、外側壁截骨矯形，早期功能鍛煉，輔以相應物理治療；Ⅱ型采取外側壁截骨矯形、腓骨肌腱松解、距下關節植骨融合術；Ⅲ型行外側壁截骨矯形、腓骨肌腱松解、距下關節植骨融合術加跟骨截骨矯形術[34]。②根據Zwipp分型：0型采用保留距下關節的截骨術治療；Ⅰ型采用距下關節原位融合術，對外側壁外膨者加用外側壁截骨術；Ⅱ型行距下關節植骨融合術和不對稱關節切除矯正內、外翻畸形，>15°的嚴重內翻畸形需行楔形截骨術；Ⅲ型采用距下關節撐開植骨融合術；Ⅳ型需沿原骨折線行截骨術及距下關節植骨融合術，同時重建移位的腓骨肌腱和腓骨肌上支持帶；Ⅴ型需清除關節內增生組織，重建截骨術恢復跟骨、距骨關系，再行適當的關節融合術。

3.2治療進展

除上述治療陳舊性跟骨骨折的經典術式外，近年來微創技術、外固定支架、3-D打印等技術的應用越來越廣泛，對陳舊性跟骨骨折不愈合的治療也得到越來越多關注。現將陳舊性跟骨骨折治療取得的進展綜述如下。

3.2.1微創技術

微創治療具有對軟組織創傷小、術后恢復快的優點，可減少切口邊緣壞死、骨與軟組織感染等問題，但并不適用于需要移植骨塊的關節融合術以及大多數截骨矯形術，且部分研究表明其臨床效果和良好的影像學表現并不相稱[35]。關節鏡或內鏡：Lui等[8]使用關節鏡或內鏡治療陳舊性跟骨骨折患者50例，在鏡下完成跟骨外側壁隆起切除、距下關節原位融合、三關節融合、距下及跟骰關節松解和清理、跟骨前上部切除等術式。隨訪24～85個月（平均49個月）顯示，所有患者癥狀都得到改善，關節融合處均已愈合，AOFAS評分顯著提高。經皮跟骨成形術：Godavitarne等[36]報道了采用經皮跟骨成形術治療骨質疏松陳舊性跟骨骨折不愈合1例。患者為82歲男性，有骨質疏松病史，持續右腳跟痛18個月，保守治療無效，X線片未見明顯骨折，MRI示右側跟骨無移位骨折。局麻及骨膜浸潤麻醉后，在X線機透視引導下將套管針插入骨折中點，直接注入骨水泥充分填充骨折區域后，將套管針取出。手術時間15min；患者出院穿制動靴部分承重6周，術后7周可穿正常鞋完全承重，術后12個月完全無痛。這種方法在骨質疏松不完全骨折保守治療失敗及開放手術不耐受時使用可取得較好療效。

3.2.2外固定支架

應用外固定支架緩慢牽伸治療陳舊性跟骨骨折，可先通過截骨及調整外固定支架消除內、外翻畸形，恢復跟骨高度，使其固定于相對理想的位置，后期視情況行植骨及關節融合。優點：有助于更精確地矯正畸形；可精確植骨塊大小，減少因取髂骨對患者帶來的創傷；牽伸過程動態可控，從而避免過度撐開距下關節導致的傷口并發癥和神經痛；對皮膚軟組織條件差的患者仍然適用，用于開放性陳舊性跟骨骨折可明顯縮短療程。缺點：外固定支架還需改進，使之更符合距下關節的解剖和生物力學特點；需行大樣本前瞻性研究進一步證實其療效[37-39]。

3.2.33-D打印技術

Chung等[40]應用3-D打印跟骨模型作為術前及術中輔助工具。術前患者行跟骨CT掃描，采用3-D打印技術打印出真實大小的跟骨骨折模型，據此制定術前計劃并模擬手術；將此模型消毒后，術中通過C臂X線機透視對比來評估手術效果。該技術優點在于可應用3-D打印模型做精確的個體化術前計劃和術中參考，從而提高手術精確度，減少手術時間、控制出血量；缺點是塑造模型通常需要額外的時間，并會增加治療費用。

3.2.4對于陳舊性跟骨骨折不愈合的治療

陳舊性跟骨骨折不愈合臨床上較少見，其治療復雜且不系統，相關研究報道也不多見[4,9,13,41]。陳舊性跟骨骨折不愈合屬于Zwipp分型的B亞型，一般采用關節腔清理及正確的植骨融合術，伴有嚴重畸形需采用截骨矯形術[5]。Molloy等[13]治療15例陳舊性跟骨骨折不愈合，其中14例行關節融合，包括距下融合、三關節融合及跟骰關節融合，所有患者均進行植骨，1足需截骨矯正內翻畸形，治愈率為93%。Schepers等[41]報道的3例陳舊性跟骨骨折不愈合患者均行距下關節植骨融合術，其報道也對其他5篇文獻中的6例患者進行了統計，共9例患者中，5例最初采取保守治療；二期治療行距下關節植骨融合6例，截骨矯形2例，跟骰關節融合1例，均取得良好效果。除了關節植骨融合術外，Godavitarne等[36]采用經皮跟骨成形術治療骨質疏松陳舊性跟骨骨折不愈合也取得滿意效果。

4陳舊性跟骨骨折治療存在的問題及展望

首先，陳舊性跟骨骨折的治療已取得一些進展，但需要大規模隨機對照試驗來進一步證實其有效性及可靠性。其次，陳舊性跟骨骨折目前仍無理想分型，雖然有Stephens分型、Zwipp分型指導大概治療方向，但對于早期陳舊性跟骨骨折的治療尚有爭議，對于陳舊性跟骨骨折不愈合的系統治療研究仍然較少。因此對于早期陳舊性跟骨骨折和陳舊性跟骨骨折不愈合的治療需要進一步探討。第三，對于截骨術而言并無具體量化標準，對截骨范圍、角度的選擇往往是根據術者的經驗而定，因此不同術者即便是治療同一分型的患者，其療效也有所差異。雖然通過3-D打印技術制定手術方案、模擬手術可進行個性化評估，有助于解決上述問題，但目前此技術應用并不廣泛，還需要一定時間繼續推廣。因此，在未來的治療過程中如何針對不同患者制定更為精確、可靠、合理的個體化治療方案，從而達到更好的治療效果，仍然值得更深層次的研究。

作者：李博華；黃富國；劉雷 單位：四川大學華西醫院骨科