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摘要：對(duì)腦卒中后肩手綜合征的預(yù)防性康復(fù)護(hù)理、康復(fù)治療、中藥治療、心理護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，指出研究者雖嘗試了多種康復(fù)護(hù)理手段并取得了良好的效果，但目前仍存在對(duì)病人的癥狀早期識(shí)別不到位、康復(fù)護(hù)理方法及具體實(shí)施方法不一、健康教育者及康復(fù)護(hù)理實(shí)施者的專業(yè)素質(zhì)不一、缺乏系統(tǒng)的臨床指南等問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：腦卒中；腦卒中后肩手綜合征；康復(fù)護(hù)理；預(yù)防性康復(fù)護(hù)理；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；鏡像訓(xùn)練；心理護(hù)理

腦卒中（stroke）又稱中風(fēng)或腦血管意外，是指供應(yīng)腦部血液的血管疾病所致的一組神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要包括腦血栓形成、腦梗死、腦出血（ICH）、蛛網(wǎng)膜下隙出血（SAH）［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年發(fā)生腦卒中病人達(dá)200萬(wàn)，發(fā)病率高達(dá)120／10萬(wàn)，現(xiàn)幸存腦卒中病人700萬(wàn)，其中450萬(wàn)病人不同程度喪失勞動(dòng)力和生活不能自理，致殘率高達(dá)75％［2］。腦卒中會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，其中肩手綜合征就是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于腦卒中后上肢偏癱病人。肩手綜合征（shoulder－h(huán)andsyndrome，SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（re－flexsympatheticdystrophy，RSD），于1994年被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complexregionalpainsyndrome，CRPS）Ⅰ型，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛［3－5］。肩手綜合征是指腦出血或腦梗死后患側(cè)上肢的肩胛帶和手的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、血管運(yùn)動(dòng)性改變，晚期皮膚和肌肉明顯萎縮等表現(xiàn)的臨床綜合征，常于腦卒中后1個(gè)月～3個(gè)月發(fā)生，但也有早至3d，最晚至6個(gè)月，約74．1％的病人發(fā)生3個(gè)月內(nèi)［6－7］。肩手綜合征多見(jiàn)于癱瘓嚴(yán)重的上肢，以病人肩胛區(qū)持續(xù)性疼痛和運(yùn)動(dòng)受限為首發(fā)癥狀，患側(cè)上肢外展、外旋明顯受限，繼之出現(xiàn)手部疼痛和腫脹，手指屈曲受限，晚期肌肉可明顯萎縮，手部關(guān)節(jié)攣縮畸形［8－11］。腦卒中后伴發(fā)肩手綜合征的危險(xiǎn)因素包括肢體的長(zhǎng)期固定、女性、害怕移動(dòng)、吸煙、肩關(guān)節(jié)半脫位、延遲后肢體激活不動(dòng)、神經(jīng)損傷、年齡等因素［12］。肩手綜合征多為緩慢發(fā)病，在發(fā)病前期多不引起病人重視，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)治療最佳時(shí)期，一旦發(fā)生很難治愈，并加重了腦卒中病人的病情嚴(yán)重程度，不僅給病人帶來(lái)身心上的巨大打擊，而且給醫(yī)務(wù)人員及病人家屬帶來(lái)負(fù)擔(dān)［13］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，防治肩手綜合征最有效的手段是早期預(yù)防［11］，早期治療可恢復(fù)功能，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能有助于防治肩手綜合征的發(fā)生及促進(jìn)腦卒中的康復(fù)，并提高病人日常生活能力［14］。如何早期發(fā)現(xiàn)以及如何早期治療，給予病人康復(fù)，幫助病人提高生活質(zhì)量是全社會(huì)共同關(guān)注的焦點(diǎn)。現(xiàn)將腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1預(yù)防性康復(fù)護(hù)理

目前，針對(duì)腦卒中偏癱病人多采取綜合性的預(yù)防措施，包括正確的良肢位擺放、禁止在患側(cè)肢體輸液、避免患肢過(guò)度牽拉、正確搬運(yùn)病人、肢體早期活動(dòng)等。早期預(yù)防不僅可以提高病人生活質(zhì)量還可以降低肩手綜合征的發(fā)生率［15］。陳巧珊等［9］對(duì)200例腦卒中病人進(jìn)行早期體位護(hù)理發(fā)現(xiàn)，早期體位護(hù)理對(duì)降低腦卒中病人偏癱肢體肩手綜合征并發(fā)癥發(fā)生率有顯著作用。秦娟汝［14］選取182例腦卒中后偏癱病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，給予實(shí)驗(yàn)組早期護(hù)理干預(yù)，包括體位擺放及運(yùn)動(dòng)護(hù)理，結(jié)果表明早期護(hù)理干預(yù)可改善病人的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力以及臨床癥狀，有效預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生。白曉芬［8］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中病人進(jìn)行早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)能顯著改善腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力，減少肩手綜合征等并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量，降低致殘率。預(yù)防性康復(fù)護(hù)理措施對(duì)于腦卒中后發(fā)生肩手綜合征病人具有良好的效果，是肩手綜合征的綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)中的重要組成部分［16－17］。

2康復(fù)治療

2．1物理治療

物理治療被認(rèn)為是重要的輔助治療方法［18］，是治療的基石［19］。肩手綜合征的主要治療目標(biāo)是最大限度地減輕患肢疼痛感，使病人進(jìn)行肢體鍛煉［20］以及減輕水腫［21］，包括向心性按摩、向心性加壓纏繞法、冰水浸泡法、冷－熱水交替浸泡法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波治療、漩渦浴等，多項(xiàng)研究表明物理治療可有效減輕肩手綜合征帶來(lái)的患肢疼痛及腫脹［22－23］。孫艷秋等［24］的研究結(jié)果證實(shí)向心性繞線法配合冰療對(duì)腦卒中后肩手綜合征手腫脹和活動(dòng)度有較好的療效。庾慧敏等［25］研究結(jié)果表明早期實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果顯著，能夠提高病人的肢體功能，改善肩手疼痛、緩解腫脹，顯著提高病人的生活質(zhì)量。李進(jìn)福等［26］研究表明，體外沖擊波治療可以改善腦卒中病人肩手綜合征的相關(guān)癥狀，促進(jìn)病人上肢功能恢復(fù)，且療效優(yōu)于超聲波治療。

2．2康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)是目前最常用的康復(fù)預(yù)防護(hù)理措施，也是被廣泛推薦的治療肩手綜合征的一線治療方法［27－28］。研究表明，腦卒中病人康復(fù)介入越早，肩手綜合征的發(fā)生率就越低［29］。當(dāng)病人發(fā)生肩手綜合征時(shí)，患側(cè)上肢疼痛給病人造成很大的心理壓力，病人不愿意活動(dòng)患側(cè)上肢，形成疼痛—制動(dòng)—活動(dòng)障礙—疼痛的惡性循環(huán)。應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)療法的目的在于減輕疼痛及水腫，保持和促進(jìn)功能。強(qiáng)調(diào)早期從小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，后根據(jù)情況逐漸增加活動(dòng)量［30］。2．2．1主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要是早期對(duì)患手進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，指導(dǎo)病人用患手或以健手協(xié)助患手練習(xí)日常生活動(dòng)作，如做Bobath握手上舉、舉木棒等，多做手指抓握的活動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)則是病人充分放松肩背部肌肉后，在無(wú)痛范圍內(nèi)，給患側(cè)上肢做各個(gè)活動(dòng)范圍的被動(dòng)活動(dòng)［8］。Bobath療法是最常用的治療方法［29］，主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括Bobath握手法和Bobath撐手法［31］等，可防止關(guān)節(jié)攣縮［32］。張艷等［33］研究認(rèn)為抬高患肢和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中病人的手部功能恢復(fù)，提高日常生活能力。岑曉婷等［34］的干預(yù)性研究認(rèn)為早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)病人上肢功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。馬誠(chéng)等［35］研究認(rèn)為持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）治療腦卒中后肩痛有顯著協(xié)同作用，可提高療效。但需限制過(guò)度的運(yùn)動(dòng)，可減少肩手綜合征的發(fā)生［3］。2．2．2運(yùn)動(dòng)想象法運(yùn)動(dòng)想象法即是病人把注意力集中于患肢上，盡可能地活動(dòng)患肢，不能活動(dòng)時(shí)也有意識(shí)地運(yùn)動(dòng)癱瘓部位，仔細(xì)體會(huì)并強(qiáng)化各種運(yùn)動(dòng)感覺(jué)意識(shí)，有助于重建受損的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路［14，36］。國(guó)外臨床研究顯示，運(yùn)動(dòng)想象法能直接作用于大腦皮質(zhì)，是一種促進(jìn)腦卒中病人上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種有效的康復(fù)訓(xùn)練方法［37］。多將運(yùn)動(dòng)想象法作為腦卒中后肩手綜合征病人的綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)中的一項(xiàng)重要訓(xùn)練［38］。2．2．3鏡像訓(xùn)練鏡像訓(xùn)練基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論［39］，最初是由Ramachandran等［39］于1992年提出的，主要目的是幫助患肢創(chuàng)建一種正常的錯(cuò)覺(jué)，最初為了治療幻肢疼痛，后來(lái)應(yīng)用于多種情況下協(xié)助管理病人病情，這些情況包括腦卒中和手腕骨折后疼痛、手部手術(shù)等［40］。鏡像訓(xùn)練指將健手置于鏡子前，患手置于鏡子后，病人通過(guò)觀察健側(cè)活動(dòng)在鏡中的成像來(lái)誘發(fā)患側(cè)運(yùn)動(dòng)，使雙側(cè)肢體同源性肌肉進(jìn)行對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)［41］。研究表明，鏡像治療能夠使復(fù)雜性區(qū)域性疼痛的病人在早期減輕疼痛和改善功能［40］。這是一種低廉且方便操作的治療方式，可以在家中和醫(yī)院中進(jìn)行，多在康復(fù)早期使用，但對(duì)于慢性復(fù)雜性區(qū)域疼痛病人，效果一般［42］。Pervane等［43］的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示對(duì)于腦卒中伴有肩手綜合征病人，在常規(guī)腦卒中康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目上增加鏡像療法可以更好地改善病人的上肢活動(dòng)度及減輕疼痛感。2．2．4分級(jí)運(yùn)動(dòng)圖像訓(xùn)練分級(jí)運(yùn)動(dòng)圖像訓(xùn)練遵循漸進(jìn)三級(jí)運(yùn)動(dòng)圖像計(jì)劃，被廣泛應(yīng)用于治療肢體疼痛。訓(xùn)練分為三步：第一步單側(cè)訓(xùn)練，即病人正確識(shí)別在不同位置的右手和左手的照片；第二步想象手部運(yùn)動(dòng)，即病人想象與圖片匹配的手部特定姿勢(shì)而患手不動(dòng)；第三步鏡像視覺(jué)反饋，即病人通過(guò)觀察鏡中健手的運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)患手運(yùn)動(dòng)［44］。分級(jí)運(yùn)動(dòng)圖像訓(xùn)練的效果在于能夠激活大腦皮層的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和提高它們的組織性，進(jìn)而減輕疼痛和改善功能［45］。一篇關(guān)于分級(jí)圖像運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于治療慢性疼痛的效果的系統(tǒng)性綜述認(rèn)為分級(jí)圖像運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于減輕疼痛是有效的［46］。

3中醫(yī)療法

3．1針刺治療

蘆鎖玲［47］的研究認(rèn)為對(duì)腦卒中后肩手綜合征病人實(shí)施針刺聯(lián)合中藥治療效果良好。李志鋼［48］的研究結(jié)果表明，腦卒中后肩手綜合征病人采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效提升臨床療效及病人生活質(zhì)量。一項(xiàng)臨床雙中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給予病人針灸及按摩治療，結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)化的針灸和按摩治療對(duì)于偏癱后的肩手綜合征病人有治療效果［49］。

3．2中藥治療

中藥治療是將中藥進(jìn)行加熱通過(guò)不同的外用給藥方式，緩解病人水腫及疼痛，主要形式包括熏、洗、敷、泡、熨、燙等，其中中藥配方多由各個(gè)醫(yī)院自己調(diào)制［50］。趙樹(shù)琴［51］研究發(fā)現(xiàn)中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)療效肯定，可顯著改善病人心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。丁友英［52］采用中藥熏蒸治療配合常規(guī)康復(fù)和針灸治療對(duì)72例腦卒中后肩手綜合征病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)兩個(gè)療程的治療，研究結(jié)果表明中藥熏蒸治療配合常規(guī)康復(fù)和針灸治療能有效改善腦卒中后肩手綜合征癥狀，提高病人生活質(zhì)量。郭友華等［53］研究發(fā)現(xiàn)冷熱中藥交替浸泡療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征能夠有效地緩解疼痛，改善病人偏癱側(cè)手指的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有利于促進(jìn)上肢功能康復(fù)。

4心理護(hù)理

陳曉君等［54］采用等組實(shí)驗(yàn)研究法進(jìn)行研究，選取1000例腦卒中后肩手綜合征住院病人，并分為對(duì)照組和干預(yù)組，各500例。對(duì)照組采用常規(guī)程序護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加認(rèn)知與情感智能干預(yù)的護(hù)理方法。干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組病人焦慮和抑郁程度明顯低于對(duì)照組，日常生活能力、生活質(zhì)量指數(shù)和康復(fù)知識(shí)測(cè)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），研究結(jié)果表明認(rèn)知與情感智能干預(yù)可以激發(fā)腦卒中后肩手綜合征病人主體內(nèi)部的智力潛能，提高自我管理能力，改善病人日常生活能力和生活質(zhì)量。

5小結(jié)

肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未明確且診斷指標(biāo)較模糊，臨床診斷與治療沒(méi)有確切且量化的方法。近年來(lái)，廣大醫(yī)務(wù)者對(duì)肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了深入研究，并嘗試了多種康復(fù)護(hù)理手段并取得了良好的效果，病人的生活質(zhì)量及肢體的疼痛和腫脹情況得到明顯改善，但是目前也存在一些問(wèn)題需要繼續(xù)深入研究和改進(jìn)：①對(duì)病人的癥狀早期識(shí)別不到位；②康復(fù)護(hù)理方法及具體實(shí)施方法不一，沒(méi)有明確的最佳實(shí)施方式，且效果觀察指標(biāo)不一致；③健康教育者及康復(fù)護(hù)理實(shí)施者的專業(yè)素質(zhì)不一，針對(duì)病人及家屬的康復(fù)質(zhì)量不一；④高質(zhì)量的肩手綜合征的研究較少，沒(méi)有系統(tǒng)的臨床指南指導(dǎo)臨床護(hù)理。

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作者：張鶴立 侯淑肖 羅永梅 李葆華 單位：北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院